Actul chirurgical are o indicatie certa in tratamentul tumorilor regiunii vateriene, constituind in acelasi timp o etapa necesara pentru confirmarea diagnosticului, de multe ori aflat in stadiul de prezumtie.
Daca in cazul tumorilor vatero-duodenale luminoase palparea intraoperatorie a regiunii duode-no-pancreatice cu sau fara decolare retroduodenala este sugestiva, pentru tumorile mici si indeosebi pentru formele intravateriene trebuie folosite diferite metode de explorare intraoperatorie. Ecografia intraoperatorie poate oferi informatii deosebit de utile, chiar in varianta ei miniinvaziva. Colangiografia operatorie indica sediul obstacolului in portiunea distala a coledocului retropancreatic cu o dilatatie mai putin accentuata a cailor biliare supraiacente in atie cu neoplasmele pancreatice, fapt datorat probabil caracterului incomplet al stenozei in cele mai multe cazuri de ampulom vaterian.
Coledocotomia permite explorarea vizuala prin coledocoscopie si explorare instrumentala a coledocului inferior, palparea transduodenala a segmentului ampular pe explorator. Uneori, nici dupa efectuarea acestor manevre nu este posibila evidentierea tumorii ampulare, fiind necesara duodeno-tomia exploratorie. Expunerea directa a regiunii vateriene obtinuta prin aceasta manevra permite recunoasterea leziunilor de cele mai dese ori, fiind exceptate doar cazurile cu leziuni incipiente, strictIntraampulare, care necesita in plus pentru precizare ampulotomia.In majoritatea cazurilor aspectul macroscopic al tumorii permite o prezumtie asupra caracterului de malignitate sau benignitate. Biopsia extemporanee confirma caracterul
malign al leziunilor, dar in cazuri cu leziuni dubioase, la limita ofera doar rezultate contradictorii si dificil de interpretat, in asemenea cazuri alegerea tipului de operatie depinde mai mult de aspectul macroscopic al leziunii varsta si starea generala a bolnavului. Tumorile regiunii vateriene beneficiaza de operatii de exereza larga (duodeno-pancreatectomia cefalica), operatie de exereza limitata (ampulectomia) si operatii paliative de tip derivativ.
Duodeno-pancreatectomia cefalica, constand din exereza blocului duodeno-pancreatic cu intreruperea si apoi refacerea circuitelor digestiv, biliar si pancreatic (. 3), este singura interventie care prezinta un maximul de radicaiitate oncologica daca leziunile sunt strict localizate sau au un caracter invaziv, limitat. in general se admite ca rezultatele acestei operatii efectuate pentru ampulom sunt mult superioare celei efectuate pentru neoplasm de cap de pancreas. Mai mult, progresele remarcabile ale tratamentului perioperator (antibiotice, antise-cretorii, suport nutritional) si ale metodelor anestezice au largit indicatiile operatiei radicale, obtinan-du-se astfel o experienta care a dus la scaderea ratei de mortalitate postoperatorie dupa acest tip de interventie de la 20-40% in anii 1960-l970 la 2-3% in ultima decada (7, 8, 12, 15). Morbiditatea postoperatorie, marcata indeosebi de posibila aparitie a fistulei pancreatice, ramane inca ridicata (25-35%).
Ampulectomia, operatie de exereza limitata, cu risc operator mai mic, se face prin duodenotomie si consta in ridicarea ampulei vater purtatoare de leziune, sectiunea facandu-se in tesut sanatos; extremitatea distala a duetelor biliare si pancreatic ramase dupa exereza ampulei sunt suturate la mucoasa duodenala.
Acest tip de interventie, mai putin agresiva decat duodeno-pancreatectomia, este justificat ca operatie cu- rezultate posibil durabile, dat fiind caracterul elutiv local indelungat al acestor
tumori si potentialul metastazant redus; acest fapt explica publicarea de observatii izolate cu supravietuire foarte indelungata.
Derivatia bilio-digestiva ramane indicata la bolnavii cu risc operator mare sau/si in caz de extensie loco-regionala importanta a leziunii. Se pot realiza diferite tipuri de ocolire a obstacolului ampular folosind din partea biliara, calea biliara principala sau cula biliara, din partea digestiva, duodenul,
stomacul sau mai bine o ansa jejunala exclusa din circuitul
alimentar (1, 6, 7, 8). in functie de extinderea locala a leziunii si caracterul ei posibil obstruc-tiv pentru
duoden se va asocia si o derivatie gastro-jejunala. Rezultatele simplei derivatii (fara exereza tumorii) sunt uneori surprinzator de durabile.
La bolnavii cu contraindicatie de tratament chirurgical (tare majore asociate, varsta inaintata, tumori considerate neextirpabile) este posibila utilizarea unor metode nechirurgicale de drenaj biliar, drenaj extern transhepatic sau drenaj transtumoral endoscopic (12, 15). Aceasta din urma metoda se realizeaza cu oarecare dificultate in conditiile ampulomului dat fiind localizarea acestuia. Aceeasi procedura este indicata si in cazurile in care operatia radica ar fi posibila, dar intensitatea icterului sau prezenta angiocolitei impun in prealabil o degrevare a sindromului de retentie biliara pentru micsorarea riscului operator. Folosirea metodelor de iradiere externa in asociere cu administrarea de citostatice (5-Fluorouarcil) in scopul ameliorarii si prelungirii vietii la bolnavii cu tumori nerezecabile nu are efect farabil probat pe date statistice.
