DEFINITIE SI ETIOLOGIE Angiomatoza bacilara a fost descrisa initial ca o afectiune care apare in principal la pacientii cu SIDA si este caracterizata prin leziuni cutanate sculare asemanatoare sarcomului Kaposi. Boala poate disemina implicand teoretic orice organ. Persoanele imuno-deprimate, in special cele infectate cu virusul imunodeficientei umane (HIV), prezinta in mod particular un risc crescut de angiomatoza bacilara desi, rareori, pacientii nu sunt in mod evident imunodeprimati. Atat .6. henselae cat si .6. quintana (agentul infectios asociat initial cu
febra de transee) produc angiomatoza bacilara la persoanele cu imunodeficiente.
EPIDEMIOLOGIE Infectarea cu B. henselae a fost in mare parte asociata cu expunerea la pisici tinere infestate cu purici (Ctenocephalides felis). Deoarece un procent mare dintre pisici sunt seropozitive, s-a sugerat ca pacientii cu infectie HIV trebuie sa evite expunerea la aceste animale. Constatarea recenta, potrivit careia o mare parte dintre pisicile infestate cu purici prezinta bacteriemie asimptomatica, persistenta cu B. henselae, sugereaza faptul ca pisica domestica este rezervorul animal al acestui microorganism. Puricele poate servi ca un vector trasmitator al infectiilor incrucisate ale pisicilor, dar rolul lui in
infectiile umane nu este clar. Cazuri de bacteriemie cu .6. henselae asociate capuselor au fost descrise la indivizi sanatosi, imunocompetenti.
Transmisia de la persoana la persoana &B. quintana prin paduchele de corp al omului (Pediculus humanis corporis) a fost descrisa in timpul Primului Razboi Mondial in conditiile unei igiene personale si colective deficitare. Cazurile recente de infectie au implicat cel mai adesea persoane fara locuinta; implicatia este aceea ca ectoparazitii, incluzand capusele si paduchele, pot transmite infectia de la persoana la persoana. Totusi, acest punct nu a fost demonstrat, iar rezervorul de B. quintana nu a fost identificat.
MICROBIOLOGIE B. henselae poate fi evidentiat in tesuturi prin coloratia Warthin-Starry. in tesutul colorat cu hematoxilina-eozina se obser depozite purpurii de bacili pleiomorfi mici, dispusi in gramezi sau ciorchini. Desi
bacteriile pot fi dificil de cultit in laborator, ele pot fi eventual izolate din culturile din sange si materialele recoltate din alte zone. Coloniile se dezvolta dupa o perioada de incubatie lunga (1-4 saptamani) pe medii ce contin sange; celulele bacteriene sunt gram-negative.
Clasificarea lui B. henselae a fost realizata pentru prima data atunci cand au fost utilizate tehnici moleculare pentru a analiza genele bacteriene ribozomale extrase din probele tisulare. Identificarea definiti a speciilor de Bartonella se bazeaza pe analiza secventei de ADN ribozomal 16S.
PATOGENEZA SI ANATOMIE PATOLOGICA Angiomatoza bacilara se caracterizeaza printr-o proliferare lobulara a selor sanguine noi (angiogeneza) si un raspuns inflamator neutrofilic la numerosii bacili localizati in
nodulii microscopic si macroscopic bogati in colagen. Celulele endoteliale care tapeteaza spatiile sculare au un aspect epiteloid tipic, iar din punct de vedere histopatologic leziunile se pot asemana cu sarcomul Kaposi, desi celulele fusiforme caracteristice sarcomului Kaposi sunt de obicei absente. Nu se cunosc factorii bacterieni si eucarioti ai gazdei care determina raspunsul patologic.
MANIFESTARI CLINICE Leziunile cutanate de angio-matoza bacilara (denumite si angiomatoza epiteloida) constau din noduli sculari, papule sau
tumori de dimensiuni riabile, de la leziuni mici, asemanatoare unor angioame visinii sau granuloame piogene, la mase pediculate mari, exofitice (ura 165-l). in mod caracteristic, leziunile sunt rosii sau purpurii, semanand cu sarcomul Kaposi; ele pot fi inconjurate de o margine epiteliala, pot fi localizate oriunde la nivelul tegumentelor si pot afecta membranele mucoase. Pielea supraiacenta poate prezenta
ulceratii focale, iar osul subiacent poate fi indat si distrus.
Diseminarea infectiei cwB. henselae apare in primul rand la pacientii cu deficit al imunitatii celulare. Frecvent, manifestarile clinice care insotesc diseminarea sunt nespecifice si includ febra persistenta,
durere abdominala, scadere in greutate si indispozitie. Desi sunt afectate in primul rand ficatul, splina, madu osoasa si ganglionii limfatici, pacientii infectati HIV pot dezvolta si anomalii ale SNC (incluzand
tulburari psihice si leziuni cerebrale), care raspund la tratament antibiotic. Leziunile cutanate nu sunt evidente de obicei in infectia diseminata. Afectarea ficatului sau splinei poate produce pelioza hepatica bacilara. Pacientii cu aceasta afectiune pot prezenta durere localizata la palparea abdomenului. La TC sau RMN cu sau fara substanta de contrast, se pot obser leziuni nodulare de dimensiuni riabile.
DIAGNOSTIC Diagnosticul de angiomatoza bacilara se bazeaza in principal pe aspectele histopatologice tipice ale angioamelor in asociere cu evidentierea la coloratia argentica Warthin-Starry a gramezilor de bacili mici. Infectia datorata lui B. henselae poate fi silita si prin culturi sau prin identificarea secventelor specifice de ADN. B. henselae este cel mai usor izolat din sange printr-un sistem de liza-centrifugare. Coloniile pot fi depistate pe agar-sange (este preferat sangele de iepure), incubat cu 5-l0% CO2 la 37°C timp de 2-4 saptamani. B. quintana poate fi izolata cu ajutorul flacoanelor aerobe BACTEC (Becton Dickinson, Sparks, MD), ce contin rezina. Izolarea din leziunile cutanate si alte tesuturi este mai dificila, dar fi incercata atunci cand este posibil. Rapoartele initiale au sugerat ca a fost necesara cocultirea cu monostraturi de celule endoteliale; totusi, s-a reusit si izolarea prin trecerea directa pe placute ce contin medii agar proaspat preparate. Bacilii preluati din coloniile noi, dar care nu au fost cultiti din nou pot sa nu se coloreze, nici chiar cu acridin oranj; ei se coloreaza slab cu safranina. Identificarea B. henselae si B. quintana se bazeaza in principal pe analiza acizilor grasi celulari si pe analiza bazata pe reactia PCR a lungimii si polimorfismului fragmentului de restrictie. Identificarea definiti a speciilor de Bartonella depinde de analiza secventei ADN a genelor ARN ribozomal 16S. Diagnosticul de BZD ( sectiunea urmatoare) poate fi realizat prin teste serologice specifice, care depisteaza
anticorpii specifici anti-B. henselae, dar nu a fost determinata sensibilitatea si specificitatea acestei metode la pacientii cu angiomatoza bacilara cutanata si diseminata.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferential al angiomatozei bacilare cutanate include sarcomul Kaposi, angioame si granuloame piogene. Aceste afectiuni pot fi deosebite prin examinarea histopatologica a materialului biopsiat.
Angiomatoza bacilara cutanata determinata de .6. henselae sau de .6. quintana se aseamana cu verucile peruane, care nu sunt intalnite in afara Americii de Sud. La pacientii cu SIDA, leziunile sarcomului Kaposi si angiomatoza bacilara pot coexista.
TRATAMENT
Leziunile cutanate au fost tratate cu o mare rietate de agenti antimicrobieni, incluzand macrolide, tetracicline si agenti antituberculosi; B. henselae este susceptibil in vitro la majoritatea antibioticelor. Eritromicina (2g/zi) administrata oral timp de trei saptamani este de obicei eficienta; totusi, recaderile pot necesita tratament prelungit cu antibiotice care penetreaza timentul intracelular, cum ar fi eritromicina (2g/zi), ciprofloxacin (l-l,5g/zi) si doxiciclina (200mg/zi). Pacientii cu pelioza hepatica trebuie tratati cu antibiotice intravenoase, iar cei cu boala diseminata sau bacteriemie trebuie sa primeasca o cura prelungita (3 sapta-mani-21uni) de antibiotice sistemice, ca de exemplu macrolide (eritromicina, 2g/zi) sau chinolone (ciprofloxacin, 800mg/zi). Leziunile cutanate pot sau nu regresa spontan, probabil in functie de statusul imunitar al gazdei. Nu a fost silita siguranta administrarii ciprofloxacinei la femeile gravide sau care alapteaza. In plus, nici un antimicrobian nu a fost studiat prospectiv, iar informatiile privind eficacitatea provin numai de la cate cazuri declarate.
