Este recomandata inaintea interventiei chirurgicale (mai ales in chirurgia tumorilor hepatice benigne sau maligne) pentru a sili rezecabilitatea in functie de datele radiologice oferite despre anatomia retelei vasculare (inclusiv anomaliile) si afectarea acesteia de catre procesul patologic, precum si despre functionalitatea sistemului venos.In prezenta tumorilor voluminoase este indicata realizarea unei flebografii inferioare pentru a observa o eventuala compresiune sau invazie.
Poate fi, de asemenea, recomandata pentru interventiile chirurgicale de rezolvare a unei stenoze biliare benigne pentru a sesiza daca nu exista leziuni concomitente ale venei portale si/sau arterei hepatice.
Angiografia diagnostica
Cele mai valoroase date le furnizeaza in investigarea tumorilor hepatice sau a celor extrahepatice care determina modificari morfofunctionale hepatice ori pot orienta eronat diagnosticul catre o
tumora hepatica, precum si in explorarea hipertensiunii portale, cirozei hepatice, leziunilor traumatice si vasculare, a unor procese patologice infectioase.
Pentru formatiunile intrahepatice descoperite prin alte metode, angiografia descrie caracteristicile le-
ziunilor, inclusiv numarul si localizarea acestora in unul sau in ambii lobi hepatici. Hemangioamele hepatice, de marimi diferite, unice sau multiple, au un aspect caracteristic cu lacuri vasculare anormale care se umplu in faza arteriala si retin in interiorul lor substanta de contrast in cursul fazei venoase, uneori cu aspect de deplasare si/sau compresiune a venelor porta sau cava inferioara, mai rar complicate cu
hemoragii subcapsulare sau in cavitatea peritoneala; la copii se poate vizualiza un hemangioendoteliom caracterizat prin prezenta de vase sinuoase (tor-tuoase), lacuri vasculare mai mari si sunturi arteriovenoase. La femeile tinere :se pot evidentia adenoame (aparute mai frecvent dupa consumul de contraceptive pe baza de estrogeni) care apar deseori bogat vascularizate (motiv pentru care au si indicatie terapeutica de embolizare arteriala, metoda mai putin eficienta in tumorile partial sau deloc vascularizate) si care se pot complica prin hemoragie spontana sau ruptura.
Diagnosticul diferential al acestor formatiuni tu-morale este important sa se realizeze cu hiperplazia nodulara focala care se vizualizeaza ca o zona hipervascularizata, cu un aspect caracteristic dat de o ramura dilatata a arterei hepatice care patrunde in interiorul nodulului si se divide in ramuri mai mici care se dispun radiar.
Angiografia diagnostica este indicata in explorarea tumorilor maligne hepatice penfxu a sili rezecabilitatea si/sau ca metoda terapeutica (embolizare) (. 28). \'
Carcinoamele hepaiocelulare, unice sau multifo-cale, uneori foarte voluminoase si afectand structurile invecinate, au o imagine de hipervascularizatie (. 29) (mai rar sunt avasculare), deseori cu interesarea venei porte (compres\'une, obstructie, invazie, trombi tumorali intralumenali), venei cave inferioare sau venelor hepatice, leziuni deseori evidentiate pe fondul unei ciroze hepatice preexistente in diferite stadii de evolutie (in stadiile avansate cu distorsiuni vasculare severe poate fi necesara administrarea intraarteriala a unei substante Vcsoconstrictoare pentru a facilita explorarea).
Hepatomul fibrolamelar apare de asemenea, hipervascularizat, voluminos si delimitat de paren-chim hepatic indemn (indiciu valoros pentru posibilitatea de a efectua o rezectie hepatica limitata). Colangiocarcinonul are, dimpotriva, un aspect hipo-vascular, cu obstructii arteriale si interesarea venei porte; rezecabiltatea acestor
tumori trebuie silita in functie de localizarea in lobu1 drept sau stang, de starea vaselor si a canalelor biiare invecinate.
Angiografia cu substract\'e digitala indirecta (splenoportografie) are avantajul de a oferi, pe langa imaginea venei porte, si pe cea a ramurilor sale intrahepatice. Aspectul hipovascular central, inconjurat de o zona marginala mai colorata poate fi intalnit in angiosarcoame.
Relativ frecvent angiograia diagnosticheaza metastaze hepatice, de cele mai multe ori secundare tumorilor cu localizare gastrc-intestinala,
mamara sau genitounnara, care apar ca formatiuni hipervascu-larizate (in special cele de latura endocrina, cum ar fi tumorile carcinoide ale colonului, leiomiosarcomul, coriocarcinomul, nefromul\' sau hipovasculare, concordant cu aspectul tumoribr primare (in neoplasmele pancreatice tumora secundara este mai bogat
vascularizata decat cea primara). Explorarea ofera date despre multiplicitatea leziunilor, marimea, numarul si localizarea lor, interesarea sau nu a venei porte sau a sistemului venos, permitand astfel silirea rezecabilitatii tumorilor si/sau oportunitatea unei eventuale embolizari terapeutice. Realizand o arteriografie celiaca, o data cu injectarea unui bolus crescut de substanta de contrast metastazele hepatice (irigate atat de sangele arterial, cat si de cel portal) vor fi mai rapid si mai clar vizualizate decat in arteriografia hepatica selectiva.
Angiografia poate fi uneori necesara pentru evidentierea unor formatiuni tumorale localizate in cadranul superior drept sau pentru investigarea unui icter. in carcinomul culei biliare s-au descris aspecte de perete cular subtiat si neregulat, artera cistica dilatata sau ocluzionata (trunchiul principal sau ramurile sale), neovascularizatie, invazia parenchimului hepatic, compresiunea sau invazia vaselor intrahepatice printr-un proces tumoral voluminos.
Deoarece neoplasmul pancreatic este deseori diagnosticat in stadii avansate, cand semnele clinice sau explorarile neinvazive sunt concludente, angiografia poate fi totusi recomandata pentru vizualizarea metastazelor hepatice, interesarea venelor porta (. 30) si splenica,
obstructia arterelor duodenala si/sau splenica, precum si pentru silirea rezecabilitatii.
Arteriografia poate preciza diagnosticul de chista-denom pancreatic si cartografia harta vasculara a regiunii, fiind cunoscute numeroasele variante ale ramurilor trunchiului celiac (. 31).In prezenta APUD-oamelor arteriografia isi gaseste justificarea pentru explorarea arterelor splenica, hepatica, gastroduodenala, pancreatica si a venelor porta si splenica, precum si pentru indicarea eventuala a unei embolizari terapeutice.
Un rol de asemenea important revine angiografiei in investigarea tumorilor suprarenaliene, in special a celor cu localizare dreapta care pot ridica probleme dificile de diagnostic.In investigarea
chisturilor hidatice hepatice, angio-grafia si-a pierdut treptat din indicatii datorita avantajelor si preciziei diagnostice oferite de ecografie si/ sau CT, desi rareori poate fi necesara in explorarea chisturilor hepatice neparazitate, formatiuni care apar pe filmul angiografic ca zone centrale avasculare cu o periferie mai densa, hipervasculara, data de comprimarea parenchimului hepatic invecinat.In ultima perioada, in investigarea hipertensiunii portale au dobandit mai multa importanta alte metode imagistice, arteriografia fiind totusi indicata pentru masurarea directa sau indirecta a presiunii portale, explorarea sistemului arterial, explorarea anatomo-functionala a sistemului venos si a celui portal (vena hepatica putand aparea invadata sau comprimata ia orice nivel in traiectul sau intra- sau extrahepatic), embolizarea colateralelor venei porte si a varicelor. Alte cauze de
hipertensiune portala care pot fi evidentiate in cursul explorarii angiografice sunt
abcesele pe traiectul vaselor care se formeaza in cursul unui sepsis sau a unui alt proces infectios, infestatiile parazitare (schistosomiaza, amoebiaza).In traumatismele inchise hepatice arteriografia este indicata pentru decelarea hematoamelor sub-capsulare, eventualelor injurii vasculare, aneis-
melor sau fistulelor arteriovenoase posttraumatice (care se pot rupe si determina hemobilie) si pentru a studia starea venei porte. Orice arie avasculara de la nivelul ficatului, cu neevidentierea fazelor arteriala si portala pe filmul
radiologie ridica suspiciunea unor leziuni severe care necesita interventie chirurgicala, in cazul traumatismelor deschise (inclusiv cele accidentale provocate de maneele exploratorii sau intraoperator) angiografia poate arata prezenta de fistule arterioportale de marime variabila (ce se pot complica ulterior cu hipertensiune portala sau hemobilie), aneisme arteriale intrahepatice (ce se pot rupe spontan in caile biliare sau intraperitoneal).In numeroase situatii arteriografia poate realiza embolizarea arteriala terapeutica, ligatura chirurgicala a vaselor nefiind eficienta datorita bogatei retele colaterale arteriale hepatice.
Angiografia terapeutica
Metoda permite plasarea supraselectiva de ca-tetere in circulatia arteriala hepatica. Este indicata pentru rezolvarea unor leziuni secundare unor tehnici exploratorii (ocluzii, stricturi, aneisme) sau in tratamentul local cu anticorpi, precum si pentru embo-lizarile terapeutice in diverse patologii (varice eso-fagiene si/sau gastrice, fistule arterioportale, aneisme, tumori maligne primare sau metastatice, hemobilie) (. 32).
