Germenii responsabili de producerea infectiilor nosocomiale sunt de regula, germeni oportunisti, multirezistenti, cu patogenitate crescuta; mai sunt denumiti si germeni de spital; ei sunt proprii fiecarui serviciu chirurgical, atat ca incidenta, dar mai ales ca sensibilitate la antibiotice.In cursul spitalizarii flora normala a organismului sufera modificari importante sub influenta unor factori ce tin de terenul bolnavului, antibioterapia efectuata anterior etc.
Dupa circa 7 zile de spitalizare 50% din pacienti isi modifica flora normala, fiind colonizati cu germeni de spital; in perioada postoperatorie imediata 75% dintre pacienti sunt colonizati cu germeni de spital (4).
Colonizarea orofaringelui se produce in legatura cu: gravitatea bolii pentru care se interneaza bolnavul, afectiunii asociate debilitante (alcoolismul cronic, diabetul), varsta inaintata, interntia chirurgicala de amploare si antibioterapia prelungita peste 3-5 zile.
Flora intestinala la bolnavul spitalizat este modificata prin: modificarea peristaltismului, staza intestinala, hipoaciditatea gastrica; prezenta ulcerului gastric, a H.D.S., pot fi la originea unei inmultiri bacteriene rapide.
Postul prelungit, alimentatia enterala artificiala, terapia imunosupresiva, antibioterapia prelungita sunt factori exogeni care modifica flora intestinala.
Dezechilibrul florei intestinale permite imtarea si multiplicarea rapida a speciilor potential patogene care in anumite situatii critice sunt responsabile de manifestari clinice mergand de la o simpla
diaree pana la un sindrom septicemie.
Flora cutanata este dependenta la bolnavul spitalizat de diferiti factori: pH, factori nutritionali, des-cuamare, prezenta solutiilor de continuitate.
Utilizarea antisepticelor si antibioticelor local favorizeaza colonizarea cu germeni oportunisti.
Antibioterapia prelungita pe cale generala este un factor determinant, alaturi de durata de spitalizare prelungita, a aparitiei suselor rezistente.
Flora vaginala este modificata de antibioterapia prelungita peste 3 zile, favorizand in acelasi timp colonizarea cu germeni rezistenti. O interntie chirurgicala pe aparatul genital feminin poate aa aceleasi consecinte (7).
Bacilii gram-negativi aerobi - sunt responsabili de producerea a peste 50% din
infectiile nosocomiale. Rezervorul lor este cel mai frecnt omul (pacientul), insa se gasesc si in mediul inconjurator (4, 7).
Bacilii gram-negativi produc infectiile urinare, infectiile intraperitoneale (peritonitele postoperatorii), dar si infectiile plagilor chirurgicale, pneumonii, bacte-riemii primare sau secundare.
Se gasesc printre germenii care contamineaza aparatele medicale sau
lichidele de perfuzie.
Sunt de obicei germeni cu o puternica patoge-nitate si evolutie spre multirezistenta.Intre germenii gram-negativi aerobi cel mai frecnt intalnit este E. coli, mai mult de jumatate din
infectiile nosocomiale cu germeni gram-negativi fiind produse de acest germen. Cel mai adesea isi are originea in tubul digestiv, ca de altfel si ceilalti aerobi gram-negativi responsabili de producerea infectiilor nosocomiale: Enterobacter, Piocianic, Proteus, Citrobacter, Klebsiella.
Stafilococul produce 15-21% din infectiile de spital. Omul este principalul rezervor pentru stafilo-coc, ca si pentru alte bacterii gram-poziti (streptococul).
Se intalneste cel mai frecnt intre agentii in-fectiosi cauzali pentru infectiile de plaga chirurgicala sau alte infectii cutanate de spital.
Stafilococul epidermidis este un agent important responsabil de bacteriemia de cateter intranos sau de infectia materialului protetic chirurgical, ortopedic sau cardiovascular.
Streptococul este germenul intalnit in 5-l0% din
infectiile nosocomiale. Cel mai frecnt intalnit este Enterococul (infectii urinare, infectiile plagilor).
Streptococul din grupul A si pneumococul sunt rar implicati.
Germenii anaerobi gram-pozitivi (Peptostrepto-cocul) sau gram-negativi (Clostridium difficile, Bacte-roides fragilis) sunt intalniti mai ales in peritonitele postoperatorii, dar si in infectiile nosocomiale pulmonare si de parti moi. Sunt intalniti in 2-5% din cazuri. Sunt germeni puternic patogeni si multirezis-tenti. Punerea lor in evidenta intampina dificultati (mor de obicei in timpul recoltarii sau al transportului catre laborator). Din acest punct de dere frotiul din produsul patologic este mult mai util.
Ciupercile sunt responsabile de producerea a 2-3% din
infectiile nosocomiale. Infectia se produce cand se utilizeaza antibioterapia prelungita. Chimio-terapia prelungita,
nutritia parenterala sunt alti factori de risc mai ales pentru Candida. Infectiile cu ciuperci le intalnim de asemenea la pacientii neutro-penici, cu imunodeficienta sera (8).
Virusurile produc in jur de 5% din
infectiile nosocomiale, omul fiind unicul rezervor: virusurile respiratorii, rubeolic, rotavirusuri, virusul hepatitei B, HIV.
Infectiile nosocomiale sunt de obicei polimicro-bine, infectia monomicrobiana fiind foarte rara (de obicei infectiile plagilor operatorii cu stafilococ).In toate infectiile nosocomiale predomina
bacteriile multirezistente. Pe de alta parte exista variatii ale florei din
infectiile nosocomiale specifice diferitelor areale geografice (variatii nationale), iar in interiorul acestora fiecare spital are o ecologie bacte-riana locala proprie atat in termeni de repartitie a speciilor bacteriene, dar mai ales de rezistenta bacteriana. Studiul profilului bacteriologic al fiecarui spital ne indica prezenta unui anumit lot de germeni care au fost denumiti "germeni aflati in supraghere\", sau "germeni de atentie\" proprii fiecarui serviciu spitalicesc si definiti ca avand o puternica implicare, putere patogena si potential de evolutie spre multirezistenta (1, 3, 9).
Diagnostic bacteriologic. Studiul bacteriologic al infectiilor nosocomiale este dificil datorita polimorfismului bacterian si exigentelor de cultura ale anumitor bacterii. Un studiu bacteriologic complet este utopic, costisitor, posibil fals, deci inutil. Microbiolo-gul trebuie sa posede informatiile clinice care ii vor permite sa adapteze metodologia si sa interpreteze fiecare din etapele diagnosticului bacteriologic (1, 5).
Interpretarea rezultatelor trebuie sa tina cont de capcanele existente in fiecare etapa a diagnosticului bacteriologic:
- examenul direct - pe frotiu colorat gram poate fi practicat totdeauna; negativitatea sau pozitivita-tea sa sunt informati. Existenta unui polimorfism microbian orienteaza spre existenta unei flore mixte - aeroba si anaeroba; aceasta informatie importanta va permite reorientarea rezultatelor culturilor anaerobe negati;
- interesul culturilor trebuie sa fie relativizat datorita dificultatilor de insamantare si crestere a germenilor anaerobi. De obicei anaerobii mor in timpul recoltarii si a transportului catre laborator;
- posibilitatea contaminarii probelor prelevate creste riscul de relativitate al culturilor bacteriene (calitatea prelevarii este primordiala);
- identificarea si studiul sensibilitatii la antibiotice cunosc aceleasi limite pentru dirse specii microbiene care traiesc adesea in simbioza.
Din aceste moti interpretarea rezultatelor bacteriologice trebuie facuta intr-o maniera critica. Pentru majoritatea autorilor cautarea anaerobilor trebuie sa fie selectiva si limitata la Bacteroides fragilis, singura bacterie anaeroba potential multirezistenta.In rezumat, in cursul infectiilor nosocomiale rezultatele bacteriologice sunt incomplete, sosesc tarziu si va fi periculos, in consecinta, de a limita spectrul antibiotic la germenii indentificati.
Examenul bacteriologic este mai util, in general, in urmarirea evolutiei unei infectii nosocomiale. Daca examenele bacteriologice repetate nu se negatiaza sunt posibile urmatoarele situatii:
- infectia nosocomiala isi continua evolutia;
- selectia unor suse bacteriene rezistente;
- aparitia unei recidi a infectiei;
- supraadaugarea la infectia nosocomiala cunoscuta a unei alte infectii.
