Dupa entorsele de glezna, entorsele de genunchi sunt pe locul doi ca frecnta. Dar acest lucru nu se poate spune despre gravitatea lor, entorsele de genunchi fiind considerate mult mai gra decat cele de glezna datorita leziunilor complexe capsulo-ligamentare si meniscale pe care le determina, leziuni care au un prognostic functional mai rezervat chiar in conditiile unui tratament corect si la timp aplicat.
Etiopatogenie
Entorsele articulatiei genunchiului sunt leziuni traumatice ale aparatului capsuloligamentar al acestei articulatii produse printr-o miscare brusca si brutala fiind sau nu insotita de leziunea meniscu-rilor articulare. Ele sunt frecnte la adultul tanar, femeile fiind mai expuse datorita incidentei mai mari a hipotrofiei musculare, a obezitatii, a hiperlaxitatii ligamentare, a unui genum valgum fiziologic mai accentuat si datorita incaltamintei cu tocuri inalte.
Mecanismul de producere este predominant indirect prin forfecare in varus sau valgus, hiperex-tensie sau hiperfleexie sau torsiune. Cel mai frecnt mecanism este cel care combina valgusul fortat cu flexia si rotatia externa a gambei cum se intampla in fotbal, schi, rugby, aparand secundar ruptura ligamentului lateral intern cu ruptura LIA si a meniscului intern. Aceasta asociatie lezionala este cunoscuta in practica sub denumirea de triada nefasta O\'Donoghue.
Mai sunt descrise si alte asocieri, astfel, Trillat enunta "pentada nefasta\" formata din cinci leziuni distincte: ruptura unui colateral, ruptura capsulei articulare si a calotei condiliene de aceeasi parte, ruptura meniscului si a ligamentelor incrucisate. in cazul pentadei externe se poate asocia leziunea de nerv sciatic popliteu extern, o ruptura de biceps, de tensor al fasciei lata sau de popliteu. in pentada interna se poate intalni invaginarea in articulatie a ligamentului lateral intern sau desinsertia muschilor "labei de gasca\".
Anatomie patologica
Entorsele genunchiului determina o serie de leziuni ale elementelor capsuloligamentare. Acestea depind de mecanismul de producere. Am enumerat mai sus cateva din mecanismele de producere si leziunile pe care le determina. in continuare vom prezenta sumar si alte leziuni care se pot intalni in practica.
Ruptura ligamentului colateral extern este mai rara, aparand in suprasolicitarile in varus asociat semiflexiei si rotatiei interne a gambei.
Ruptura izolata a ligamentului incrucisat anterior apare in deplasarile anterioare bruste ale gambei iar cel posterior in deplasarile posterioare.
Desi ligamentele scurte cedeaza primele (inaintea celor lungi), rareori ruptura unui ligament incrucisat este izolata. Ea este frecnt asociata cu ruptura unui ligament colateral, cel mai des cel medial, sau/si o leziune de menise, mai ales a celui medial.
Alte structuri articulare care pot suferi leziuni in cadrul entorselor sunt capsula articulara si membrana sinoviala. in marea majoritate a cazurilor leziunea capsulara este simultana cu cea ligamen-tara, acestea din urma fiind frecnt structuri deviate din capsula articulara. Prin defectul capsular capetele ligamentului rupt pot patrunde intraarti-cular determinand blocajele articulare.
Sinoviala poate fi destramata, dislocata, rupta sau herniata printr-o bresa capsulara. in unele cazuri sinoviala reactioneaza prin hidartroza, dar in majoritatea cazurilor de lezare a ei sangereaza conducand la hemartroza.
Simptomatologie
Bolnavul acuza
durere si impotenta functionala variabila, uneori poate resimti o senzatie de scapare a genunchiului (giving way) in special la coboratul scarilor sau chiar la mers.
Obiectiv se poate constata, datorita contracturii algice a musculaturii posterioare a coapsei, o pozitie de semiflexie, acesta fiind starea de repaus articular (8, 18).
Principalul semn clinic este tumefactia articulara, datorata hidrartrozei. Genunchiul apare astfel marit de volum, cu recesurile suprapatelare sub tensiune, sau nu in functie de cantitatea de revarsat articular.
Clinic, hidrartroza se pune in evidenta cautand "socul rotulian\" in clinostatism sau ortostatism, daca volumul revarsatului este mic. Acesta indica prezenta revarsatului articular, fara a putea determina natura lui. Aceasta se determina printr-o
punctie articulara. Prezenta sangelui in articulatie este in 80% din cazuri consecinta rupturii ligamentului incrucisat anterior. Aceasta se sileste prin punctie evacuatorie articulara care va putea sili si pronienta unei hemartroze.
Existenta unor pete de grasime pe suprafata revarsatului sanghinolent extras indica o coexistenta a unei fracturi articulare.
Examinarea articulatiei genunchiului se va efectua intotdeauna ativ cu articulatia indemna. Se va aprecia totodata si temperatura locala care poate fi normala sau crescuta.In entorsele de gradul I lipseste de obicei tume-factia articulara sau, daca exista este moderata. Genunchiul este dureros, iar cautarea punctelor dureroase la nilul corpului sau insertiei ligamentelor poate duce la o exacerbare algica silind structurile elongate corespunzatoare punctelor dureroase. Articulatia este sila in frontal, sagital si din punct de dere rotational.In entorsele de gradul II, simptomatologia subiectiva si obiectiva devin mai zgomotoase, articulatia fiind de obicei sila. Revarsatul articular este mai frecnt, fiind datorat fie reactiei sinoviale, fie unei rupturi capsuloligamentare. Punctele dureroase sunt ferm decelabile, pot aparea chiar echimoze cutanate corespunzator structurilor capsuloligamentare lezate.
Entorsele de gradul III sunt reprezentate de laxitati posttraumatice ale genunchiului sau de insilita-
tile de genunchi. Diagnosticul leziunilor ligamentare in faza acuta este mai dificil decat in cazul leziunilor chi cu insilitate cronica datorita durerilor vii si tumefactiei articulare insotite de contractura musculara antalgica ce poate masca
insuficienta ligamentara. De aceea, unii autori indica fie examinarea genunchiului in rahianestezie sau anestezie generala, fie imobilizarea ghipsata provizorie si amanarea examenului clinic complet.
Principalul simptom clinic obiectiv al leziunilor ligamentare este revarsatul articular, precizat ca hemartroza la
punctia evacuatorie articulara. Datorita faptului ca in 80% din cazuri, hemartroza este consecinta rupturii ligamentului incrucisat anterior, acest semn poate deni mai important decat clasicul "sertar anterior\" care poate lipsi.
O serie de manevre pe care le enumeram, trebuie efectuate in toate entorsele de genunchi, permitand localizarea leziunilor atat in insilitatile acute cat si in cele cronice, uneori fiind necesara anestezia, si intotdeauna se vor examina ambii genunchi.
Insilitatile mediale
Cu bolnavul in decubit dorsal, medicul apuca cu o mana glezna, cu cealalta sprijinind genunchiul in spatiul popliteu si forteaza gamba in valgus (abduc-tie). Marirea amplitudinii in valgus fata de genunchiul sanatos indica o ruptura izolata a ligamentului colateral medial, daca deplasarea este pana la 5 mm. Peste aceasta valoare atat colateralul medial cat si ligamentul incrucisat anterior sunt rupte.
Insilitatile laterale
Se procedeaza dupa tehnica descrisa anterior, fortand insa gamba in varus (adductie) cu genunchiul flectat la 30°. Cresterea amplitudinii semnifica ruptura ligamentului colateral lateral. Amplitudinea crescuta a varusului cu genunchiul extins semnifica leziunea riilului silizator al genunchiului care este tractul iliotibial.
Insilitatiile anteroposterioare ale genunchiului
Testul clasic de determinare a acestui tip de insilitate este testul sertarului: bolnavul este plasat in clinostatism cu genunchii la 90° si picioarele sub coapsa examinatorului, care cu o mana trage anterior extremitatea proximala a gambei aplicand simultan cealalta palma deasupra condililor femurali si a epifizei tibiale proximale pentru a decela deplasarea ultimei fata de femur. Testul se efectueaza ativ asupra ambilor genunchi. Daca amplitudinea miscarii provocate este mai mare decat cea contralaterala semnul este pozitiv si evidentiaza o ruptura a ligamentului incrucisat anterior, iar daca amplitudinea alunecarii depaseste 1 cm, coexista si o ruptura a ligamentelor colaterale ale genunchiului.
Pentru decelarea insilitatii posterioare se procedeaza ca mai sus cu diferenta ca extremitatea proximala a gambei este impinsa inspre posterior. Pozitivarea acestui semn arata o ruptura a ligamentului incrucisat posterior.
Testul sertarului poate fi negativ uneori in prezenta unei rupturi izolate a incrucisatului anterior sau posterior datorita integritatii celorlalte structuri silizatoare articulare. De aceea, se va efectua testul Lachmann care se adreseaza direct ligamentului incrucisat. Cu genunchiul flectat la 20° examinatorul cuprinde cu o mana extremitatea distala a coapsei si cu cealalta extremitatea proximala a gambei cautandu-se sertarul anterior sau posterior ativ cu genunchiul indemn. Un test Lachmann pozitiv reprezinta ruptura ligamentului incrucisat corespunzator deplasarii platoului tibial.
Manevrele descrise pana acum nu sunt intotdeauna concludente; de aceea s-au imaginat o serie de teste suplimentare denumite "dinamice\". Dintre acestea mentionam "pivot shift\": bolnavul este asezat in decubit dorsal, examinatorul cuprinde cu o mana piciorul rotindu-l puternic spre intern, cealalta mana cu priza la nilul capului fibular, forteaza geunchiul in varus si se incepe flexia articulatiei genunchiului intre 20-40° flexie. in cazul testului pozitiv, respectiv adica a rupturi LIA apare un "clic\". Rersul acestui test, respectiv pornirea din flexie 60° spre extensie poarta denumirea de "Jerk test\".
Insilitatiile rotationale
Acest tip de leziune este "cautat\" cu genunchiul flectat intre 30-80°, deoarece silizatorii restanti pot masca leziunea. Se vor efectua in acesta pozitie miscari de rotatie a gambei spre extern si intern.
Daca rotatia externa a piciorului produce deplasarea platoului tibial medial inaintea ului frontal al genunchiului este vorba despre o insilitate rotationala anteromediala provocata de rupturi ale ligamentului colateral medial si ale capsulei articulare posteromediale. La o deplasare de peste 1 cm poate exista si ruptura a LIA.
Daca rotatia interna a piciorului provoaca trecerea capului fibulei anterior de ul frontal al genunchiului este vorba despre o insilitate rotationala anterolaterala, daca deplasarea depaseste 25 mm fiind vorba despre o ruptura a LIP (ligamentul incrucisat posterior) pe langa leziunea ligamentului capsular posterior si a muschiului popliteu.
Daca rotatia externa a piciorului produce o alunecare a platoului extern spre posterior vorbim despre o insilitate rotatorie posterolaterala in care este lezat ligamentul capsular posterior.In situatia in care rotatia interna provoaca alunecarea posterioara a platoului tibial medial am diagnosticat insilitate rotationala posterome-diala.
Asocierea insilitatiilor rotationale conduce la insilitati combinate deosebit de gra, ce pot ajunge pana la luxatii de genunchi.
Examinari paraclinice
Radiografia este obligatorie in leziunile traumatice ale genunchiului. Radiografia clasica de fata si profil poate pune in evidenta un fragment osos, semn al smulgerii osteoligamentare. Utila este si incidenta de "tunel\" care evidentiaza spatiul inter-condilian, situsul ligamentelor incrucisate. Importante sunt radiografiile dinamice, care pot fi executate in situatii pasi sau acti cautandu-se insilitatea in varus sau valgus respectiv sertarul anterior si posterior.
De mare precizie diagnostica este rezonanta magnetica. Ea poate arata leziuni ale patilor moi periarticulare depistand precoce si precis leziunile ligamentare. Cele mai frecnte indicatii de folosire a RMN sunt: leziunile de menise, insuficienta cronica a LIA. Prin aceasta metoda pot fi diferentiate structurile anatomice normale (ligamentul transrs al genunchiului, hiatusul tecii tendonului popliteu, ligamentele menisco-femurale). Are, de asemenea, o acuratete mare in diagnosticarea condropatiilor si osteocondritei disecante. RMN poate fi folosita si in controlul postoperator dupa ligamentoplastii.
Artroscopia conceputa initial ca un procedeu diagnostic a denit actualmente si un procedeu terapeutic de mare valoare. O vom detalia ulterior.
Ultrasonografia este folosita in diagnosticarea complexelor lezionale dupa entorse gra. Au fost diagnosticate cu o sensibilitate de 95% (dupa autorii germani) leziuni ale ligamentelor incrucisate si colaterale (rupturi sau elongatii). Artrometria, artro-grafia sau pneumoartrografia, stereofotogrametria sunt metode ce nu intra in practica curenta dar sunt utile in unele cazuri speciale.
Tratament
Indicatia de tratament a entorselor de genunchi trebuie sa tina cont de varsta bolnavului, profesiunea lui, activitatile sporti practicate, momentul de la producerea accidentului si, bineinteles nu in ultimul rand, de gravitatea leziunii (8, 11, 13, 15, 18).In ceea ce priste varsta optima pentru un tratament chirugical, aceasta este cuprinsa intre 15-40 de ani, restul cazurilor fiind predominant tratate conservator.In ceea ce priste profesiunea si activitatea sportiva, un bolnav sedentar va putea beneficia in majoritatea cazurilor de o recuperare kinetoterape-utica pentru a obtine asa-numitul "genunchi de strada\" suficient in cazul lor, dar nu si pentru o munca fizica grea sau pentru un sportiv, care va beneficia de o atitudine terapeutica mai "agresiva\".
Avand la baza clasificarea anatomo-clinica a entorselor putem codifica in felul urmator tratamentul:
. entorsele de gradul I - in care exista o zona sensibila in punctul lezional, durere la solicitare, edem localizat si durere la manevrele de fortare articulara, tratamentul va fi conservator simptomatic si consta in: repaus articular, infiltratii locale cu Xilina 1%, bandaj elastic compresiv, crioterapie (in primele 24 de ore), diatermice, ultrasunete. Ulterior se incepe o mobilizare progresiva si activitate precoce;
. entorsele de gradul II - la care simptomatologia mentionata se exacerbeaza, uneori putand aparea blocajul articular, beneficiaza de tratamentul conservator protectiv: repaus total la pat cu gambaIn pozitie procliva, infiltratii locale anestezice, entual punctie evacuatorie in cazul unui epansament articular masiv, crioterapie, imobilizare in aparat ghipsat sau orteza cu genunchiul flectat la 30-45° pentru 4-6 saptamani urmata de kinetoterapie de recuperare functionala;
. entorsele de gradul III - cu insilitate articulara evidenta cu Lachmann (+), Pivot-shift (+), hemar-troza masiva, mobilitate anormala, tratametul va fi de preferat chirugical si de efectuat cat mai precoce dupa traumatism. in acest caz apare rolul esential al artroscopiei care permite pe de o parte o apreciere corecta a leziunilor intraarticulare si pe de alta parte a rezolvarii artroscopice a leziunilor intraarticulare.
Tratamentul artroscopic a luat in ultima perioada un avant deosebit datorita avantajelor clare pe care le prezinta.
Aceasta tehnica a fost initiata de autorii japonezi Masaki Watanabe si Sakae Takeda.In hemartroza postraumatica acuta unii autori considera obligatorie artroscopia, deoarece aceasta permite o clarificare diagnostica rapida. in cateva minute se obtin informatii care pot influenta abordarea leziunii si prognoza de lunga durata.
Se pot decela leziuni ale meniscurilor, leziuni ale ligamentului incrucisat anterior (LIA), rupturi capsulare, leziuni ale cartilajului etc. In functie de acestea se adapteaza si tratamentul. Asfel, in cazul rupturilor de menise se practica meniscectomia sau sutura artroscopica. Daca este o dezinsertie cu fragment osos de LIA se practica sutura acestuia. Aceasta se poate efectua doar in cazul rupturilor proaspete (maximum chi de 2 saptamani). Entual se poate practica ligamentoplastia artroscopica a LIA cu grefa autologa.
Tratamentul chirugical al entorselor de genunchi soldate cu insilitate articulara este recomandat mai ales la persoane tinere cu activitate fizica intensa. Principiul lor are la baza refacerea silitatii genunchiului prin dirse metode de reparare sau substitutie ligamentara.
