DEFINITII Bacteriile anaerobe sunt microorganisme care necesita pentru crestere presiune scazuta de oxigen, fiind incapabile sa creasca pe medii solide cu 10% CO2in aer. Bacteriile microaerofile pot creste in aer cu 10% CO2 sau in conditii de aerobioza sau anaerobioza; totusi, aceste microorganisme cresc mai bine in prezenta unei mici cantitati de oxigen atmosferic. Bacteriile facultative pot creste in prezenta sau absenta aerului. Acest modul descrie
infectiile cauzate de
bacteriile anaerobe nesporulate. In general, bacteriile anaerobe asociate cu infectia umana sunt relativ aerotolerante. Bacteriile pot supravietui o perioada de 72 ore in prezenta oxigenului, desi in general nu se multiplica in acest mediu. Un numar mult mai mic de bacterii anaerobe patogene, care apartin de asemenea florei normale, mor dupa un contact scurt cu oxigenul, chiar la concentratii mici ale acestuia.
Bacteriile anaerobe nesporulate sunt componente ale florei normale de la nivelul suprafetelor mucoase ale oamenilor si animalelor. Rezervoarele majore ale acestor bacterii sunt cavitatea bucala, tractul gastrointestinal, tegumentele si tractul genital feminin. Anaerobii reprezinta microorganismele comen-suale predominante ale florei orale, concentratia lor riind intre 109/inl in sali si 1012/ml in leziunile gingile. In cavitatea orala concentratia relati a bacteriilor anaerobe fata de cele aerobe riaza de la 1:1 la suprafata dintelui pana la 1000:1 in fisurile gingile. Bacteriile anaerobe nu se gasesc in numar apreciabil in intestinul normal pana la nivelul ileonului distal. in colon, proportia anaerobilor, si de asemenea numarul total al bacteriilor, creste semnificativ. De exemplu, in
colon sunt 10u-l012 microorganisme pe gram de fecale, cu un raport al anaerobilor fata de aerobi de aproximativ 1000:1. in tractul genital feminin exista aproximativ IO9 microorganisme pe mililitru de secretii, cu un raport al anaerobilor fata de aerobi de aproximativ 10:1.
Au fost identificate sute de specii de bacterii anaerobe care apartin florei umane normale. Identificarea a peste 500 de specii diferite de anaerobi in probele de materii fecale reflecta diversitatea florei anaerobe. in ciuda spectrului complex de bacterii care apartin florei normale, infectiile umane sunt produse de obicei de un numar relativ mic de specii.
Infectiile cu anaerobi apar in momentul in care se produce intreruperea relatiei armonioase intre gazda si bacterie. Orice parte a corpului este susceptibila la infectia cu aceste microorganisme indigene atunci cand barierele mucoase sau tegumentele sunt compromise de o interventie chirurgicala, traumatism,
tumora sau ischemie ori necroza, care reduc potentialele redox tisulare locale. Deoarece zonele care sunt colonizate cu anaerobi contin multe specii de bacterii, intreruperea barierelor anatomice permite penetrarea acestora de catre multe microorganisme, ducand la aparitia infectiilor mixte ce implica mai multe specii de anaerobi, combinate cu microorganisme facultative sau microaerofile. Aceste infectii mixte apar la nivelul capului si gatului (sinuzita cronica,
otita medie cronica, angina Ludwig si
abcesele parodontale). Infectiile anaerobe cele mai frecvente ale sistemului nervos central sunt abcesele cerebrale si empiemul subdural. Anaerobii sunt responsabili pentru bolile pleuropul-monare de tipul pneumoniei de aspiratie, pneumoniei necrozante, abceselor pulmonare si empiemului. Anaerobii joaca un rol important in diferite infectii intraabdominale, cum sunt peritonita si abcesele hepatice ( modulul 127). Aceste bacterii sunt izolate frecvent in infectiile tractului genital feminin cum sunt salpingita, peritonita pelviana, abcesul tuboorian, abcesele vulvoginale, avorturile septice si endometritele ( modulele 129 si 130). Bacteriile anaerobe produc de asemenea infectii ale pielii, tesuturilor moi si oaselor, precum si bacteriemie.
ETIOLOGIE Cei mai importanti coci gram-pozitivi anaerobi care produc boala sunt speciile Peptostreptococcus. Cele mai importante specii implicate in producerea infectiilor sunt P. magnus, P. asaccharolyticus, P. anaerobius si P. prevotti. Clostridiile sunt bacili gram-pozitivi izolati din abcese, plagi, infectii abdominale si bacteriemii; sunt prezentate in modulul 148. Principalii bacili gram-negativi anaerobi sunt "familia\" Bacteroides, care include grupul Bacteroidesfragilis, fusobac-terii, Prevotella si Porphyromonas.
GrupulB. fragilis contine patogenii anaerobi cel mai frecvent izolati din infectiile clinice. Membrii acestui grup apartin florei intestinale normale. Grupul contine o serie de specii distincte, incluzand B. fragillis, B. thetaiotaomicron, B. distasonis, B. vulgatus, B. uniformis siB. otus. Din acest grup, B.fragilis este cel mai important izolat clinic. Totusi, frecventa cu care este izolat B.fragilis in flora fecala normala este mica in atie cu alte specii Bacteroides.
Un al doilea grup major de microorganisme similare fenotipic apartine florei indigene orale. Acestea sunt in primul rand bacterii producatoare de pigment, clasificate anterior in speciile Bacteroides melaninogenicus, cunoscute in prezent ca Prevotella melaninogenica. Terminologia acestui grup s-a modificat astfel incat sunt recunoscute o serie de specii distincte, incluzand Porphyromonas gingilis, Porphyromonas asaccharolytica si P. melaninogenica. Speciile de Porphyromonas ce contin pigment azaharolitic sunt o cauza rara de infectii sistemice la om.In infectiile tractului genital feminin, tulpinile izolate cel mai frecvent sunt Prevotella bivia si Prevotella disiens, desi B.fragilis nu este rar. Fusobacteriile sunt de asemenea izolate din infectiile clinice, incluzand
pneumonia necrozanta si abcesele.
Infectiile datorate bacteriilor anaerobe sunt de cele mai multe ori infectii mixte, cu mai multe specii de microorganisme. Infectiile pot fi produse de una sau mai multe specii de anaerobi sau o combinatie de microorganisme anaerobe si bacterii aerobe care actioneaza sinergie.
Abordarea pacientuluiIn abordarea pacientului cu o prezumti infectie produsa de bacterii anaerobe trebuie avute in vedere o serie de aspecte. (1) Majoritatea acestor germeni sunt comensuali inofensivi si foarte putini produc imbolnaviri. (2) Pentru ca aceste microorganisme sa determine infectia, trebuie sa depaseasca barierele mucoase normale. (3) Sunt necesare conditii care sa favorizeze proarea acestor infectii, in special un potential de oxido-reducere scazut. Aceste conditii includ zone aparute in urma unui traumatism, zone de distrugere tisulara, aport scular compromis sau complicatii ale unor infectii preexistente care produc necroza. (4) Exista o gama complexa de microorganisme infectante. De exemplu, dintr-un focar supurativ pot fi izolate 12 specii diferite de microorganisme. (5) Microorganismele anaerobe tind sa se localizeze in cavitatile abceselor sau in tesuturile necrotice. Detectarea la un pacient a unui abces de la nivelul caruia microorganismele nu cresc pe medii obisnuite reprezinta un indiciu ca abcesul este posibil sa contina bacterii anaerobe. Frecvent, la coloratia Gram, frotiurile din acest "puroi steril\" abunda in bacterii. Natura urat mirositoare a puroiului sugereaza o infectie cu anaerobi. Desi o serie de microorganisme facultative, cum este Staphylococcus aureus, sunt capabile de asemenea sa produca abcese, abcesele la nivelul organelor sau tesuturilor mai profunde trebuie sa sugereze o infectie cu anaerobi. (6) Tratamentul nu trebuie indreptat impotri tuturor germenilor de la locul infectiei. Totusi, o serie de specii necesita un tratament specific. Cel mai bun exemplu al acestui fapt este necesitatea tratamentului pentru grupul B.fragilis. Multe din aceste infectii sinergice pot fi vindecate cu antibiotice directionate impotri unora, dar nu a tuturor microorganismelor. Tratamentul antibiotic, combinat cu debridarea si drenajul, intrerupe relatia de interdependenta intre bacterii, iar speciile care sunt rezistente la antibiotice nu supravietuiesc fara microorganismele coinfectante. (7) Manifestarile de coagulare intrasculara diseminata sunt neobisnuite la pacientii cu infectie cu anaerobi.
EPIDEMIOLOGIE
Datorita dificultatilor in obtinerea culturilor adecte, contaminarii culturilor cu bacterii aerobe sau flora normala si absentei unor tehnici de cultura sigure si usor de realizat, nu sunt disponibile date despre incidenta si prelenta infectiilor cu anaerobi. Totusi, aceste infectii se intalnesc frecvent in spitale cu servicii de chirurgie, traumatologie, obstetrica si ginecologie. in unele centre, bacteriile anaerobe, in specialB. fragilis, determina aproximativ 8-l0% din hemoculturile pozitive.
PATOGENEZA
Infectiile cu bacterii anaerobe apar de obicei cand o bariera anatomica este intrerupta si flora locala patrunde intr-o zona anterior sterila. Bacteriile care se izoleaza din zona infectata au supravietuit modificarilor potentialului de oxido-reducere si sistemului de aparare al gazdei. Datorita necesitatilor de crestere specifice microorganismelor anaerobe si prezentei lor sub forma de comensuali ai suprafetelor mucoase, trebuie create conditii pentru ca aceste microorganisme sa strabata barierele mucoase si sa patrunda intr-un tesut cu un potential oxido-reducator scazut. De aceea, ischemia tisulara, traumatismul, interventia chirurgicala, un viscer perforat, socul si aspiratia asigura medii care favorizeaza proliferarea anaero-bilor. O serie de anaerobi foarte pretentiosi nu poseda enzima superoxid-dismutaza (SOD), care la alte microorganisme reduce radicalii toxici de superoxid, diminuand astfel efectele potential letale ale superoxidului. In cazul unui viscer perforat, in cavitatea peritoneala sunt eliberate sute de specii de bacterii anaerobe, insa multe dintre aceste microorganisme sunt incapabile sa supravietuiasca, deoarece tesuturile bine scularizate asigura un aport adect de oxigen. Patrunderea microorganismelor in mediu duce la selectarea microorganismelor aerotolerante.In producerea infectiei este importanta abilitatea microorganismului de a adera la tesuturile gazdei. O serie de specii orale adera la epiteliul lezat al cavitatii bucale. P. melaninogenica se ataseaza de fapt la alte microorganisme. P. gingilis se izoleaza frecvent in boala parodontala. Aceste microorganisme s-au dovedit a avea fimbrii care le faciliteaza atasarea. Unele
tulpini neincapsulate de Bacteroides par sa posede pili, care ar putea fi raspunzatori de abilitatea lor de a adera.
Factorul de virulenta cel mai bine studiat al bacteriilor anaerobe nesporulate este capsula polizaharidica a microorganismului B.fragilis. Aceste polizaharide poseda proprietati biologice distincte, cum ar fi capacitatea de a promo formarea de abcese (datorita incarcaturii de zaharuri) in cadrul unui sepsis intraabdominal experimental la rozatoare. Inductia abceselor este un fenomen dependent de celula T. Imunizarea cu antigene capsulare confera protectie impotri formarii de abcese dupa infectarea cu B. fragilis sau cu alte microorganisme intestinale capabile sa induca formarea de abcese. Aceasta protectie este mediata de un circuit al celulelor T, care blocheaza raspunsul tisular de formare a abceselor. Desi unii clinicieni privesc formarea de abcese ca un raspuns protector al gazdei in incercarea de a localiza si delimita bacteriile infectante, la pacientii cu sepsis formarea abceselor este urmata frecvent de aparitia unei boli severe si cronice care necesita drenaj chirurgical, in combinatie cu tratament antimicrobian extensiv.
Bacteriile anaerobe produc un numar de exoenzime care sunt capabile sa le sporeasca virulenta. Aceste enzime includ o heparinaza produsa de B. fragilis, care poate contribui la coagularea intrasculara si poate duce la cresterea dozelor de heparina necesare la pacientii aflati in tratament cu heparina. Colagenaza, produsa de .6. gingilis, poate facilita distrugerea tisulara. A fost descrisa alterarea citoscheletului secretor al celulelor epiteliale intestinale de catre o enterotoxina a B. fragilis. Atat B. fragilis cat si P. melaninogenica poseda lipopolizaharide (endotoxine) lipsite de potenta biologica specifica endotoxinelor asociate bacteriilor gram-negative aerobe. Lipsa de activitate biologica a endotoxinei poate explica raritatea coagularii intrasculare diseminate si purpurei in bacteriemia cu Bacteroides ativ cu bacteriemia cu bacili gram-negativi aerobi si facultativi anaerobi.
MANIFESTARI CLINICE
Infectii anaerobe ale cavitatii bucale, capului si gatului
Infectiile cavitatii bucale pot fi impartite in infectii cu punct de plecare reprezentat de placa dentara supragingila sau subgingila. Formarea placii supragingile incepe prin aderarea bacteriilor gram-pozitive la suprafata dintelui. Aceasta forma de placa este influentata de componente ale salivei si dietei, de
igiena orala si de factori locali ai gazdei. Odata silita placa, dobandirea bacteriilor patogene, precum si cresterea cantitatii de tartru sunt responsabile pentru dezvoltarea in cele din urma a gingivitei. Modificarile bacteriologice precoce la nivelul placii supragingile initiaza un raspuns inflamator al gingiei, incluzand edem, tumefiere si cresterea fluidului gingil, si sunt responsabile de aparitia cariilor si infectiilor endodontice (ale pulpei). De asemenea, aceste modificari contribuie la alterari patogene ulterioare la nivelul placii subgingile, care apare ca urmare a igienei precare sau inadecte.
Placa subgingila se asociaza cu boala parodontala si cu infectia diseminata cu punct de plecare cavitatea bucala. Bacteriile care colonizeaza zona subgingila sunt in primul rand anaerobe. Cei mai importanti sunt bacilii anaerobi gram-negativi pigmentati in negru, in principal P. gingilis si P. melaninogenica. Frecvent, infectiile cu aceasta localizare sunt mixte si implica atat bacterii anaerobe, cat si aerobe. Dupa silirea infectiei locale la nivelul canalelor radiculare sau spatiului parodontal, infectia se poate extinde la nivelul mandibulei, producand osteomielita, la nivelul sinusurilor maxilare, sau in tesuturile locale din spatiile submandibular sau submentonier, in functie de dintii care sunt afectati. Periodontita poate duce de asemenea la diseminarea infectiei, care poate implica oasele sau tesuturile moi adiacente.
Gingivita Gingivita poate deveni o infectie necrozanta (gura scobita, stomatita Vincent). Debutul bolii este de obicei brusc si se asociaza cu gingii dureroase, sangerande, respiratie fetida si gust neplacut. Mucoasa gingila, in special papilele interdentare, devine ulcerata si poate fi acoperita de un exsudat de culoare gri care poate fi detasat prin presiune usoara. Acesti pacienti pot dezvolta o boala sistemica, cu febra, limfadenopatie
cervicala si leucocitoza. Ocazional,
gingivita ulcerati se poate extinde la nivelul mucoasei bucale, dintilor si mandibulei sau maxilarului, producand distractia larga a oaselor si tesuturilor moi. Aceasta infectie este denumita mucozita ulcerati necrozanta acuta (sancru bucal, noma). Are loc distrugerea rapida a tesuturilor, producandu-se caderea dintilor si desprinderea unor zone osoase mari si chiar a intregului maxilar. Desi leziunile nu sunt dureroase, se insotesc frecvent de un miros fetid puternic. Leziunile gangrenoase se vindeca in cele din urma, lasand defecte desurante importante. Aceasta infectie se intalneste mai frecvent dupa o boala debilitanta sau la copin cu malnutritie severa. Este cunoscuta ca o complicatie a leucemiei sau aparand la persoane cu deficit genetic de catalaza.
Infectiile necrozante acute ale faringelui Aceste infectii apar de obicei in asociere cu gingivita ulcerati. Simptomele includ
durere in gat foarte intensa, respiratie fetida si gust neplacut, insotite de febra si senzatie de asfixie. Examinarea faringelui evidentiaza pilierii tonsilari tumefiati, rosii, ulcerati si acoperiti de o membrana cenusie care se detaseaza usor. Limfadenopatia si leucocitoza sunt frecvent intalnite. Boala poate dura cate zile sau poate persista mai multe saptamani daca nu este tratata. La inceput leziunile sunt unilaterale, insa se pot extinde de partea cealalta a faringelui sau la nivelul laringelui. Aspirarea materialului infectat poate duce la formarea abceselor pulmonare. Infectia tesuturilor moi din regiunea oro-faciala poate avea sau nu origine odontogenica. Angina Ludwig, o infectie parodontala care porneste de obicei de la al treilea molar, poate produce celulita submandibulara manifestata prin tumefiere locala marcata a tesuturilor, insotita de durere, trismus si proiectia superioara si posterioara a limbii. Apare tumefierea submandibulara a gatului, care poate impiedica deglutitia si produce obstructie respiratorie. in unele cazuri, traheotomia poate sal viata.
Infectiile fasciale Aceste infectii apar ca urmare a diseminarii microorganismelor de la nivelul cailor respiratorii superioare catre spatiile potentiale formate de urile fasciale ale capului si gatului. Infectia spatiului perimandibular implica cel mai frecvent spatiile submandibular, peritonsilar si parafa-ringian. Abcesele peritonsilare apar in asociere cu faringita. Infectiile dentare complicate disemineaza la nivelul spatiilor submandibulare si bucale. Ambele porti de intrare pot determina infectii ale spatiului parafaringian. Desi exista putine rapoarte bine documentate asupre microbiologiei acestor sindroame, in multe cazuri au fost implicati anaerobi din flora orala. Infectiile cu S. aureus sau Streptococcus pyogenes pot avea ca punct de plecare furuncule sau leziuni de impetigo, pe cand anaerobii sunt asociati cu infectii care au ca punct de plecare membranele mucoase sau manevre dentare, ori apar spontan.
Sinuzita si otita Este posibil ca rolul bacteriilor anaerobe in producerea sinuzitei acute sa fie subestimat datorita colectarii inadecte a probelor. in sinuzitele cronice, bacteriile anaerobe au fost gasite in 52% din probele recoltate in timpul frontoedmoi-dotomiei externe sau antrotomiei radicale. Bacteriile anaerobe sunt implicate mult mai frecvent in otita medie supurati cronica decat in otita medie acuta. La peste 50% din pacienti s-a descoperit ca exsudatul otic purulent care dreneaza cronic contine anaerobi, mai ales spcciiBacteroides. Spre deosebire de alte infectii ale capului si gatului, B.fragilis a fost izolat de la peste 28% din pacientii cu otita medie cronica.
Complicatiile infectiilor cu anaerobi ale capului si gatului Extinderea prin contiguitate a acestor infectii in sens cranial poate duce la aparitia osteomielitei craniului sau mandibulei sau la infectii intracraniene, cum sunt abcesele cerebrale si empiemul subdural. Diseminarea caudala poate produce medias-tinita sau infectii pleuropulmonare. Infectiile cu anaerobi ale capului si gatului pot duce si la aparitia complicatiilor hematogene. Bacteriemia, care ocazional este polimicrobiana, poate duce la endocardita sau infectii la distata. Atunci cand in urma diseminarii infectiei se produce tromboflebita supurati a venei jugulare interne, se poate dezvolta un sindrom distractiv cu febra prelungita, bacteriemie, emboli septici la nivel pulmonar si cerebral si multiple focare metastatice de infectie supurati. Acest sindrom a fost descris in cadrul septicemiei cu fusobacterii in urma faringitei exsudative, insa este rar in prezent, ca urmare a descoperirii agentilor antimicrobieni.
Infectiile sistemului nervos central
Abcesele cerebrale sunt asociate frecvent cu bacterii anaerobe ( modulul 377). Daca se folosesc tehnici bacteriologice optime, in 85% din abcesele cerebrale se evidentiaza bacterii anaerobe. Bacteriile anaerobe cel mai frecvent intalnite in aceste infectii sunt coci anaerobi gram-pozitivi, urmate ca frecventa de fusobacterii si speciile Bacteroides. Frecvent, in abcesele cerebrale sunt implicati streptococi microaerofili sau facultativ anaerobi si coliformi, in infectii cu flora mixta.
Infectiile pleuropulmonare
Infectiile pleuropulmonare cu anaerobi rezulta din aspirarea continutului orofaringian, proces asociat frecvent cu starea de constienta alterata sau absenta reflexului de deglutitie. Exista patra sindroame clinice asociate cu infectia pleuropulmonara cu anaerobi produsa prin aspiratie: pneumonie de aspiratie simpla, pneumonie necrozanta, abces pulmonar si empiem.
Pneumonita de aspiratie Pneumonita de aspiratie trebuie deosebita de alte doua tipuri de pneumonite de aspiratie, care nu sunt bacteriene. Unul din aceste sindroame de aspiratie rezulta prin aspirarea materialelor solide, de obicei alimente. Aspectul tipic este de obstructie a cailor aeriene majore, cu atelectazie consecuti si un raspuns inflamator moderat nespecific. Terapia consta in indepartarea corpului strain.
Al doilea sindrom de aspiratie este mai usor de confundat cu aspiratia bacteriana. Este vorba despre sindromul Mendelson, care apare ca urmare a regurgitarii continutului gastric si aspirarii materialului chimic, de obicei suc gastric. Extrem de rapid apare inflamatie pulmonara incluzand distrugerea epiteliului alveolar, cu transsudarea lichidului in spatiu alveolar. Tipic, acest sindrom se dezvolta in cate ore, deseori in urma anesteziei, cand reflexul de deglutitie este deprimat. Pacientul devine tahipneic, hipoxic si febril. Numarul de leucocite creste, iar radiografia toracica poate evolua rapid de la un aspect normal la opacifiere bilaterala totala in decurs de 8-24 ore. Apare productie minima de sputa. Semnele si simptomele pulmonare pot disparea rapid in urma tratamentului simptomatic sau pot duce la insuficienta respiratorie, cu aparitia ulterioara a suprainfectiei bacteriene dupa cate zile. Tratamentul antibiotic nu este indicat daca nu survine suprainfectia bacteriana. Semnele infectiei bacteriene includ sputa, febra persistenta, leucocitoza si semne clinice de sepsis.
Spre deosebire de aceste sindroame, pneumonia bacteriana de aspiratie se dezvolta mai incet. Se obser la pacientii spitalizati care au reflex de deglutitie deprimat, deglutitie defectuoasa sau au sonde traheale sau nazogastrice, la pacietii rstnici sau la cei cu alterarea tranzitorie a starii de constienta in urma convulsiilor, accidentelor cerebrosculare sau consumului excesiv de alcool. in mod tipic, pacientii care sunt internati cu acest sindrom prezinta de cate zile o simptomatologie cu febra moderata, indispozitie si productie de sputa. De obicei istoricul rele o predispozitie pentru aspiratie, cum ar fi abuzul de alcool sau rezidenta intr-un azil. in mod caracteristic sputa nu este urat mirositoare decat dupa cate saptamani. La coloratia Gram se obser flora bacteriana mixta, cu multe leucocite polimorfonucleare; culturi sigure pot fi obtinute doar daca se evita contaminarea cu flora orala normala, de exemplu prin aspirare transtraheala. in general, aceasta procedura nu este indicata in eluarea acestor pacienti. Cele mai frecvent intalnite microorganisme anaerobe in aceste infectii sunt speciile pigmentate sau nepigmentate dcPrevotella, Fusobacterium nucleatum, speciile de Peptostreptococcus si speciile deBacteroides. Radiografia toracica arata consolidare in segmentele pulmonare dependente. Acestea sunt segmentele bazale ale lobilor inferiori, daca pacientul a aspirat cand se afla in ortostatism sau sezand, sau segmentul posterior al lobului superior (de obicei de partea dreapta) sau segmentul superior al lobului inferior daca aspirarea a aparut in decubit dorsal. Microorganismele izolate reflecta flora faringiana; cel mai frecvent sunt izolati P. melaninogenica, speciile Fusobacterium si coci anaerobi. Daca sindromul de aspiratie a survenit la un pacient spitalizat, infectia poate fi mixta, asociind bacili enterici gram-negativi.
Pneumonita necrozanta Aceasta este o forma de pneumo-nita cu anaerobi, caracterizata prin numeroase abcese mici care disemineaza si afecteaza mai multe segmente pulmonare. Procesul poate fi indolent sau fulminant. Acest sindrom este mai rar decat pneumonia de aspiratie sau abcesul pulmonar si include aspecte ale ambelor tipuri de infectie.
Abcesele pulmonare anaerobe Acestea apar in urma unor infectii pulmonare anaerobe subacute. Acest sindrom clinic implica de obicei un istoric de simptome constitutionale incluzand indispozitie, scadere ponderala, febra, frisoane si sputa cu miros fetid, care poate aparea dupa cate saptamani ( modulul 255). Pacientii care dezvolta abcese pulmonare prezinta in mod caracteristic infectii dentare si periodontita, insa s-au descris abcese pulmonare si la pacienti edentati. Cavitatile abcesului pot fi unice sau multiple si in general apar in segmentele pulmonare dependente. Abcesele pulmonare anaerobe trebuie deosebite de tuberculoza, neoplazie sau alte cauze de abces pulmonar. Microorganismele predominante sunt anaerobii orali, desi B.fragilis este izolat in peste 10% din cazuri. S. aureus poate fi intalnit si el.
Multi ani, penicilina a fost considerata tratamentul de baza pentru abcesele pulmonare. Studiile clinice recente au aratat ca tratamentul cu clindamicina este urmat de o evolutie clinica mai buna decat in cazul utilizarii penicilinei, probabil datorita spectrului mai mare de activitate al clindamicinei impotri anaerobilor orali. Combinatia penicilina si metronidazol sau alte combinatii de antibiotice care sa trateze atat aerobii cat si anaerobii sunt probabil la fel de eficiente ca si clindamicina. Bronhoscopia este indicata doar pentru a exclude obstructia cailor respiratorii, insa trebuie amanata pana cand agentii antimicro-bieni incep sa isi faca efectul, evitandu-se astfel diseminarea infectiei. Bronhoscopia nu este utila in facilitarea drenajului. Datorita riscului deversarii continutului abcesului in plaman, tratamentul chirurgical nu este aproape niciodata indicat.
Empiemul Empiemul este o manifestare a infectiei pulmonare anaerobe cu evolutie indelungata. Prezentarea clinica se aseamana cu alte infectii pulmonare, incluzand prezenta sputei cu miros fetid. Pacientii pot acuza durere toracica pleuretica si sensibilitate marcata a peretelui toracic.
Empiemul poate fi mascat de pneumonita supraadaugata si trebuie avut in vedere in special in cazul persistentei febrei la pacientul care primeste tratament antibiotic. Examinarea clinica amanuntita si utilizarea ecografiei pentru a localiza un empiem loculat reprezinta metode importante de diagnostic. Prezenta exsudatului cu miros fetid obtinut prin toracenteza este tipica. Culturile din lichidul pleural infectat dau o medie de 3,5 anaerobi si 0,6 specii facultative sau aerobe. Drenajul este necesar. Defervescenta, o revenire la starea de bine si rezolutia procesului pot necesita cate luni.
Extinderea infectiei de la un focar subdiafragmatic poate duce, de asemenea, la aparitia unui empiem anaerob. Embolii pulmonari septici pot avea ca punct de plecare infectii intraabdominale sau ale tractului genital feminin si pot produce pneumonie anaeroba.
Infectii intraabdominale ( modulul 127) B.fragilis enterotoxigenic se asociaza cu diareea apoasa la un numar mic de copii mici si adulti. intr-un studiu de control la copii cu boala diareica nediagnosticata, B.fragilis enterotoxigenic a fost izolat de la 20% din copin cu diaree, dar la mai putin de 5% din copin de control. Rolul acestei enterotoxine si rolul B.fragilis enterotoxigenic in boala diareica ramane neclar.
Infectii pelvine Vaginul unei femei sanatoase este unul din rezervoarele majore de bacterii aerobe si anaerobe. In flora normala a tractului genital feminin, anaerobii depasesc aerobii ca numar, raportul fiind aproximativ 10:1, si includ coci gram-pozitivi anaerobi si specii deBacteroides. Anaerobii sunt izolati la majoritatea pacientelor cu infectii ale tractului genital, cand infectiile nu sunt cauzate de patogeni transmisi sexual. Cei mai importanti patogeni anaerobi sunt B.fragilis, P. bivia, P. disiens, P. melaninogenica, specii clostridiene si coci anaerobi. Anaerobii se intalnesc frecvent in abcesul tuboorian, avortul septic, abcesul pelvian, endometrita si plagile postoperatorii infectate, in special in urma histerectomiei. Desi frecvent aceste infectii sunt mixte, implicand atat anaerobi cat si coliformi, infectiile anaerobe pure fara coliformi si alte specii bacteriene facultative apar mai frecvent in infectiile pelviene decat in infectiile intraabdominale, si se caracterizeaza prin scurgere de puroi cu miros fetid sau sange din uter, sensibilitate pelviana locala sau uterina generalizata si febra continua insotita de frisoane. Tromboflebita supurati a selor pelviene poate complica infectiile si poate duce la episoade repetate de embolii pulmonare septice. Se presupune ca bacteriile anaerobe au contributia lor in etiologia ginozei bacteriene. Acest sindrom este caracterizat de o scurgere urat mirositoare si o crestere a numarului de bacterii din gin, inclusiv Gardnerella ginalis, speciile Prevotella, speciile Mobiluncus, peptostreptococi si micoplasme genitale. Se crede ca bacteriile anaerobe joaca un rol in etiologia bolii inflamatorii pelviene ( modulul 130) si unele cercetari au demonstrat legatura dintre ginoza bacteriana si aparitia bolii inflamatorii pelviene.
Infectiile pielii si tesuturilor moi Lezarea tegumentelor, osului sau tesuturilor moi prin traumatism, ischemie sau interventie chirurgicala creeaza un mediu favorabil infectiilor cu anaerobi. Aceste infectii apar mai frecvent in zone predispuse contaminarii cu fecale sau secretii de la nivelul cailor respiratorii superioare. Exemplele includ plagile asociate unei interventii chirurgicale intestinale, ulcerului de decubit si muscaturilor umane. Bacteriile anaerobe pot fi izolate in cazurile de celulita crepitanta, celulita sinergica sau gangrena si fasciita necrozanta. Aceste microorganisme au fost izolate din abcese cutanate, abcese rectale si infectii ale glandelor sudoripare axilare (hidrosadenita supurati). Anaerobii sunt izolati frecvent din ulcerele piciorului la pacientii diabetici.
Aceste infectii ale tesuturilor moi sau ale pielii sunt de obicei polimicrobiene. Pot fi izolate in medie 4,8 specii bacteriene cu un raport aproximativ anaerobi/aerobi de 3:2. Microorganismele cel mai frecvent izolate includ speciile Bacteroides, streptococi anaerobi, enterococi, specii clostridiene si specii de Proteus. Prezenta anaerobilor in aceste tipuri de infectii se asociaza frecvent cu febra, leziuni cu miros fetid sau un ulcer vizibil al piciorului.
Gangrena bacteriana anaeroba sinergica (a lui Meleney) este o leziune extrem de dureroasa, rosie si reliefata, urmata de induratie. Zona centrala de necroza este inconjurata de eritem. Pe masura ce necroza si eritemul se extind, in centrul leziunii originale se formeaza un ulcer granular care se poate vindeca. Simptomele sunt limitate la durere. Febra nu este specifica. Aceste infectii implica de obicei o combinatie de coci anaerobi si S. aureus; localizarea obisnuita a infectiei este o plaga chirurgicala abdominala sau zona inconjuratoare a unui ulcer al extremitatilor. Tratamentul include indepartarea chirurgicala a tesutului necrotic si terapia antimicrobiana.
Fasciita necrozanta Aceasta reprezinta o boala distructi a fasciei cu diseminare rapida, atribuita de obicei streptococilor de grup A, insa poate fi cauzata si de bacterii anaerobe incluzand speciilePeptostreptococcus siBacteroides. Similar, mionecroza poate fi asociata cu infectii anaerobe mixte. Gangrena Fournier este o celulita anaeroba implicand scrotul, perineul si peretele abdominal anterior, in care microorganismele anaerobe mixte disemineaza de-a lungul urilor fasciale profunde, cauzand pierderi tegumentare extensive.
Infectii osoase si articulare Desi pe mondial actino-micoza ( modulul 168) este raspunzatoare pentru majoritatea infectiilor osoase anaerobe, pot fi izolate si alte microorganisme, incluzand coci anaerobi sau microaerofili, speciile Bacteroides, Fusobacterium si Clostridium. Aceste infectii apar frecvent in apropierea unor infectii ale tesuturilor moi. insamantarea hematogena a osului este rara. Bacteroides orali se intalnesc in infectiile maxilarului sau mandibulei, in timp ce speciile Clostridium au fost descrise ca patogeni anaerobi in cazurile de osteomielita a oaselor lungi, in urma unei fracturi sau unui traumatism. Fusobacteriile au fost izolate in cultura pura din cazurile de osteomielita adiacenta sinusurilor perinazale. Cocii anaerobi si microaerofili au fost descrisi ca patogeni semnificativi in infectiile craniului sau mastoidei.
In cazul artritelor septice anaerobe, germenii cel mai frecvent izolati apartin speciei Fusobacterium. Majoritatea acestor pacienti prezinta infectii peritonsilare necontrolate, evoluand spre tromboflebita venoasa cervicala septica si ducand la diseminarea hematogena, care prezinta o predilectie pentru articulatii. Tratamentul antibiotic al abcesului peritonsilar a scazut prelenta diseminarilor articulare; astfel, dupa introducerea antibioticelor, izolarea speciilor Fusobacterium de la nivelul articulatiilor este mai putin obisnuita. Spre deosebire de osteomielita anaeroba, majoritatea cazurilor de pioartrita determinata de anaerobi nu sunt polimicrobiene si pot fi dobandite hematogen. Anaerobii sunt patogeni importanti in infectiile care afecteaza articulatiile protezate; in aceste infectii microorganismele cauzale (cum sunt cocii anaerobi gram-pozitivi si Propionibacterium acnes) apartin florei cutanate normale.
La pacientii cu osteomielita ( modulul 132), cea mai sigura sursa pentru cultura este biopsia osoasa obtinuta astfel incat sa nu contina tesut cutanat sau subcutanat normal neinfectat. Daca din biopsia osoasa se izoleaza flora mixta, tratamentul trebuie sa vizeze toate tulpinile izolate. Atunci cand un anaerob este recunoscut ca fiind patogenul major sau singurul patogen izolat de la nivelul unei articulatii, durata tratamentului trebuie sa fie similara cu cea pentru artritele cauzate de bacterii aerobe. Tratamentul include ingrijirea afectiunilor preexistente, terapie antimicrobiana adecta, imobilizarea temporara a articulatiei, drenajul percutan al colectiilor si, de obicei, indepartarea protezelor infectate sau a dispozitivelor de fixare interna. Drenajul si debridarea chirurgicala, cum este sechestrectomia, sunt esentiale pentru indepartarea tesutului necrotic care ar intretine infectiile anaerobe.
Bacteriemia
Bacteriemia tranzitorie este un fenomen intalnit adesea la persoane sanatoase atunci cand sunt lezate barierele anatomice mucoase (de ex., extractii dentare sau decorticare dentara). Aceste episoade bacteriemice, care se datoreaza frecvent anaerobilor, nu au consecinte patologice. Totusi, atunci cand se utilizeaza tehnici de cultura adecte, in hemoculturile pacientilor clinic bolnavi se gasesc bacterii anaerobe. B.fragilis este cel mai frecvent anaerob izolat. In ultimii ani, rata izolarii bacteriilor anaerobe din hemoculturi a scazut. Studiile din perioada anilor 1970 si inceputul anilor 1980 raportau ca in 10-l5% din hemoculturile pozitive cresteau anaerobi. Studii similare mai recente au evidentiat rate mai mici. Cauza acestei modificari nu este definita, insa se poate datora profilaxiei antibiotice inaintea chirurgiei intestinale, recunoasterii precoce a infectiilor localizate si utilizarii empirice a antibioticelor cu spectru larg pentru infectii presupuse.
Poarta de intrare in circulatie poate fi dedusa frecvent odata cu afectiunea preexistenta care probabil a favorizat diseminarea in torentul circulator, prin identificarea microorganismului si intelegerea locului sau normal de existenta. De exemplu, bacteriemia anaeroba mixta incluzand B.fragilis implica de obicei o patologie a colonului cu intreruperea continuitatii mucoasei produsa de neoplazie, diverticulita sau alta leziune inflamatorie. Manifestarile initiale sunt determinate de poarta de intrare si reflecta conditiile locale. Cand apare inzia in torentul circulator, pacientii se pot simti extrem de rau, cu spasticitate si febra hectica ajungand pana la 40,6° C (105°F). Tabloul clinic poate fi similar cu cel obsert in sepsisul cu bacili gram-negativi aerobi. Desi au fost descrise si alte complicatii ale bacteriemiei anaerobe, cum sunt tromboflebita septica si socul septic, incidenta acestor complicatii in asociere cu bacteriemia anaeroba este mica. Bacteriemia anaeroba este potential fatala si necesita un diagnostic rapid si tratament adect. Mortalitatea pare sa creasca o data cu rsta pacientului (raportata a fi de peste 66% la pacientii peste rsta de 60 ani) in cazul infectiilor sanguine polimicrobiene si cu imposibilitatea indepartarii pe cale chirurgicala a focarului de infectie.
Endocardita ( modulul 126) Endocardita cu anaerobi este rara. Totusi, streptococii anaerobi, care de multe ori sunt clasati incorect, sunt raspunzatori pentru aceasta boala mai frecvent decat se apreciaza. Anaerobii gram-negativi sunt cauze neobisnuite de endocardita.
DIAGNOSTIC
Datorita timpului necesar si dificultatilor implicate in izolarea bacteriilor anaerobe, diagnosticul acestor infectii trebuie silit frecvent pe date prezumtive. Anumite situatii clinice, cum sunt cele care implica existenta unui tesut necrotic, ascular, cu potential de oxido-reducere scazut, favorizeaza diagnosticul de infectie cu anaerobi. Anaerobii trebuie considerati agenti etiologici potentiali atunci cand infectiile apar in vecinatatea unor suprafete mucoase care in mod normal adapostesc flora anaeroba, cum sunt tractul gastrointestinal, tractul genital feminin sau orofaringele. Mirosul fetid este prezent adesea, deoarece anaerobii produc anumiti acizi organici pe masura ce prolifereaza in tesutul necrotic. Desi prezenta acestor mirosuri este aproape patognomonica pentru infectia cu anaerobi, absenta acestora nu exclude microorganismele anaerobe ca agenti etiologici potentiali. Deoarece anaerobii coexista frecvent cu alte bacterii in infectiile mixte sau sinergice, exsudatul colorat Gram rele adesea numerosi coci si bacili pleiomorfi, aspect sugestiv pentru anaerobi. Uneori aceste microorganisme prezinta caractere morfologice specifice speciei.
Prezenta gazului in tesuturi este foarte sugesti - insa nu diagnostica - pentru anaerobi. Daca in culturile efectuate din zone evident infectate nu creste nimic sau cresc doar streptococi ori o singura specie de aerobi, cum este Escherichia coli, iar coloratia Gram rele flora mixta, inseamna ca microorganismele anaerobe nu au crescut datorita tehnicilor inadecte de transport si/sau de cultura. Lipsa de raspuns la tratamentul cu antibiotice care nu sunt active pe anaerobi, de exemplu aminoglicozidele si, in unele circumstante, penicilina, cefalos-porinele sau tetraciclinele, sugereaza posibilitatea unei infectii cu anaerobi.
Pentru a diagnostica infectia cu anaerobi exista trei pasi esentiali: (1) recoltarea corespunzatoare a probelor, (2) transportul rapid al probelor catre laboratorul de microbiologie, preferabil intr-un mediu de transport anaerob, si (3) manevrarea corespunzatoare a probelor de catre personalul de laborator. Recoltarea probelor se face prin alegerea atenta a zonei infectate si evitarea contaminarii cu flora normala. O proba posibil contaminata cu flora normala nu este adecta procesarii in laboratorul de microbiologie. Exemple de probe inadecte pentru cultura anaerobilor includ: (1) sputa recoltata prin expectoratie sau aspirat nazo-traheal, (2) probe obtinute prin bronhoscopie, (3) recoltare directa prin canalul ginal, (4) recoltarea de probe din urina eliminata mictional si (5) fecale. Probele care pot fi cultite pentru anaerobi includ sangele, lichidul pleural, aspirat transtraheal, puroiul obtinut prin aspirare directa din cavitatea unui abces, lichidul obtinut prin culdo-centeza, urina recoltata prin punctie cala suprapubiana, lichidul cefalorahidian si probe de punctie pulmonara.
Deoarece si o expunere de scurta durata la oxigen ar putea distruge unele microorganisme anaerobe, ducand la imposibilitatea izolarii lor in laborator, aerul trebuie ecuat din seringa folosita pentru aspirarea abcesului, iar acul trebuie astupat cu un dop steril de cauciuc. Acele contaminate trebuie manevrate cu precautie corespunzatoare. Probele pot fi injectate in containere de transport continand un mediu redus, sau aduse imediat la laborator in seringi, pentru a fi cultite direct pe medii anaerobe. In general, nu trebuie sa se utilizeze tampoane. In cazul folosirii unui tampon, acesta trebuie plasat intr-un mediu de transport semisolid redus inainte de a fi dus la laborator. intarzierea pe parcursul transportului poate duce la imposibilitatea izolarii anaerobilor, datorita expunerii la oxigen sau cresterii exagerate a microorganismelor facultativ anaerobe, care pot elimina sau camufla anaerobii prezenti. Toate probele clinice din infectiile anaerobe suspectate trebuie colorate Gram si examinate pentru decelarea microorganismelor cu morfologie caracteristica. Nu de putine ori organismele sunt obserte la coloratie Gram, insa nu sunt izolate in culturi. Daca materialele purulente se dovedesc a fi sterile sau microorganismele sunt obserte la coloratia Gram, insa nu cresc in culturi, trebuie sa se ridice suspiciunea unei infectii cu anaerobi.
