Desi in regres, radiologia conntionala a tubului digestiv si a anexelor sale isi pastreaza importanta in ceea ce priste indicatiile terapeutice silite pe baza informatiilor precise furnizate de conditiile tehnice de executie si de analiza filmelor de buna calitate. Dezvoltarea tehnologiei numerice a permis ca explorarea radiologica sa beneficieze de o mare rapiditate in executie, dublata de un tratament superior al suportului informational, redan-du-i astfel un nou suflu in explorarea atat a tubului digestiv (digital projection radiography) cat si in opacifierea instrumentala a arborelui bilio-pancrea-tic (digital substraction radiography). (8)
Colecistografia orala introdusa de Graham in 1944 isi pastreaza valoarea prin calitatile functionale pe care le are, fiind utilizata doar in explorarea dinamicii culare (proba Boyden, 1947). Furnizeaza date importante in tulburarile de motilitate ale colecistului (hipo sau hiperkinezii), confirmand totodata entuala origine colesterolotica (radio-transparenta) a litiazei culare.
Colangiografia intranoasa opacifiaza caile biliare extrahepatice prin injectarea intranoasa a unei substante de contrast iodate, cu excretie biliara. Metoda permite evidentierea rapida a CBP si a culei biliare (opacifierea optima intre 45 si 60 de minute din momentul introducerii substantei de contrast), imaginile putand fi imbunatatite prin utilizare de substante farmacodinamice ce determina un
spasm oddian pasager. Rezultatele obtinute depind de capacitatea hepatocitului de a extrage mediul de contrast din sange si de a-l excreta in bila
si de timpul de stationare a substantei iodate in CBP. Imagini neclare sau lipsite de acuratete diagnostica se vor obtine in consecinta in cazul pasajului rapid al bilei in
duoden (post-operator - dupa sfinctero-tomii oddiene sau anastomoze bilio-digesti, hipo-tonii oddiene etc.) sau in cazul unei deficiente hepato-citare cum se intalneste in cazul hepatitelor cronice. Dimpotriva, opacifierea intensa a CBP releva prezenta unui obstacol oddian - litiaza, papiloodita, compresii extrinseci.
Colangiografia intranoasa nu se poate efectua in cazul in care bilirubinemia totala depaseste 3 mg%, in caz de
insuficienta hepato-celulara manifesta, hipoalbuminemie, interferente cu diferite substante medicamentoase, expunand si la riscul reactiilor ana-filactice ce au drept consecinta aparitia de insuficienta renala acuta. (5)
Imaginile fals negati, suprapunerea anselor intestinale, opacifierea insuficienta a duetului biliar fac discuila eficienta explorarii CBP prin aceasta metoda. Postoperator insa, scurtcircuitand calea hemato-hepatocitara determina opacifierea statica sau in dinamica a cailor biliare extrahepatice, in conditii excelente. Astfel de explorari se refera la introducerea substantei de contrast in caile biliare prin tuburi instalate intraoperator - tuburi tip Kehr (. 3), transcistic, axiale-transomfalic (. 4), transli-gamentar, transparietohepatic, in cazul colecistosto-miilor pe tub Pezzer, Foley, sau a minima prin cateter cu 0-2 mm sau chiar pe traiectul unei fistule biliare.
Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (CPER). CPER preconizata in 1968 de McCune defineste sediul si natura obstacolului mecanic in aproximatix 90% din cazuri. Este o colangio-pan-creatografie retrograda instrumentala utilizand un endoscop cu optica laterala (duodenoscop) (. 5).
Indicatiile metodei sunt (3, 4):
. Metoda de electie in diagnosticul icterelor, determinand diferentierea intre icterul hepato-celular si cel mecanic. Sileste etiologia icterelor mecanice, colangiografia de buna calitate obtinuta silind prezenta de calculi, tumtari, stricturi ale cailor biliare, compresii la nilul jonctiunii. Nu este grevata de valorile bilirubinemiei sau de leziunile hepatocelulare.
. Opacifiaza caile biliare intrahepatice silind prezenta de obstructii benigne sau maligne si la nilul hepatic nu numai la nilul CBP. Este de un real folos in evidentierea modificarilor de calibru si forma ale canalului Wirsung, elemente importante in diagnosticul afectiunilor pancreatice.
. Sileste cu precizie sediul si aspectul stricturilor biliare, imaginea colangiografica obtinuta orientand diagnosticul spre o leziune benigna sau maligna.
. Permite^efectuarea de biopsii, prelevarea de lichid biliar si pancreatic si obtinerea de probe citologice prin periaj.
. Evidentiaza cauzele fistulelor biliare postoperatorii
. Permite efectuarea de manevre terapeutice, CPER reprezentand unica modalitate de vizualizare a gesturilor endoscopice efectuate.
Complicatiile metodei sunt reprezentate de: pancreatita acuta si angiocolita. Angiocolita survine in conditiile prezentei unui sindrom icteric la care este posibila infestarea iatrogena a lichidului biliar supra-stenotic; necesita pozitionarea unei sonde nazo-biliare dupa efectuarea CPER sau efectuarea de papilosfincterotomie (PS) asociata sau nu cu indepartarea obstacolului (indepartarea calculilor cu sonda Dormia, sau cu balonas, litotritie mecanica sau electrohidraulica intra sau extracorporeala; in obstacolele maligne stentare). Pancreatita acuta este o complicatie reduila, necesitand introducerea diluata a substantei de contrast fara presiune. Rata citata a complicatiilor este de 2,3%, mortalitatea nedepasind 0,3-0,4% (6,7).
Contraindicatiile metodei sunt legate de prezenta de stenoze esofagiene, gastrice sau duodenale, afectarea sera a indicilor de coagulare, insuficiente cardiopulmonare sere.
Colangiografia transparietohepatica a fost imaginata in 1952 de sectiuner si Saypol. A fost practicata pana acum in trei variante - transhepatica extraperitoneala (Priotone 1960 citat de 1), tranhepato culara ("Kapandji\" 1950 citat de 1) si trans-parietoculara laparoscopica (Royer 1942) (1). Indicatiile metodei se refera la:
. Silirea sediului si extinderii leziunilor in icterele mecanice, fiind preferata CPER atunci cand CBIH sunt dilatate, obstacolul fiind presupus a se afla proximal pe CBP, jonctional sau segmentar.
. in icterele de etiologie tumorala, cu valori mari ale bilirubinemiei pentru instalarea unui drenaj percutan sau a unei stentari
. in situatiile in care CPER nu este posibila. Metoda se practica prin
punctie laterala sau
dorsala cu ace Chiba, in tehnica Okuda, cateterul canuland CBIH sub control
radiologie sau ecografic. Metoda este cu atat mai indicata cu cat CBIH sunt mai dilatate. Tehnica exploratorie se poate asocia unor metode interntioniste permitand plasarea de endoproteze biliare, dilatatii ale cailor biliare, extragerea de calculi. Este contraindicata in
tulburari ale factorilor de coagulare sau in prezenta de ascita (. 6).
Colangiografia transjugulara prin cateterismul unei ne suprahepatice este utilizata ca succedaneu al PTC in cazul hepatopatiilor cronice cu afectarea importanta a hemostazei. (8)
