Pacientii care sunt stuporosi sau comatosi de la inceput necesita tratament neurologic prompt si, deseori, resuscitare. Are-activitatea persistenta este un semn grav. Dupa ce pacientul este intubat si presiunea sanguina este silizata, atentia este acordata leziunilor extracraniene cu risc vital, dupa care se face un examen neurologic. Nu trebuie scapata din vedere posibilitatea existentei unor leziuni cervicale si coloana
cervicala trebuie sa fie imobilizata in timpul examinarii initiale. Profunzimea comei si dimensiunile pupilelor sunt cele mai importante. Sunt frecvente posturile cu membrele in extensie si semnul Babinski pozitiv bilateral, insotite de miscari aparent voluntare. Asimetria in posturile membrelor, in miscarile membrelor sau orientarea privirii pe o directie preferentiala sugereaza un hematom subdural sau epidural sau o contuzie larga.
Imediat dupa ce functiile vitale o permit si dupa ce au fost facute radiografiile coloanei cervicale si o scanare TC, pacientul trebuie transportat intr-o unitate de terapie intensi. Detectarea unui hematom epidural sau subdural sau a unei
hemoragii intracerebrale masive constituie de obicei o indicatie pentru interventie chirurgicala si decompresie intracraniana. intr-un studiu efectuat pe scara larga, timpul dintre traumatism si ecuarea hematomului subdural acut a reprezentat determinantul major al evolutiei ulterioare. Daca astfel de leziuni nu sunt prezente si pacientul este totusi comatos si aflat intr-o stare critica, atentia este orientata spre tratamentul PIC crescute. Pacientii cu anomalii la scanarea TC ce evidentiaza contuzii, hemoragii sau deplasari de tesuturi trebuie sa beneficieze de monitorizarea directa a PIC. in cele mai multe centre de tratament practica pentru traumatismele capului consta in folosirea unuia dintre numeroasele dispozitive care se insera intracranian pentru a masura PIC. Presiunea poate fi monitorizata continuu, perturbarile compliantei si scaderea PPC pot fi identificate, iar aparitia undelor in platou poate fi obserta.
Tratamentul PIC crescute este cel mai bine ghidat de masuratorile directe, dar se poate actiona pe baza prezumtiilor, folosind starea clinica si scanarea TC ca elemente indicatoare. Toti factorii potential exacerbanti trebuie eliminati. Hipoxia, hipertermia, hipercarbia, mentinerea unei pozitii incomode a capului si presiunea medie crescuta in caile aeriene datorita ventilatiei mecanice, toate cresc volumul sanguin cerebral
si PIC. La multi pacienti, dar nu la toti, PIC scade cand capul si trunchiul sunt ridicate. Tratamentul activ al PIC crescute include inducerea hipocarbiei pana la un nivel initial al PCO2 de 28 pana la 33 mmHg si deshidratarea hiperosmolara cu manitol 20% (0,25 pana la lg/kilocorp la fiecare 3 pana la 6 ore), fiind preferabila folosirea masurarii directe a PIC pentru ghidare. De altfel, este de dorit obtinerea unei osmolaritati a serului de 300 pana la 310 mosmol/1.
Persistenta PIC crescute dupa initierea acestui tratament consertor indica in general un prognostic prost. Desi adaugarea dozelor mari de barbiturice poate scadea si mai mult PIC, nu exista un efect benefic asupra prognosticului general. in multe cazuri, barbituricele produc o scadere paralela a PIC si a presiunii sanguine fara sa rezulte o imbunatatire neta a perfuziei cerebrale. Presiunea sanguina sistolica trebuie mentinuta peste 100 mmHg cu agenti sopresori, daca sunt necesari. Niveluri ale presiunii arteriale medii mai mari de 110-l20 mmHg pot amplifica
edemul cerebral, dar unii neurochirurgi permit cresterea TD peste normal bazandu-se pe faptul ca aceasta evita undele de platou. O abordare mai conventionala este tratarea hipertensiunii cu diuretice si agenti blocanti beta-adrenergici, cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau cu doze intermitente de barbiturice. Alte antihipertensive, incluzand unele blocante ale canalelor de calciu, sunt relativ contraindicate, deoarece pot creste PIC. Lichidele trebuie sa fie administrate cu prudenta si aportul liber de apa trebuie sa fie limitat. Antiacidele introduse pe sonda nazogastrica sau medicamentele cu actiune directa trebuie sa fie administrate pentru a mentine pH-ul gastric peste 3,5 si pentru a impiedica sangerarea gastrointestinala. Folosirea dozelor mari de glucocorticoizi in traumatismele severe ale capului nu a dus la o imbunatatire a rezultatelor. Mai multe studii sugereaza ca sustinerea nutritionala timpurie are ca rezultat recuperarea neurologica timpurie dupa traumatismele capului. Daca pacientul ramane comatos, este justificata repetarea scanarii TC sau RMN pentru a exclude o hemoragie tardi de suprafata sau intracerebrala. Terapia intensi salveaza unii pacienti cu traumatisme ale capului aflati in stare critica, prin concentrarea eforturilor asupra tratamentelor simple ce evita aparitia complicatiilor medicale, indeosebi
pneumonia si starea septica, si impiedica cresterea PIC. Ramane de dovedit daca controlul mai asiduu asupra PIC si a PPC aduce rezultate mai bune.
