in continuare, luam in discutie indicatiile si limitele tratamentului chirurgical, a momentului operator si a cailor de realizare a acestuia.
Tratamentul chirurgical, altadata impus de lapa-rotomia exploratorie de diagnostic, s-a dodit abuziv si urmat de rezultate foarte proaste.
Din punct de dere etiologic PA se impart practic in 2 grupe mari si anume: PA prin
litiaza biliara si PA prin consum excesiv de alcool. Celelalte cauze sunt extrem de rare, iar etichetarea ca PA idio-patice s-a dodit a fi de fapt o
insuficienta cercetare a factorilor etiologici. Daca pancreatitele gra determinate de alti factori decat litiaza biliara solicita tratament chirurgical numai in faza complicatiilor septice, PA biliare ridica problema tratamentului chirurgical etiologic.
PA biliare pot fi gra prin complicatii sistemice in cursul primei saptamani sau prin complicatii locale pornind din a 2-a saptamana. Importanta leziunilor pancreatice este determinata in primele ore de la instalarea bolii; gravitatea leziunilor pancreatice nu este deci legata de persistenta calculilor in CBP.
Se considera ca chirurgia biliara precoce agraaza prognosticul pancreatitelor acute gra si nu creste mortalitatea si morbiditatea in formele benigne.Intrucat PA de origine biliara permit un tratament chirurgical etiologic, diagnosticul corect al acestor forme este foarte important. Recunoasterea rapida a originii biliare a unei PA este de multe ori dificila pentru 3 ratiuni:
1. exista litiaze culare cu hiperamilazemie fara PA; litiaza biliara simptomatica este intovarasita intr-un caz din doua de o ridicare uneori foarte importanta a amilazemiei fara existenta unor leziuni de PA; acest tip de eroare nu are consecinte de-
cizionale nefericite pentru ca se opereaza un bolnav cu litiaza culara simptomatica;
2. la un bolnav care are o PA diagnosticul litiazei biliare nu este totdeauna usor de facut; absenta etilismului, sexul feminin, o varsta superioara la 50 ani, cresterea transaminazelor si fosfatazei alcaline sunt in favoarea unei litiaze; aceste date nu au valoare suficienta pentru a permite o atitudine decizionala fondata pe rezultatele lor; singurul mijloc fiabil pentru recunoasterea originii litiazice a unei pancreatite ramane ecografia, dar si aceasta in 20-30% din cazuri este ininterpreila din cauza ileusului intestinal si a distensiei gazoase pe care el o antreneaza; in cazul in care suspiciunea clinica este foarte mare, examenul trebuie repetat sau inlocuit cu o ecoendoscopie mai sensibila;
3. nu exista totdeauna relatii de tip cauza-efect intre o litiaza culara si o PA; asocierea unei litiaze culare cu o PA poate fi o coincidenta, in particular la alcoolici; aceasta asociere fortuita trebuie sa fie cunoscuta pentru ca este preferabil a evita operarea acestor bolnavi in plin puseu de PA.
Observatiile clinice au demonstrat ca litiaza culara cu calculi mari are putine sanse de a fi cauza unei PA. Inrs, calculii culari mai mici de 5 mm si un canal cistic dilatat (apreciere dificila inaintea interntiei) trebuie sa ne faca a ne gandi la o PA de origine litiazica.
Dupa silirea diagnosticului se ridica alte probleme si anume: cand operam si care sunt modalitatile tratamentului chirurgical. in competitie cu procedeele clasice se discuta astazi locul sfinctero-tomiei endoscopice in PA litiazica.
S-a silit ca este bine sa operam acesti bolryvi in cursul spitalizarii lor pentru PA. in aceste conditii se ridica problema momentului operator, si anume in urgenta sau nu. Unele studii (Acosta) au observat ca operand bolnavi in urgenta leziunile pancreatice constatate au fost mai putin gra, si mortalitatea mai putin importanta decat in interntiile intarziate. Este inca posibil sa gandim ca o pancreatita, odata declansata, evolueaza pe cont propriu. Urgenta nu ofera cele mai bune conditii operatorii generale si locale. Alte studii (Kelly) au observat rezultate mult mai rele la bolnavii operati in urgenta fata de cei operati intre a 5-a si a 7-a zi dupa debutul PA. Consideram contradictiile acestor studii ca se dato-resc unor selectionari diferite a bolnavilor in studii retrospecti: bolnavii cu forme benigne de PA pot fi operati in urgenta imediata, pe cand cei cu forme gra profita mai mult de o urgenta amanata. Cunoasterea istoriei naturale a PA litiazice a contribuit la alegerea celui mai bun moment pentru interntie. Se stie astazi ca litiaza CBP care a declansat o PA migreaza spontan in
duoden in primele 4-5 zile care urmeaza debutului PA. in aceste conditii tratamentul chirurgical se adreseaza in 9 cazuri din 10 unei litiaze culare, calculul din CBP fiind eliminat spontan in intestin. Pe de alta parte, interntiile intarziate nu au constatat o crestere a intinderii necrozei pancreatice in raport cu cele observate la bolnavi operati in urgenta. Mortalitatea si morbiditatea au fost mai ridicate la bolnavii operati in urgenta. Aceste diferente sunt in mod particular semnificati la bolnavii care au 3 factori de gravitate sau mai mult in scorul Ranson.
Toate aceste observatii, desprinse din numeroase studii prospecti controlate au aratat ca interntia secundara precoce este preferabila interntiei in urgenta. Modalitatile tratamentului chirurgical sunt interntiile conntionale pentru litiaza biliara. in urma unui abord subcostal drept se practica colecistectomia si opacifierea peroperatorie a arborelui biliar prin canularea canalului cistic. Co-langiografia peroperatorie comporta expuneri in momentul in care substanta radioopaca se afla in strat subtire pentru recunoasterea calculilor din CBP, adesea de mica talie (2-5 mm), surprinderea pasajului coledoco-duodenal si masurarea unghiului co-ledoco-wirsungian (a fost demonstrat ca un unghi superior la 40° si un canal comun superior ca lungime la 8 cm sunt factori favorizanti declansarii pancreatitei prin pasajul micilor calculi biliari).
Cand este posibil, un calcul unic de talie mica este extras fara coledocotomie prin canalul cistic. in general, un drenaj biliar extern este asigurat fie printr-un dren in T de tip Kehr plasat in coledocotomie fie printr-un dren transcistic. Acest drenaj va permite decompresiunea caii biliare si o radiografie de control postoperatorie.
Toate gesturile descrise sunt realizabile astazi prin laparoscopie.
Leziunile de pancreatita biliara creeaza dificultati tehnice, in raport cu grupul de bolnavi cu litiaza biliara necomplicata. Abordul laparoscopie in tratamentul chirurgical al pancreatitelor acute biliare este permis in formele benigne in care inflamatia pancreasului nu constituie un obstacol in realizarea gesturilor de chirurgie biliara. Interntia chirurgicala pe cale laparoscopica este mai usor realizabila intre a 7-a si a 10-a zi de la debut; conrsiile in aceste situatii reprezentand numai 10%.
Deoarece PA poate fi o complicatie a litiazei biliare prin migrarea transpapilara a unui calcul, a condus la practicarea sfincterotomiei endoscopice (SE) biliare in urgenta pentru ameliorarea evolutiei
si facilitarea pasajului unui calcul care a ramas in-clavat in papila. Sfincterotomia endoscopica poate facilita imigratia altor calculi in urma celui care a provocat PA. Studii recente au aratat ca aceasta migrare se produce spontan fara a agrava prognosticul. SE poate facilita drenajul CBP intr-o colangita asociata pancreatitei acute; realizata in urgenta, SE amelioreaza prognosticul colangitelor gra.
Studii prospecti controlate au aratat ca SE precoce diminua coeficientul complicatiilor biliare si durata de spitalizare fara a modifica mortalitatea. Entuziasmul pentru SE precoce este fondat pe ipoteza conform careia
obstructia persistenta printr-un calcul in ampula Vater poate fi responsabila de progresiunea pancreatitei. Astazi s-a demonstrat (Oria) ca aceasta ipoteza seducatoare este falsa. Totul se petrece ca si cum incendiul pancreatic a fost declansat printr-un calcul incendiar, dar captarea acestuia nu schimba deloc evolutia procesului (M. Huguier). Pentru aceste ratiuni ni se pare logic si prudent de a nu face o duodenoscopie decat bolnavilor cu o PA sera cu semne importante si persistente de colestaza sau acelora care au o colangita. Daca duodenoscopia si ERCP-ul arata un calcul impactat in ampula Vater, sfincterotomia endoscopica este indicata. in alte cazuri opacifierea retrograda a cailor biliare poate arata o litiaza a acestora; si in aceste cazuri o SE este indicata.
Exista studii care au condus la convingerea ca nu exista nici un argument in favoarea ERCP-ului si SE-ului precoce in PA benigne.
Tratamentul chirurgical in PA, daca nu vizeaza eliminarea litiazei biliare ca factor etiologic, nu are obiect decat in momentul constituirii necrozelor pancreatice si peripancreatice infectate. Interntiile chirurgicale care isi propun oprirea evolutiei bolii prin decapsulare pancreatica, foraj pancreatic sau drenaj peripancreatic prentiv nu au nici o ratiune si sunt incriminate in contaminarea bacteriana a zonelor de necroza pancreatica si peripancreatica, in ciuda instalarii unor drenaje aspirati. Necroza pancreatica se observa in 20% din PA, oricare ar fi etiologia lor. Necroza ia
nastere intr-unui sau mai multe focare si are tendinta de a se extinde sub forma de fuzee de necroza adipoasa extrapancrea-tica in lungul insertiei peritoneale. Scurgerile necro-zante sunt mai adesea observate in spatiul parare-nal anterior si posterior, in bursa omentala, in mezocolonul transrs si pe fata posterioara a colonului ascendent si a colonului descendent.
Procesul necrozant, ajuns la extremitatile cavitatii peritoneale, poate fuza in sus spre mediastin si in jos spre scrot prin orificiile inghinale. Vecinatatea cu intestinul explica contaminarea bacteriana a necrozei cu germeni obisnuiti in flora intestinala. Aceasta translocatie bacteriana este principala cauza a necrozei pancreatice si peripancreatice responsabile de mortalitate. Antibioticoterapia nu poate trata aceste infectii fara o interntie de drenaj. Antibio-ticoprofilaxia este inca in evaluare. Daca necroza ramane sterila, resorbtia sa este observata in aproape 50% din cazuri; ea poate antrena complicatii locale si generale gra legate de eliberarea substantelor vasoacti si toxice in prima saptamana sau organizarea sub forma de formatiuni chistice in a 3-a saptamana. in functie de importanta si localizarea necrozei, ea poate determina
hemoragii intraabdo-minale, stenoze si perforatii intestinale. Aceasta istorie naturala a necrozei pancreatice a putut fi cunoscuta datorita explorarilor tomodensitometrice repetate ale bolnavilor cu PA grava. Diagnosticul de infectie a necrozei, crucial pentru indicatia terapeutica, nu poate fi afirmat prin CT-scanner, in afara cazurilor privilegiate in care pot fi observate bule gazoase in colectiile necrozante, bule care traduc contaminarea prin bacterii anaerobe producatoare de gaz. Aceste imagini gazoase pot preta la confuzia cu o perforatie intestinala localizata. Indicatia chirurgicala este formala in 2 situatii si anume cand infectia este evocata de semne clinice (sindrom infectios si semne abdominale acute) rezistente la reanimarea conntionala, si in cazurile in care
punctia dirijata prin scanner a colectiilor necrozante diferentiaza o necroza infectata de o necroza sterila.
Interntia chirurgicala de referinta este necro-sectomia; rezectiile pancreatice reglate sunt practic abandonate din cauza riscului operator major si a sechelelor functionale. Necrosectomia consista in eliminarea focarelor de necroza pancreatica si peri-pancreatica menajand
pancreasul sanatos; adesea chirurgii supraestimeaza intinderea leziunilor de necroza pancreatica propriu-zisa. Separarea tesuturilor necrozante de tesuturile vii este cu atat mai facila cu cat procesul necrotic este mai evoluat. Cea mai buna cale pentru realizarea interntiei chirurgicale corecte este abordul anterior bisubcostal care ofera o expunere excelenta a leziunilor. Abordul retro-peritoneal prin patul coastei a XII-a este mai adaptat colectiilor de pe fata posterioara a pancreasului, dar expune la o apreciere incompleta a leziunilor necrotice.
Modalitatile de drenaj variaza de la drenajul banal cu tub pana la laparostomie in derea unor reinterntii programate.
Abcesele pancreatice corespund colectiilor purulente bine individualizate, cu continut omogen, usor
accesibile unui drenaj percutan. Drenajul percutan permite plasarea unui dren tubular care sa asigure evacuarea puroiului. Spalaturile zilnice cu o solutie antiseptica pot contribui la stergerea cavitatii abcesului. Din nefericire, in 2/3 din cazuri abcesul contine fragmente de necroza solida care nu pot fi drenate prin drenajul percutan si necesita un drenaj chirurgical. Ca si necroza infectata difuza,
abcesele pancreasului impun o antibioticoterapie curativa adaptata germenilor obisnuit intalniti.
Exereza necrozei sterile este incapabila de a lupta contra complicatiilor sistemice intr-o PA grava. Astfel de interntii expun la riscul foarte frecnt al unei suprainfectii. Cele mai multe necroze sterile se rezolva spontan prin absorbtie.
Complicatiile locale ale necrozei sterile pot justifica o interntie pentru oprirea unei hemoragii determinate de un fuzeu necrozant pentru drenarea unui fals
chist acut, pentru rezolvarea unei stenoze intestinale sau pentru tratamentul unei perforatii intestinale. Daca o derivatie digestiva este necesara, este util de a adauga o jejunostomie de
alimentatie pentru a lupta impotriva denutritiei obisnuite in formele gra. in acelasi fel, o gastrostomie de descarcare poate fi utila pentru a evita o aspiratie naso-gastrica pe termen lung.
Asadar mijloacele imagistice moderne au eliminat laparotomia de recunoastere a unei PA si au limitat locul tratamentului chirurgical la necroza pancreatica si la complicatiile sale intraperitoneale, ceea ce inseamna necroza infectata, complicatii hemoragice si perforati.
Scopurile tratamentului chirurgical pot fi atinse printr-o laparotomie precoce, printr-o laparotomie secundara, sau pe cai concurente. Laparotomia precoce, in afara unor perforatii gastrointestinale precoce, s-a dodit inutila si periculoasa pentru ca in aceasta faza separarea pancreasului sanatos de zonele necrozante este dificila si in acelasi timp, practicata in acest moment, interntia chirurgicala precipita infectia tesutului necrozat. Laparotomia secundara este motivata de infectia tesutului necrozat, instalata de obicei in intervalul cuprins dupa primele-7 zile si inainte de a 21-a zi de la debut. Evacuarea puroiului si a zonelor necrozate este completata de drenaj aspirativ, de irigatie, lavaj sau de laparostomie urmata de spalaturi peritoneale repetate, in ciuda acestor rafinamente tehnice trebuie sa retinem, cum am mai afirmat, ca laparotomiile favorizeaza contaminarea bacteriana a cavitatii peritoneale si, in cazul laparostomiilor, instalarea unui deficit parietal cu repercusiuni respiratorii si toate consecintele unui defect parietal gigant.
Caile concurente sunt:
- drenajul transcutanat ghidat prin scanner, mentinut cand examenul bacteriologic este pozitiv timp de 16 zile, metoda ale carei avantaje si dezavantaje au fost prezentate anterior;
- abordul retroperitoneal al necrozei pancrea-tice, care are in dere localizarea mai frecnta a colectiilor purulente la stanga spatiului peripan-creatic, metoda care ofera ca avantaje ablatia completa a necrozei infectate fara riscul contaminarii peritoneale, dar care expune la complicatii, mai ales la fistule colonice si la entratii laterale reziduale, oricum mai usor de reparat fara nevoia de instalare a unui material protetic; permite un abord iterativ la bolnavii deja operati pe cale transperito-neala cu respectarea intestinului subtire si a peretelui abdominal;
- abordul retroperitoneal sub videoscopie este o realizare importanta a ultimilor ani; experienta franceza confera abordului retroperitoneal sub videoscopie un mare grad de securitate si posibilitatea de a evita complicatiile care ii sunt proprii; indicatia preferentiala a acestei metode o reprezinta colectiile heterogene de necroza pancreatica cu contaminare bacteriana.In concluzie, cheia succesului tratamentului chirurgical al necrozei pancreatice consta in detectia precoce a infectiei zonelor necrozate prin aspiratie ghidata cu ac fin, inaintea instalarii insuficientei multi-viscerale si ablatia intregului material necrotic prin operatii repetate daca este necesar.
Pseudochisturile pancreatice indeamna la abstinenta chirurgicala daca sunt mai mici de 6 cm si
asimptomatice. Ele au sansa unei regresii spontane. Daca sunt mai mari de 6 cm, simptomatice sau complicate, ele necesita o punctie ghidata. Daca nu sunt hemoragice se lasa un drenaj per-cutan sau endoscopic; in caz de esec se intervine chirurgical si se practica o chistoderivatie: chisto-gastrostomie, chistoduodenostomie, care pot fi practicate si prin abord endoscopic, sau chistojejuno-stomie pe ansa in Y. in practica de multe ori se recurge de la inceput la tratamentul chirurgical, mai ales in chisturile mari sau multiple. Hemoragia intrachistica face obligatorie hemostaza directa. Cei care recurg la derivatia chistodigestiva incearca sa evite riscul fistulelor pancreatice si rata mare a recidilor dupa drenajul extern. Abcesele pancreatice se rezolva chirurgical; ele reprezinta o indicatie operatorie absoluta din momentul silirii diagnosticului. Operatia efectuata sub antibioticoterapie cu spectru larg isi propune evacuarea colectiilor purulente, debridarea spatiilor restante dupa evacuare, lavajul spatiilor restante si instituirea unui drenaj extern. Drenajul instalat poate aa in dere lavajul postoperator al cavitatii peritoneale sau pentru realizarea lui se recurge la- laparostomie si retro-peritoneostomie, introducand bolnavii intr-un program de reinterntii multiple.
