Teoretic un rersat pleural asociat cu o
tumora maligna metastazata implica in general inopera-bilitatea si exclude curabilitatea prin terapie specifica. Cu toate acestea sunt situatii cand:
- cancerul bronhopulmonar asociat cu pleurezie nu este totdeauna declarat inoperabil, pleurezia nefiind expresia metastazelor pleurale. Canto si colaboratorii (1) au obsert ca aproximativ 5 pana la 10% din bolnavii cu cancer bronhopulmonar si pleurezie neoplazica beneficiaza de tratament chirurgical, prognosticul fiind dependent de stadiul tumorii si nicidecum de prezenta sau absenta rersatului pleural;
- mezoteliomul pleural difuz asociat cu pleurezie beneficiaza de tratament chirurgical.
Astfel tratamentul pleureziilor neoplazice are doua obiective:
- tratamentul specific - care vizeaza tumora primiti si impiedica acumularea de lichid in cavitatea pieurala;
- tratamentul nespecific (paliativ) ce inseamna practic controlul cantitativ al rersatului pleural. Tratamentul paliativ consta in prevenirea acumularii lichidului in cavitatea pieurala asigurand bolnavului un confort de supravietuire (better quality of life). Acest tratament este reprezentat de: toracocenteze repetate, pleurodeza si pleurectomie parietala (si mediastinala cand este posibil).
Toracocenteza, unica metoda de tratament, este eficienta in controlul rersatului pleural in 2% din cazuri. Este insa utila la bolnavii cu stare generala gra, cu speranta de supravietuire mica (sub 1 luna) si are drept scop ameliorarea temporara a functiei respiratorii.
Pleurodeza consta in desfiintarea spatiului pleural prin simfizarea pieurala (intre pleura viscerala si cea parietala) dupa ecuarea rersatului, cand plamanul este complet expansionat.
Aceasta simfiza pieurala poate fi obtinuta prin instilarea pieurala de agenti sclerozanti: tetraciclina, doxicilina, citostatice (10), talc sau talc iodat ce declanseaza reactie inflamatorie si fibroza locala. Rata de succes raportata este cuprinsa intre 70 si 95% din cazuri.
Hartman si colab. (5) intr-un studiu ativ utilizand tetraciclina, bleomicina si talcul au obtinut la 3 luni postscleroza o rata de succes de 95% la talc ativ cu 70% pentru bleomicina si numai de 47% pentru tetracilina. Autorii americani folosesc mai putin tetraciclina si mai mult talcul ativ cu cei europeni care utilizeaza in special do-
xicilina si bleomicina cu o rata de succes pana la 70%.
Introducerea agentilor sclerozanti in cavitatea pieurala se efectueaza fie prin tehnica toracosopica fie prin pleurotomie minima. Cand este utilizata pleurotomia este preferabil ca tubul de dren sa nu fie mentinut mai mult de 2-3 zile datorita riscului de contaminare a cavitatii pleurale si de insamantare tumorala parietala.
Cea mai buna metoda de desfiintare a spatiului pleural este pleurectomia, cu un control al recurentelor de pana 100%. Aceasta este rezerta urmatoarelor categorii de pacienti:
- cazuri foarte bine selectate cu o conditie biologica buna, a caror speranta de supravietuire depaseste cate luni;
- pacienti cu functie respiratorie accepila, pentru imbunatatirea calitatii supravietuirii;
- pacienti cu plaman fixat, incarcerat si la care metodele sclerozante nu sunt indicate, se poate practica decorticarea pleuro-pulmonara;
- tuturor bolnavilor la care toracotomia este utilizata ca metoda de diagnostic;
- refacerea rapida a lichidului (la 2-3 zile) in cantitate mare (peste 1 500 ml) cu grerea importanta a functiei respiratorii.
Chimio- si radioterapia este rezerta cazurilor selectionate pentru acest tip de tratament: lim-foame hodgkiniene si non-hodgkiniene, leucemii, cancerul de san, neoplasmul bronhopulmonar cu celule mici etc.
Imunoterapia administrata pe cale generala cat si local, pentru pleurodeza a fost utilizata in tratamentul neoplasmelor cu pleurezii secundare (6).
Administrarea intrapleurala de solutii cu Coryne-baterium parvum a avut o rata de succes de pana la 70%. in ultima perioada s-a folosit intrapleural alfa-interferon (leucocitar) cat si beta-interferon cu rezultate bune in controlul rersatelor pleurale maligne.
