Desi gonadele masculine sunt organe superficiale, accesibile examenului clinic (si de ce nu auto-palparii), TTG se prezinta in continuare in 30% din cazuri in stadiu diseminat la momentul primului diagnostic. Cauzele principale pentru intarzierea diagnosticului sunt:
- simptomatologia locala relativ nespecifica;
- lipsa de examinare a scrotului la examenul clinic de rutina (falsa pudoare);
- ignoranta si sentimentul de culpabilitate al pacientului care leaga leziunea scrotala de o falsa boala venerica.
Evolutie clinica
Istoria naturala este inaugurata de o leziune in-tratesticulara mica (descoperire providentiala -Chessu). Majoritatea TTG vor sfarsi prin substituirea totala a tesutului nobil al glandei, nodului tumoral indand local rete testis, epididimul si funiculul spermatic. Tunica albuginee formeaza mult timp o bariera naturala, fiind tardiv penetrata pana la invelisurile scrotale.
Extensia TTG se face pe urmatoarele cai:
1. inzie locala din aproape in aproape;
2. limfatica:
- ruta diseminarii limfatice are un pattern pre-dictibil, particular pentru testicul:
- prima statie ganglionara (ganglionii regionali) este situata la distanta de
tumora primara si este sta: ganglionii retroperitoneali periaortici si pericavi;
- adenopatiile supradiafragmatice (media-stinala, supraclaviculara, axilara) reprezinta statii extraregionale;
- ruta extensiei limfatice regionale este modificata de:
- extensia tumorii la invelisurile scrotale (adenopatie inghinala), la funiculul sper-matic (adenopatie iliaca interna) sau continutul unei hernii inghinale congenitale asociate (adenopatie mezenterica);
- gesturi chirurgicale inadecte adresate testiculului tumoral - veriile injurii oncologice (adenopatie inghinala):
punctia bioptica percutanata, orhidec-tomia scrotala, operatii nefinalizate ablativ (cura hidrocelului satelit,
biopsie operatorie);
- exista conexiuni limfatice stanga-dreapta atat la nivelul ganglionilor retroperitoneali periaortocavi, cat si la nivelul peretelui abdominal inferior, ceea ce explica existenta adenopatiei metastatice controlaterale atat retroperitoneal (mai ales pentru testiculul drept) cat si inghinal sau iliac.
3. sangvina:
- prin intermediul canalului toracic sau prin inzia directa a elementelor venoase in mediastinul testiculului (calea venei sper-matice);
- metastazele viscerale se produc preponderent in plaman (cel mai frecvent), ficat, oase, creier etc.
Seminomul, teratomul si carcinomul embrionar metastazeaza preponderent pe cale limfatica, iar choriocarcinomul metastazeaza preponderent he-matogen. O treime din pacientii cu TTG se prezinta la momentul diagnostic initial in stadii diseminate de boala, cu metastaze limfoganglionare retroperi-toneale sau viscerale.
Netratata, neoplazia (in special TTGNS) se soldeaza cu decesul pacientului in primii doi ani de evolutie, de regula prin metastaze pulmonare. Datorita agresivitatii sale deosebite, choriocarcinomul inregistreaza un curs rapid fatal prin hemoptizie masi, desi adesea leziunea primara testiculara ramane "oculta\" chiar la examenul piesei operatorii! (leziune mica sau chiar burned out tumor).
Semne clinice
Majoritatea tumorilor testiculare se manifesta cu semne si simptome locale.
Masa scrotala
Semn clinic cardinal; este reprezentata de modificarea volumului, consistentei si sensibilitatii testiculului. Testiculul este marit, dur, nedureros -clasicul "testicul greu\". Aceste modificari pot interesa intreaga glanda pastrandu-i forma (seminom) sau deformand-o (teratom); mai frecvent, ele pot interesa insa o parte a testiculului.
Nodului tumoral mic, nedureros intr-o glanda in rest perfect normala reprezinta etapa initiala clinic. Descoperita in acest stadiu, tumora are mari sanse de curabilitate (cu exceptia choriocarcinomului), justificand asertiunea clasica a lui Chessu de "descoperire providentiala\".
Progresia tumorii menajeaza initial epididimul, funiculul spermatic si invelisurile scrotale, care sunt normale la examenul clinic.
Evolutia inziei locale include progresiv anexele testiculului si peretele scrotal in masa tumorala. Orice masa tumorala scrotala care este coafata de capul epididimului reprezinta o tumora testiculara (Chessu). Voluminoasa masa tumorala scrotala necrozata, ulcerata, sangeranda, fetida - fongusul
malign - reprezinta stadiul evolutiv local ultim.
Demn de remarcat sub raport clinic este faptul ca, descoperita in stadiu local franc tumoral, boala este in mod real in stadiu diseminat cu foarte rare exceptii.
Nu putem incheia aceasta trecere in revista a semnelor clinice locale fara a atrage atentia asupra a doua forme clinice responsabile de regreile erori de diagnostic si, consecutiv, de intarzierea absolut condamnabila a gestului terapeutic specific.
Hidrocelul satelit tumorii survine in 10% din cazuri, impiedicand examenul direct al glandei. Cunoscand aceasta posibilitate, explorarea ecografica a oricarui hidrocel inaintea deciziei terapeutice devine mandatara. Identificarea unui nodul solid in glanda obliga la\' explorarea chirurgicala a testiculului prin abord inghinal, scutindu-ne de injuria oncologica a abordului scrotal sau - si mai grav - a lasarii pe loc a unui cancer testicular dupa cura chirurgicala a hidrocelului. Intentia temporizarii indicatiei operatorii a unui hidrocel obliga cu atat mai mult la explorarea ecografica a scrotului !
Masca clinica pseudoinflamatorie (tumor, rubor, dolor, calor) a tumorilor testiculare preteaza la confuzia cu orhiepididimita acuta. Aceasta eroare de diagnostic este cea mai frecventa (30% din cazuri) si, pana la un punct, scuzabila cu conditia limitarii terapiei medicale la trei saptamani in caz de esec. Din pacate, practica curenta furnizeaza in continuare exemple de astfel de intarzieri diagnostice de saptamani, luni, chiar ani de zile.
Orice orhiepididimita acuta obliga la ecografie scrotala si, in caz de esec terapeutic in interlul de timp amintit, la consult urologic and in gand posibilitatea etiologiei neoplazice a suferintei. Aceasta eroare de diagnostic este si mai gra cand survine la copilul de rsta prescolara sau scolara, rste la care contextul in general sexual al etiologiei uretritice lipseste!In cazul bursei scrotale goale prin maldescen-sus, cunoscand riscul semnificativ mai mare al acestei malformatii congenitale de a dezvolta TTG, suspiciunea de cancer testicular fi evocata de prezenta tumefactiei in zona inghinala a peretelui abdominal de aceeasi parte (ectopie testiculara inghinala) sau de existenta unei
tumori abdomino-pelvine (criptorhidie). Aceasta ultima situatie este insotita de riate semne si simptome tradand compresiuni viscerale (ca urinara, uretere,
intestin subtire si gros). Desi rar citata, coborarea spontana tardi (sub influenta gonadotrofinelor secretate tumoral si a
greutatii sporite) a unui testiculul ectopie inghinal trebuie sa ridice suspiciunea de cancer testicular.
Semne de diseminare
Anamneza si examenul clinic general efectuate complementar examenului local pot surprinde existenta unor semne si simptome tradand prezenta depozitelor tumorale la distanta (boala adenopatica, metastaze viscerale sau osoase). Acestea sunt sugerate de:
- adenopatii inghinale, retroperitoneale, axilare, supraclaviculare;
- sindroame dureroase abdominale mimand sau ajungand pana la
abdomen acut (boala adenopatica retroperitoneala ansata, compresi);
- colica renala (ureterohidronefroza prin compresie adenopatica);
- sindroame neurologice (compresiunea adenopatica a plexului lombar/metastaze osoase vertebrale cu sindrom Brown Sequard);
- hepatomegalie metastatica;
- sindroame toraco-pulmonare (hemoptizie, tuse, dispnee,
durere toracica prin metastaze pulmonare, compresiune adenopatica mediastinala);
- fracturi (metastaze osoase);
- edem de membru pelvin uni sau bilateral (blocaj limfatic si/sau compresia/tromboza venei cave inferioare prin mase adenopatice retroperitoneale);
- sindrom consumptiv.
Semne de activitate endocrina
- ginecomastia uni- sau bilaterala (choriocarci-nom, carcinom embrionar, tumori cu celule Sertoli, tumori cu celule Leydig dupa rsta de 30 de ani);
- hipotrofia testiculului congener (tumori cu celule Leydig dupa rsta de 30 de ani);
- coborarea spontana, tardi a unui testicul ectopie inghinal (tumori germinale secretante de coriogonadotrofine umane);
- sindrom ginoid (tumori cu celule Sertoli, tumori cu celule Leydig dupa rsta de 30 de ani);
- virilizare precoce (tumori cu celule Leydig la rsta prepubertala).In rezumatul acestui submodul clinic, subliniem rolul diagnostic al:
- decelarii anamnestice a principalilor factori de risc (testicul maldescensus sau coborat chirurgical, cancer testicular controlateral in antecedente);
- examenului clinic al bursei scrotale (palparea bimanuala, cu blandete a glandei, cu pensarea ginalei si identificarea palpatorie a epididimului si funiculului spermatic si eluarea mobilitatii invelisurilor scrotale fata de masa tumorala; decelarea bursei goale in contextul existentei unei tumori pelvi-abdominale);
- examenului clinic al grupelor adenopatice periferice (inghinale, axilare, supraclaviculare);
- examenului clinic al abdomenului pentru decelarea palpatorie a tumorii (testicul maldescensus) sau a maselor adenopatice retroperitoneale;
- examenului clinic toraco-pulmonar (ginecomas-tie, sputa hemoptoica, semne de rersat pleural).
