mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  
termeni medicali


Pancreatita acuta
Index » Patologia chirurgicala a pancreasului » Pancreatita acuta
» Diagnostic - diagnosticul clinic

Diagnostic - diagnosticul clinic







Diagnosticul de PA se sileste prin interpretarea informatiilor clinice si de laborator. Prezentarea tipica include durere abdominala superioara, greata, varsaturi si febra joasa. Durerea, spontana si la palpare, este in general limitata la inceput la abdomenul superior; in unele cazuri severe durerea face parte dintr-un sindrom de iritatie peritoneala difuza. Alteori bolnavul nu are durere, dar prezinta distensie abdominala, ileus, febra si tahicardie.
Durerea din PA are un debut brusc, atinge o intensitate maxima cateva ore mai tarziu si persista cel putin 1-2 zile. La bolnavii la care PA are origine biliara, durerea poate fi similara cu colica biliara. Persistenta durerii dupa tratamentul colicii biliare sugereaza existenta unei PA. Severitatea durerii face ca bolnavii sa fie agitati si sa isi schimbe mereu pozitia cu scopul de a-si diminua durerea. Localizata de obicei in epigastru, durerea iradiaza spre hipocondrul stang si drept si frecvent in regiunea dorso-lombara. Durerea abdominala este simptomul major dar niciodata singur. Greturile si varsaturile insotesc frecvent durerea abdominala, la fel constipatia sau diareea. Febra, prezenta in cele mai multe cazuri in primele zile de boala, este insotita de obicei de tahicardie.


La examenul clinic se constata sensibilitate sau chiar aparare musculara epigastrica; alteori distensia abdominala poate fi prezenta ca rezultat al ileusului paralitic. Mai rar se poate palpa o formatiune infla-matorie in epigastru, ca o impastare difuz conturata. Icterul este rareori prezent, iar socul nu face parte din manifestarile incipiente ale PA: el apare odata cu tulburarile lemice. Rareori apar alte semne, cum ar fi: echimoza din jurul ombilicului (semnul Cullen), echimoza sub ligamentul inghinal (semnul Fox) sau pe flancuri (semnul Gray-Turner). Toate aceste semne si simptome nu sunt suficient de specifice pentru a realiza diagnosticul diferential dintre PA si alte boli.
Semnele de insuficienta organica (cardio-circu-latorie, respiratorie, renala, meolica si hematologica) reprezinta deja manifestari ale unei PA severe. Incidenta insuficientelor organice este in stransa legatura cu tipul leziunilor anatomo-patologice si intinderea acestora. Complicatiile sistemice apar numai la 5-l0% din pacienti in PA usoara, la 40-60% din pacientii cu pancreatita necrozanta sterila si la 100% din pacientii cu necroza pancreatica infectata. Aceste complicatii sistemice apar de obicei in timpul elutiei PA si nu la debutul ei.In mare, dupa prezentarea clinica la debut recunoastem mai multe forme clinice, si anume: forma pseudodispeptica, forma pseudoocluziva si forma pseudoperitonitica.


Diagnostic biologic

Diagnosticul de PA este luat in seama atunci cand o durere abdominala este asociata cu o amila-zemie de 3 ori mai mare decat valoarea normala. Atunci cand alegem testul enzimatic de diagnostic, trebuie sa avem in vedere sensibilitatea diagnostica, specificitatea diagnosticului si gradul de disponibilitate a testului respectiv care include complexitatea, durata si costul.
Diagnosticul biologic pune in evidenta hiper-amilazemie si hiperamilazurie, ca si hiperlipazemie si modificarea raportului intre clearance-u\\ amilazei si cel al creatininei. in PA se intalnesc si alte anomalii biologice cu valoare diagnostica indirecta, dar care au mai ales o valoare prognostica (cresterea hematocritului, hiperglicemie, hipocalcemie si altele); pentru aceasta ratiune, aceste anomalii biologice sunt ecate in legatura cu evaluarea prognosticului si a complicatiilor elutive ale PA.
Hiperamilazemia creste intre 2-l2 ore dupa debut. Hiperamilazemia nu este insa specifica PA si poate fi observata si in alte sindroame dureroase acute ale abdomenului. Aceasta se explica prin meolismul amilazei si existenta a doua surse de amilaza: digestiva si extradigestiva. Amilaza digestiva este produsa de glandele salivare, de pancreas si de bacteriile intestinale; aceasta amilaza nu este absorbita de intestinul normal. Se pare ca modificari ale permeabilitatii peretelui intestinal in ocluzii, in infarct mezenteric, pot permite un pasaj anormal al amilazei din lumenul intestinal in circulatia limfatica si sangvina. La fel, in perforatiile ulcerului gastric sau duodenal, hiperamilazemia se explica prin resorbtia de catre limfaticele subperitoneale a amila-zelor care au trecut in cavitatea peritoneala. Amila-zele extradigestive sunt produse de unele paren-chime sau tesuturi cum sunt creierul, masele musculare, trompele uterine si de asemenea ficatul. Aceste amilaze, trecand in sange, explica amila-zemia fiziologica. Ele filtreaza prin glomeruli si nu sunt reabsorbite la nivelul tubului renal, explicand amilazuria fiziologica. Productia hepatica de amilaze explica hiperamilazemia uneori considerabila observata in cursul colecistitelor fara atingere pancreatica. Studii recente au aratat ca asocierea durerii abdominale cu hiperamilazemie nu corespunde unei PA decat intr-unui din 4 cazuri. Exista macro-amilazemii primitive sau secundare incomplet filtrate de glomeruli, ceea ce explica hiperamilazemia persistenta fara hiperamilazurie; la aceasta situatie trebuie sa ne gandim cand asistam la un sindrom dureros abdominal rapid regresiv la care amilaze-mia ramane mult timp ridicata.


Pe de alta parte, hiperamilazemia poate fi disociata de hiperamilazurie. Explicatia oferita pentru acest fenomen eca o hiperamilazemie in primele ore ale unei PA, moment in care nu a crescut si filtrarea glomerulara, ceea ce face ca amilazuria sa ramana normala. Odata instalata cresterea filtrarii glomerulare, glomerulul este capabil sa filtreze tot surplusul amilazelor sangvine, explicand de ce amilazemia poate reveni la normal in timp ce amila-zuria creste.
Pentru a exclude sursele extrapancreatice ale hiperamilazemiei totale este indicata aprecierea prin metoda cromatografica a izoamilazelor.
Sensibilitatea testarii enzimelor pancreatice in diagnosticul PA este deci dificil de evaluat. Sunt studii care afirma ca in PA cresterea lipazemiei este mai frecventa si mai durabila decat a amilazemiei; dar cresterea lipazemiei nu este mai specifica decat cea a amilazemiei, putandu-se observa in alte boli, mai ales ale tractului biliar. Metodele colorimetice de dozare a lipazei necesita o incubatie in jur de 5 ore, neputand permite un diagnostic in urgenta. Sunt si alte metode mai rapide, dar mai putin specifice pentru lipaza pancreatica.
S-a sugerat ca prin cresterea raportului dintre clearance-u\\ amilazei si al creatininei s-ar pune in evidenta un semn mai sensibil si mai specific pentru PA. La subiectul normal acest raport are o valoare medie intre 1,5 si 3,1; in PA raportul este semnificativ crescut, atingand valori de 6-8,9; aceste rezultate au valoare predibtiv pozitiva de 97% si predictiv negativa de 93%. Trebuie sa subliniem ca nu exista o relatie intre gravitatea PA si valorile acestui raport de clearance-uri.
Deoarece amilaza este eliminata mai rapid decat lipaza sau tripsina si acestea mai rapid decat elas-taza, confirmarea diagnosticului de PA la debut ar trebui sa recurga la determinarea elastazei pancreatice. in cazurile de PA alcoolica in care pancreasul este inflamat si inlocuit in mare parte de tesut fibrotic, putem inregistra concentratii serice enzimatice sub limita diagnosticului pozitiv.
Evaluarea datelor de laborator poate sprijini diagnosticul etiologic. Astfel, concentratiile serice ale enzimelor pancreatice tind sa fie mai mici in pancreatitele alcoolice decat in cele biliare; pe de alta parte, pacientii cu pancreatita alcoolica au un raport lipaza / amilaza > fata de cei cu pancreatita biliara. Aspartat-aminotransferaza este tranzitoriu crescuta (> 60 Ul/I) la peste 80% din cazurile de pancreatita litiazica si numai rareori la pacientii cu pancreatita alcoolica. De asemenea, bilirubinemia mai mare de 3 mg/dl la intrare sugereaza prezenta calculilor biliari ductali.

Diagnostic imagistic
Diagnosticul de PA se bazeaza pe simptomele clinice si este principal confirmat prin cresterea concentratiilor serice de enzime pancreatice. Confirma-
rea modificarilor morfologice de la nivelul pancreasului se realizeaza cu ajutorul ecografiei si computer tomografiei. Explorarile imagistice ofera informatii valoroase privind etiologia si complicatiile locale ale PA.
Radiografia abdominala simpla in ortostatism poate sa evidentieze o ansa destinsa in vecinatatea lojei pancreatice ("ansa santinela\"), absenta aero-coliei mai jos de unghiul splenic ("semnul colonului amputat\") sau ileus paralitic difuz. Sigur ca, pe o radiografie care prinde spatiile subfrenice, putem avea imaginea in semiluna a pneumoperitoneului in cazul aparitiei complicatiilor perforative.
Radiografia toracica, pretinsa constant de anes-tezisti-reanimatori, poate evidentia infiltrate alveolare difuze, atelectazie pulmonara bazala si, relativ frecvent, un hidrotorax stang.
Ecografia se realizeaza cu usurinta, costul este mic, poate fi efectuata la patul bolnavului si nu implica riscuri pentru bolnav. Valoarea ei este limitata la bolnavii la care regiunea pancreatica nu poate fi evidentiata din cauza umbrelor date de prezenta gazelor in intestin. PA forma usoara (benigna sau edematoasa) este caracterizata de marirea glandei si reducerea ecogenitatii parenchimatoase, in timp ce in PA severa, atat parenchimul cat si grasimea peripancreatica devin heterogene, cu prezenta unor mari colectii lichidiene. Sensibilitatea ecografiei variaza intre 60-95%, iar specificitatea este de 90%.


Computer-tomografia zonei pancreatice ofera aspecte anatomice calitativ superioare ecografiei, facand posibila silirea diagnosticului de PA si diagnosticul complicatiilor acesteia. Administrarea substantei de contrast poate realiza mai bine diferentierea intre PA edematoasa (forma usoara) si PA necrozanta (forma severa). CT este insa mai scumpa decat ecografia si expune bolnavii la iradiere, ceea ce limiteaza posibilitatile reexaminarii lor. CT poate realiza o delimitare exacta a glandei si a complicatiilor locale si este folosita ca scor in silirea prognosticului.
Colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) poate sa ofere date pentru diagnosticul etiologic prin litiaza biliara al unor PA. Practicata la 48-72 ore de la debut, in cazul confirmarii originii litiazice a PA, poate fi completata de papilosfinc-terotomie endoscopica. Sfincterotomia endoscopica practicata in cazul confirmarii litiazei biliare poate ameliora elutia si facilita trecerea in duoden a unui calcul inclavat in papila, dupa cum poate facilita migratia altor calculi dupa cel care a procat boala. Mai important este efectul sfincterotomiei endoscopice pentru drenajul CBP in cazul colan-gitelor asociate cu PA biliara.In afara explorarilor imagistice, se mai practica pentru a demonstra prezenta pancreatitei si a prezice severitatea bolii, paracenteza diagnostica. in aceasta explorare nu concentratia amilazei in fluidul peritoneal are o mare valoare, ci mai ales particularitatile fizice ale fluidului. O PA severa este evidentiata de prezenta fluidului peritoneal intunecat, pe cand in formele usoare fluidul este slab colorat galben-pai. Posibilitatea de a aspira mai mult de 10 ml fluid peritoneal liber, indiferent de culoare, poate fi un indicator de atac sever. Metoda nu este larg raspandita, deoarece criteriile biologice de prognostic sunt la fel de precise si mai putin in-vazive; ele necesita insa 48 de ore pentru a aduna informatii.
O alta posibilitate ar fi examinarea vizuala, biochimica si microbiologica a lichidului obtinut prin lavaj peritoneal.
Laparoscopia este recomandata de unii in urgenta pentru confirmarea diagnosticului si vizualizarea leziunilor in vederea evaluarii gravitatii bolii. Consideram ca explorarea in urgenta este periculoasa si incompleta: incompleta pentru imposibilitatea explorarii fetei posterioare a pancreasului si periculoasa pentru ca pneumoperitoneul si cresterea presiunii abdominale dupa instalarea lui ar accentua tulburarile ischemice si ar fariza infectia prin translocatie bacteriana. in plus, in formele grave in care s-au instalat complicatii pulmonare si cardiovasculare, pneumoperitoneul si decomprimarea cavitatii abdominale la sfarsitul explorarii agraveaza tulburarile respiratorii si cardiace prin micsorarea amplitudinii miscarilor diafragmei cand presiunea abdominala e crescuta si prin mobilizare de trombi dupa decomprimare. Explorarea in sine prin introducerea trocarelor si a camerei optice reprezinta modalitati de infestare bacteriana a cavitatii peritoneale din exterior. in ciuda acestor neajunsuri, laparoscopia in urgenta a fost practicata in unele centre fara a se inregistra inconveniente (C. Dragomirescu, lordache).


Diagnosticul diferential

Intra in discutie in faza de admisie a bolnavului, inaintea explorarilor biologice si imagistice. in aceasta faza pancreatita acuta trebuie diferentiata de alte forme de abdomen acut chirurgical si anume de ulcerul perforat, ocluziile intestinale mecanice, infarctul enteromezenteric, anevrismul aortic rupt. Diagnosticul diferential poate sa ia in consideratie si infarctul miocardic, embolia pulmonara si delirium tremens. Determinarile biologice si explorarile imagistice sunt de obicei suficiente pentru un diagnostic corect, facand inutila laparatomia exploratorie atat de des folosita in trecut si considerata astazi periculoasa pentru elutia ulterioara a pancreatitei.




Tipareste Trimite prin email




Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia chirurgicala a pancreasului:


 
Fa-te cunoscut! invitatie-1
Invitatie Online - promoveaza produse medicale invitatie-2

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

invitatie-3
vizitatorii nostri pot fi clientii tai