Tratament
Abstentia operatorie poate fi comandata de incapacitatea bolnavului de a suporta interventia in aceasta categorie incadrandu-se bolnavi cu tare majore, si deci risc operator mare. Exista si contraindicatii la care investigatiile imagistice indica depasirea limitelor accepile de rezecabilitate: inzie pediculara cu interesarea portei, arterei hepatice, inzia blocului duodeno-pancreatic, a colonului, prezenta metastazelor la distanta. La acesti bolnavi se pot incerca metode paliative nechirurgicale cum sunt folosirea unui drenaj extern prin
punctie per-cutana transhepatica sau a unei proteze pe cale endoscopica, in caz de icter ("stent\"). Durerea poate fi ameiioarata prin alcoolizarea plexului celiac care realizeaza o shnicectomie prin punctie ghidata eco sau tomografie.
Tratamentul chirurgical isi propune, fie intentia radicala, fie daca nu este posibil, obtinerea unui rezultat paliativ.
Colecistectomia este considerata a fi suficienta pentru cancereie limitate la mucoasa (stadiul 0 si I). Asa cum spuneam aceasta situatie se intalneste de obicei in colecistectomiile facute pentru litiaza, proliferarea maligna fiind o descoperire a examenului macroscopic sau a examenului histologic al piesei de exereza. Daca diagnosticul se sileste la explorarea intraoperatorie, situatie care corespunde can-cereior ce indeaza seroasa (stadiul II) si chiar tesutul nepatic adiacent (stadiul III) este indicata colecistectomia radicala, care presupune indepartarea colecistului in bloc cu un sector adiacent de parenhim hepatic (corespunzator patului cular) a carei linie de sectiune depaseste cu 2-3 cm limitele colecistului, in tesut macroscopic normal (hepatectornie atipica); la acesta se asociaza o limfa-denectomie regionala ce include ganglionii pedicu-lului hepatic si cei peripancreatici. A fost de asemenea propusa asocierea colecistectomiei cu re-zectia segmentelor hepatice IV - V (11, 13, 15).
Atitudinea fata de cancereie culare extinse la organele vecine (stadiul IV) ramane controversata. Desi s-au obtinut unele supravietuiri apreciabile dupa operatiile pluhviscerale cuprinzand rezec-tii hepatice, limfadenectomie si duodeno-pancrea-tectomie, rezectii asociate de vena porta, colon, rinichi, mortalitatea postoperatorie ridicata si rezultatele tardive inconstante pun in discutie utilitatea acestui tip de interventii (15).
Tratamente complementare. Majoritatea cercetarilor clinice au aratat un raspuns nesemnificativ privind supravietuirea dupa tratament chimioterapie (5-Fluorouracil in diferite asocieri cu Adriamicina,
Cisplatin, Mitomicina C). Este de asemeni discuila utilitatea acestui tratament dupa exereza chirurgicala a unui neoplasm "incipient\" de cula biliara (12, 13, 15).
Iradierea externa postoperatorie ca si iradierea intraoperatorie au fost utilizate la bolnavi inoperabili sau cu rezectii incomplete pentru amelioararea durerii si a obstructiei biliare, fara rezultate semnificative.
Rezultate - prognostic
Rezultatele tratamentului "radical\" in cancerul culei biliare sunt slabe, cu o rata globala de supravietuire de 1 an sub 12%, iar la 5 ani sub 5% (10, 11, 13, 15). Aceste rezultate sunt net influentate de stadiul in care se afla
tumora la data operatiei; astfel rata de supravietuire la 5 ani este de 14-l5% la bolnavii la care cancerul a fost descoperit doar pe piesa de exereza si in jur de 3% la bolnavii care au fost operati cu o tumora culara cunoscuta. Prognosticul post-terapeutic este dependent de gradul dezvoltarii cancerului in profunzimea peretelui cular. Astfel, daca extensia in profunzime a cancerului este limitata la mucoasa s-a notat o proportie de supravietuire la 5 ani care depaseste 60%, in timp ce aceasta proportie se apropie de 0 la pacientii la care cancerul a interesat toate straturile peretelui cular.
Chirurgia paliati a cancerului culei biliare este rezerta complicatiilor icterice survenind ca urmare a inziei caii biliare principale (CBP), in cazurile cu localizare infundibulara sau difuze. Exista doua posibilitati: un drenaj biliar extern total in situatia in care se poate gasi un segment liber de canal hepatic comun supratumoral, sau un foraj transtumoral cu plasarea unui tub Kehr ( si tumorile CBP).In cazurile cand inzia CBP nu este inca prezenta, dar amenintatoare, chiar daca este posibila colecistectomia, D. Radulescu recomanda plasarea unui tub Kehr in CBP cu scopul de a preveni aparitia icterului printr-o proare postoperatorie a neo-plaziei la CBP. in aceasta situatie tubul Kehr nu foloseste la drenajul extern al bilei ci constituie doar un tutore endocanalar care sa mentina permeabilitatea canalului biliar chiar daca acesta fi indat.
