DEFINITIE Meningita bacteriana poate fi definita ca o reactie inflamatorie la o infectie bacteriana a piei mater, a arahnoidei si a lichidului cefalorahidian (LCR) din spatiul subarahnoidian. Deoarece spatiul subarahnoidian este continuu in creier, madu spinarii si in nervii optici, infectia in acest spatiu se extinde pe toata intinderea axului cerebrospinal, in afara cazului cand exista o obstructie in spatiul subarahnoidian. Ventriculita este aproape constant prezenta la pacientii cu meningita bacteriana.
EPIDEMIOLOGIE Meningita bacteriana ramane o boala frecventa pe tot cuprinsul globului. Desi nu exista cifre precise, incidenta meningitei bacteriene este intre 3 si 5 la 100.000 de locuitori pe an in Statele Unite. Peste 2000 de decese datorate meningitelor bacteriene sunt raportate anual in Statele Unite. Boala este chiar mai frecventa in tarile in curs de dezvoltare. Frecventa relati a izolarii diverselor specii bacteriene drept cauza a meningitelor este in functie de rsta (elul 377-l). Bacilii gram-negativi (indeosebi Escherichia coli, tipul capsular Kl), alti bacili enterici, tulpini de Pseudo-monas, Listeria monocytogenes si streptococii de grup B sunt agentii etiologici majori in perioada neonatala. Haemophilus influenzae siNeisseria meningitidis sunt cauze majore la copii dupa rsta de 1 luna pe intreg globul, desi numarul imbolnavirilor produse de H. influenzae a scazut dramatic in multe regiuni geografice. Meningita la adulti este produsa in principal de meningococi si pneumococi, desi boala produsa de bacilii gram-negativi aerobi este obserta cu o frecventa crescanda, in special la rstnici. N. meningitidis este singura cauza majora a epidemiilor de meningita bacteriana. Statistici recente indica o crestere a proportiei de cazuri produse de bacilii gram-negativi si de L. monocytogenes. Incidenta globala anuala la 105 locuitori in Statele Unite pe parcursul anului 1986 a fost de 2,9, 1,35 si 1,0 pentru meningitele produse de H. influenzae (cu riabilitate semnificati functie de regiunea geografica), N. meningitidis si respectiv Streptococuspneumoniae (elul 377-2). Aceste cifre, cele mai recente, sunt obtinute dintr-un studiu prospectiv bazat pe supravegherea prin mijloace de laborator intr-o arie cu o populatie de 34 milioane de locuitori, 14 la suta din populatia SUA. O incidenta globala similara a meningitelor la nou nascuti de 2,8 cazuri la 100.000 de locuitori pe an a fost obserta in vestul Suediei pe o perioada de timp abila. O incidenta in continua crestere a meningitei cu H. influenzae a fost documentata in ultimii 3 ani intr-un studiu prospectiv la scara nationala in Israel: 67,1 la 100.000 la copii in rsta < 1 an si 18,5 la 100.000 la copii cu rsta < 5 ani. Totusi, exista o scadere importanta (de 75-90%) a incidentei infectiilor inzive cu H.influenzae in ultimele decenii, in Statele Unite. Aceasta realizare remarcabila a fost atribuita, in parte utilizarii pe scara larga a ccinurilor conjugate pentru H. influnzae, aprobate in prezent pentru a fi utilizate la copii incepand de la rsta de 2 luni. Rezultatele similare au fost obserte si in alte regiuni, de exmplu in Finlanda (de la un rf de 43 cazuri la 100.000 locuitori / an la inceputul anilor 1970 la 0 cazuri in 1991 in zona Helsinki) si in marea Britanie (o scadere de 87% intre 1991-l993).
Meningita este o problema majora de sanatate la nivel international, asa cum arata experienta recenta din Africa si America de Sud; pot aparea izbucniri explozive si cu o mortalitate crescuta. Cel putin 30 de tari de pe tot cuprinsul globului, inclusiv Statele Unite, au raportat izbucniri serioase de meningita meningococica in ultimii ani. Mai mult de 70.000 de cazuri au fost raportate din Africa doar in 1989. in timpul unui deceniu (1973-l982) au fost internate 4100 de cazuri de meningita intr-un singur spital din Saldor, Brazilia, aceasta boala constituind 27 la suta din totalul internarilor in acest interl. Diferentele in privinta etiologiei in diferite studii facute in patru continente sunt ilustrate in elul 377-3. Pe cuprinsul globului, trei agenti patogeni majori ai meningitei (H. influenzae, N. meningitidis si S. pneumoniae) constituie aproximativ 75 pana la 80 la suta din cazuri, dar proportia datorata fiecarui microorganism este oarecum riabila in functie de regiunea geografica.
ETIOLOGIE Aproape toate cazurile de meningita cu H. influenzae apar la copii sub rsta de 6 ani, iar mai mult de 90% din cazuri sunt datorate invelisului capsular de tip B. ( Cap 152). Meningita de obicei urmeaza patrunderii unui microorganism virulent in nazofaringe, cu inzia sistemica ulterioara. H. influenzae constituie numai aproximativ 0,5% din toate microorganismele izolate din LCR dupa rsta de 6 ani, iar izolarea acestui microorganism la grupe de rsta mai inaintate trebuie sa sugereze prezenta unor anumiti factori predispozanti incluzand sinuzita, epiglotita, pneumonia,
otita medie, traumatismele capului cu o scurgere de LCR,
diabetul zaharat, alcoolismul, splenectomia sau alte stari de asplenism si deficitele imune (incluzand hipogamaglobulinemia si SIDA).
Meningita produsa de N. meningitidis este cel mai des inregistrata la copii si la adultii tineri si poate aparea in epidemii (Cap 149). Meningita meningococica epidemica este de obicei datorata serogrupurilor A sau C, desi exista potentialul de raspandire epidemica pentru orice serogrup. Tulpinile din tipul B sunt izolate cel mai frecvent in cazurile sporadice, constituind aproximativ 50% din toate tulpinele izolate in Statele Unite. O crestere recenta a incidentei meningitei produse de meningocii de serogrup C a fost remarcata in America de Nord, cele mai multe cazuri fiind date de o tulpina clonata (ET-l5) si de alte tulpini inrudite, ce se asociaza cu un numar mare de epidemii si o rata de mortalitate inalta. Tulpinile din tipul Y sunt asociate cu pneumonia. Meningococul este izolat in aproximativ 20% din totalul cazurilor de meningita bacteriana din Statele Unite. Existenta in nazofaringe a microorganismelor virulente contribuie de asemenea la producerea infectiei. Infectia este mai probabila la pacientii care au deficite de componente terminale ale complementului (de C5 la C8 si probabil C9), asa-numitul complex de atac al membranei. Persoanele cu aceste deficite
au un risc de 8000 de ori mai mare de infectii cu Neisseria, desi mortalitatea pare sa fie mai scazuta decat la pacientii cu un sistem al complementului intact. Meningita meningococica apare de asemenea la indivizii cu deficit de properdina.
Meningita pneumococica este cea mai frecventa forma etiologica obserta la pacientii cu rsta peste 30 de ani si constituie aproximativ 15% din totalul cazurilor de meningita din Statele Unite ( Cap 141); este mult mai putin obisnuita la copii decat la adultii peste 60 de ani. intr-o recenzie recenta a 262 de cazuri de meningita dobandita intr-o comunitate de adulti raportate din 1962 pana in 1988, agentii patogeni cel mai frecvent intalniti au fost: S. pneumoniae (37%), N. meningitidis (13%) siL. monocytogenes (10%). Rata mortalitatii prin meningita pneumococica ramane inalta la adulti, fiind cuprinsa intre 19 si 30%. Infectia pneumococica a meningelor este deseori asociata cu focare la distanta cum ar fi pneumonia,
otita medie, mastoidita,
sinuzita sau endocardita. Infectii pneumococice grave pot fi obserte la pacientii cu stari predispozante, incluzand splenectomia sau starile de asplenism, mielomul multiplu, hipogamaglobulinemia, alcoolismul,
ciroza si sindromul Wiskott-Aldrich. S. pneumoniae este cel mai frecvent izolat microorganism in cazul pacientilor cu un traumatism al capului care au suferit o fractura de baza de craniu cu o scurgere ulterioara de LCR.
Desi meningita cu L. monocytogenes reprezinta numai o mica parte din cazurile de meningita bacteriana din Statele Unite, mortalitatea ramane mare ( elul 377-2). Infectiile cu Listeria sunt mai frecvente la nou nascuti, rstnici, alcoolici, diabetici, pacienti cu cancer si la adultii imunosupresati (de exemplu pacientii cu transt renal si cei cu SIDA). Incidenta meningoencefalitei cu Listeria poate fi in declin in cazul persoanelor cu transt renal datorita utilizarii frecvente a profilaxiei cu trimetoprim-sulfametoxazol. Totusi, pana la 30% dintre adultii si 50% dintre copin cu listerioza nu au vreo cauza subiacenta aparenta. Infectii grave cu Listeria au fost asociate cu multiple izbucniri legate de alimente, fiind implicate
salata de rza,
laptele si branza contaminate.
Meningitele datorate bacililor gram-negativi aerobi sunt neobisnuite cu exceptia rstelor extreme. E.
coli este izolata la 30 pana la 50% dintre nou nascutii cu meningita bacteriana. Tulpinile de Klebsiella, E. coli, si Pseudomonas aeroginosa pot fi izolate de asemenea consecutiv traumatismelor craniene sau interventiilor neurochirurgicale, la rstnici, la pacientii imunosupresati si la pacientii cu bacteriemie cu gram-negativi sau cu strongiloidoza. in ciuda frecventei relativ joase a meningitelor produse de acest grup de microorganisme, mortalitatea ramane mare. Multe dintre aceste infectii au origine nosocomiala, desi meningitele cu bacili gram-negativi contractate in comunitate par sa aiba o frecventa in crestere, indeosebi printre rstnici si la adultii debilitati, alcoolici sau diabetici. Meningita stafilococica este rara cu exceptia pacientilor la care s-a instalat un sunt pentru curgerea LCR, la care Staphyloco-ccus epidermidis este cel mai frecvent microorganism. Meningita produsa de S. aureus este neobisnuita si constituie aproximativ 1 pana la 8% din cazuri in diferite studii. S. aureus este a doua cauza in ordinea frecventei a infectiilor sunturilor LCR si este de asemenea un agent patogen nosocomial. Desi meningitele secundare sunt neobisnuite in timpul evolutiei endocarditelor infectioase, majoritatea acestora sunt produse de S. aureus. Alte stari asociate importante cuprind traumatismele craniene,
abcesele din alte organe, interventiile neurochirur-gicale, sinuzitele, osteomielita, pneumonia, celulita,
ulcerele de decubit si sunturile sau protezele sculare infectate. Multi pacienti au stari patologice concomitente, cuprinzand diabetul zaharat, malignitatile,
insuficienta renala si imunosupresia. Mortalitatea in meningita stafilococica ramane mare (aproximativ 50% la adulti), desi prognosticul infectiilor sunturilor LCR este mai favorabil.
Streptococii de grup B sunt o cauza importanta de meningita neonatala. Aceste infectii pot aparea ca septicemii cu debut precoce asociate cu ruptura prematura de membrane si greutate scazuta la nastere sau ca meningite cu debut tardiv la mai mult de 7 zile dupa nastere. Forma de debut precoce este contractata din tractul genital matern, in timp ce sursa de streptococi de grup B in cazul bolii cu debut tardiv este mai controversata; cel putin 40% dintre copin infectati sunt nascuti de mame cu culturi negative. La adulti au fost semnalate cazuri rare de meningita cu streptococi de grup B, incluzand femei in perioada postpartum dupa expulzie pe cale ginala. Infectiile cu bacteriemie, indeosebi la adultii mai rstnici, fara legatura cu sarcina, apar in cazul existentei unor factori de risc subiacenti: diabetul zaharat, bolile maligne, insuficienta hepatica sau un istoric de alcoolism, deficitele neurologice, insuficienta renala, colagenoze, insuficienta cardiaca congesti, utilizarea cateterelor intravenoase, administrarea de gluco-corticoizi, asplenismul si SIDA. Totusi, meningita streptococica este o boala rara la adult.
Meningita produsa de bacterii anaerobe este rara, constituind mai putin de 1% din cazurile piogene. Izolarea de bacterii anaerobe din LCR trebuie sa sugereze ruptura intraventriculara a unui abces cerebral. Majoritatea celorlalte cazuri apar prin diseminarea unei infectii secundare unui focar patologic invecinat si sunt intalnite la pacientii predispusi la procese intracraniene supurative de focar.
O multime de microorganisme au fost dovedite ca fiind cauze de meningita in cazuri izolate sau la un numar mic de pacienti. Meningita produsa de Flavobacterium meningosepticum poate fi o problema in unele unitati de terapie intensi neonatala, iar meningitele nosocomiale produse de alti bacili gram-negativi sau de tulpinile Acinetobacter par sa aiba o frecventa in crestere. Meningitele bacteriene polimicrobiene cu izolarea simultana a doua sau mai multe specii bacteriene din LCR sunt neobisnuite si constituie mai putin de 1% din cazuri. Majoritatea cazurilor apar la adulti si au un spectru larg de agenti etiologici. Majoritatea pacientilor avusesera tumori in imediata vecinatate a nevraxului, carcinoame rectale sau o comunicare fistuloasa cu SNC. Izolarea simultana de virusi si bacterii din LCR este rara. Totusi, esantioanele de LCR sunt rar cultite pentru ambele grupuri de microorganisme, iar aceasta incidenta poate fi o mare subestimare a problemei de fata.
PATOGENEZA SI FIZIOPATOLOGIE
Din moment ce majoritatea cazurilor de meningita bacteriana au origine hematogena, patogeneza implica parcurgerea secventiala a unor trepte legate de exprimarea mai multor factori diferiti de virulenta bacteriana care depasesc mecanismele de aparare ale gazdei si permit agentilor patogeni sa patrunda, sa indeze si sa se multiplice in LCR. Aceste trepte ale mecanismului patogenezei cuprind urmatoarele: (1) colonizare nazofaringiana, (2) indarea celulelor epiteliului nazofaringian, (3) indarea curentului sanguin, (4) bacteriemia cu supravietuire intras-culara, (5) traversarea prin bariera hematoencefalica si patrunderea in LCR, (6) supravietuirea si replicarea in interiorul spatiului subarahnoidian.
Colonizarea si indarea mucoasei nazofaringiene de catre agentii patogeni ai meningitelor necesita evitarea IgA secretorii, evitarea mecanismelor ciliare de curatire, aderarea de membrana apicala a celulelor epiteliale si trecerea spre regiunile bazolaterale ale celulelor. Practic toate tulpinile izolate in clinica ale celor trei agenti patogeni majori secreta proteaze anti IgA care cliveaza regiunea posterioara a IgA si o transforma in regiune nefunctionala, facilitand prin aceasta aderarea bacteriilor la epiteliu. Studiile folosind un model de cultura de organ nazofaringian uman au elucidat mecanismele distincte ale adeziunii si inziei ale agentilor patogeni umani H. influenzae si N. meningitidis. Infectarea culturilor de organ nazofaringian uman cu oricare dintre cele doua microorganisme are ca rezultat o lezare a celulelor epiteliale ciliate, cu ciliostaza si aderare selecti de celule epiteliale neciliate. Aderarea meningococica este dependenta de exprimarea pililor pe suprafata celulara, iar microorganismul interactioneaza cu microvilii celulelor epiteliale. Meningococii patrund in celulele epiteliale neciliate printr-un proces de endocitoza si se indreapta spre polul antiluminal pe un traseu transcelular in interiorul unor cuole inconjurate de membrana. H. influenzae, dimpotri, creeaza separatii intre regiunile jonctiunilor apicale stranse ale celulelor epiteliului columnar si indeaza in principal printr-un traseu intercelular. Dupa aderarea la epiteliul nazofaringian si indarea lui, bacteriile patogene trebuie sa patrunda si sa supravietuiasca in interiorul spatiului intrascular, inainte de penetrarea in SNC. Evitarea cailor alternative ale complementului gazdei constituie o stratagema importanta a agentilor patogeni ai meningitelor pentru a reusi sa supravietuiasca intrascular; aceasta proprietate care confera virulenta este in mare parte dependenta de expresia polizaharidelor capsulare. Substratul molecular actual al acestei stratageme de evitare a complementului difera intre cei trei agenti patogeni majori ai meningitelor si a fost atribuit acidului sialic din capsula meningococilor de serie-grup B si C, a streptococilor de grup B si a E. coli si capsulei polizaharidice ale H. influenzae de tip b (poliri-bozoil-ribozo-fosfat), care ajuta la evitarea complementului, prin mecanisme oarecum diferite.
O data ce a aparut bacteriemia, bacteriile patogene trebuie sa indeze SNC. Sediul si mecanismul indarii meningelor de catre bacterii sunt totusi putin intelese. Primele studii pe un model experimental de meningita cu H. influenzae folosind soareci nou nascuti au sugerat ca sinusurile venoase ale durei mater constituie calea majora de indare a SNC. Totusi, studii mai recente sugereaza ca o inflamatie focala sterila nespecifica deasupra lamei ciuruite faciliteaza indarea SNC prin acest loc. Studii experimentale au demonstrat de asemenea ca bacteriile pot patrunde in LCR prin plexul coroid, fenomenul fiind legat de ritmul foarte rapid al curgerii sangelui si de capilarele fenestrate din aceasta structura. Sunt propuse trei ipoteze pentru explicarea neurotropismului obsert al agentilor patogeni ai meningitelor si pentru patrunderea lor in SNC; (1) meningita este secundara unei bacteriemii confirmate, care trebuie sa aiba o durata si cantitate suficiente, (2) aderarea de componente critice ale barierei hematoencefalice poate media indarea SNC, sustinuta de rolul potential al aderarii tulpinilor de E. coli de suprafata luminala a endoteliului microscular cerebral si de suprafata epiteliala a plexului coroid si a ventriculilor si (3) micro-organismele sunt transportate in interiorul macrofagelor sau al altor fagocite, patrunzand in SNC prin caile normale de circulatie a celulelor (cum apare in cazul Streptococcus suis).
O data ce bacteriile traverseaza bariera hematoencefalica si patrund in SNC, mecanismele de aparare umorala ale gazdei, indeosebi cele dependente de activitatea imunoglobulinelor si a complementului, sunt practic absente, and ca rezultat un antaj semnificativ pentru agentii patogeni. Deoarece activitatea de opsonizare este deseori nedetecila chiar in LCR infectat, fagocitoza bacteriilor patogene incapsulate din mediul fluid al LCR este ineficienta. Astfel, meningita bacteriana reprezinta o infectie intr-o zona de rezistenta slabita a gazdei, ducand in mod frecvent la densitati bacteriene foarte mari in LCR si impunand folosirea agentilor bactericizi pentru un raspuns optim la tratament.
O data ce bacteriile patrund si se multiplica in interiorul LCR, urmeaza producerea inflamatiei in spatiul subarahnoidian. Aceasta inflamatie este responsabila in mare parte de consecintele fiziopatologice care contribuie la sindromul clinic de meningita bacteriana, cuprinzand urmatoarele: permeabilitatea crescuta a barierei hematoencef alice, edemul cerebral (cu origine sogena, interstitiala si citotoxica), rezistenta crescuta la curgere a LCR, sculita cerebrala, presiunea intracraniana crescuta, fluxul sanguin cerebral scazut si/sau pierderea autoreglarii fluxului sanguin cerebral, hipoxia corticala si acidoza LCR.
Pleiocitoza cu neutrofile din LCR este o emblema a existentei inflamatiei in spatiul subarahnoidian. Totusi, calea prin care patrund neutrofilele in LCR este in mare parte necunoscuta. Aderarea neutrofilelor la celulele endoteliului scular este o prima conditie necesara pentru aceasta traversare; pretratarea celulelor endoteliale in cultura de tesuturi cu diferite citokine inflamatorii induce formarea de molecule specifice pentru aderare [de exemplu molecula endoteliala pentru aderarea leucocitelor 1 (ELAM-l)], desi existenta in endoteliul cerebral a unora dintre aceste molecule pentru aderare nu a fost inca demonstrata. Aderarea leucocitelor de celulele endoteliale este mediata de glicoproteinele transmembranare specifice exprimate pe celulele endoteliale care interactioneaza cu omologii specifici de pe neutrofile. Trei familii de molecule pentru aderare pot media aceste interactiuni importante, cuprinzand superfamilia imunoglobulinelor (de exemplu, moleculele de aderare intercelulara ICAM-l si ICAM-2), familia integrinelor (de exemplu, subfamilia CD11/CD18) si familia selectinelor (ELAM-l). Interrelatiile complexe intre aceste trei familii, incluzand capacitatea de inducere a aderarii neutrofilelor si participarea glicoproteinelor multiple la diape-deza si inducerea inflamatiei, sunt tratate mai in detaliu in Cap 120. Este demn de luat in seama faptul ca blocarea aderarii neutrofilelor la endoteliu prin administrarea pe cale sistemica de anticorpi monoclonali (IB4) impotri familiei de receptori CD11/CD18, de anticorpi monoclonali impotri ICAM-l, de peptide ce provin din hemaglutinina filamentara a B. pertussis (ce mimeaza selectina) sau de fucoidin, un homo-polimer al L-fucozei sulfatate cunoscut ca inhibitor al receptorului leucocitar de L-selectina duce la reducerea pleiocitozei in LCR la animale de experiment cu diferite tipuri de meningita. Pleiocitoza din LCR consecuti stimularii cu microorganisme vii si componente ale peretelui celular este inlaturata. Tratamentul combinat cu dexametazona si anticorpi monoclonali IB4 este mai eficient decat fiecare agent administrat singur pentru prevenirea pleiocitozei din LCR. Precoce in timpul bolii, aderenta leucocitelor de endoteliul cerebromicroscular pare a aparea preferential in venele piei-mater.
Inflamatia din spatiul subarahnoidian este indusa de constituenti ai bacteriilor. Polizaharidele capsulare in mod evident nu produc reactii inflamatorii, desi capsula bacteriana este cruciala pentru supravietuirea agentilor patogeni ai meningitelor in spatiul intrascular si cel subarahnoidian. Studiile experimentale pe animale au demonstrat faptul ca peretele celular al microorganismelor gram-pozitive si endotoxinele [lipo-polizaharide (LPZ) sau lipooligozaharide] microorganismelor gram-negative induc inflamatia in spatiul subarahnoidian. In cazul pneumococului, injectarea in cisterne a componentelor majore ale peretelui celular (acidul teicoic si peptidoglicanii) induce inflamatia. in meningitele cu gram negativi regiunea lipidica A a LPZ este responsabila pentru inducerea inflamatiei. Modificarile inflamatorii al LCR sunt de asemenea induse dupa inocularea in cisterne de cule constituite din membrana externa a H. influenzae tip b, care pot servi ca un vehicul
nereplicativ in ceea ce priveste transportul partilor toxice ale LPZ la celulele gazdei, in vivo. Peretele celular pneumococic si LPZ ale H. influenzae de tip b induc inflamatia in spatiul subarahnoidian, stimuland eliberarea de diversi mediatori ai inflamatiei in interiorul SNC. Atat interieukina 1 (IL-l) cat si factorul de necroza tumorala (FNT) apar in LCR rapid dupa inocularea in cisterne a peretelui celular pneumococic sau a LPZ ale bacteriilor gram-negative. Aceste citokine proinflamatorii induc inflamatia in spatiul subarahnoidian independent si par sa actioneze sinergie in producerea acestui efect. In plus, concentratiile crescute in LCR de FNT pot fi specifice meningitelor bacteriene, din moment ce niveluri ridicate se gasesc in meningita bacteriana, dar nu si in cea virala, atat in modele animale cat si in cele umane. Rolul altor citokine inflamatorii in inducerea inflamatiei in spatiul subarahnoidian este mai putin clar. Desi interleukina 6 (IL-6) si factorul de actire al plachetelor (FAP) sunt prezente in concentratii crescute in LCR in timpul bolii, o contributie precisa a acestor citokine inflamatorii in interiorul SNC este necunoscuta. FAP pare sa contribuie direct la aparitia inflamatiei in spatele subarhnoidian in timpul meningitei pneumococice, dar are doar un rol de sustinere cand inflamatia este produsa de LPZele H. influenzae. Totusi, concentratiile mai mari in LCR ale FNT si FAP sunt asociate cu o gravitate crescuta a bolii la copii. IL-8 si IL-l0 sunt gasite de asemenea in LCR la pacientii cu meningita bacteriana; IL-l0 poate inhiba raspunsul inflamator in aceasta boala.
Una dintre consecintele fiziopatologice majore ale meningitei bacteriene este permeabilitatea crescuta a barierei hemato-encefalice, care duce la edemul cerebral sogen. Dupa inocularea in cisterne a bacteriilor patogene la animalele de experienta se obser la nivelul endoteliului capilarelor cerebrale o reactie constanta a gazdei la meningita experimentala, caracterizata morfologic printr-o crestere precoce si sustinuta a formarii de cule de pinocitoza si o separare progresi la nivelul jonctiunilor stranse intercelulare. Aceste modificari morfologice se coreleaza cu penetrarea unei proteine marker (albumina) prin bariera hematoencefalica. Leucocitele din LCR amplifica modificarile permeabilitatii tardiv in evolutia bolii. Inocularea in cisterne de pereti celulari pneumococici, de LPZ ale H. influenzae tip b, de cule de membrana externa preparate din H. influenzae si de diverse citokine proinflamatorii, toate induc cresterea permeabilitatii barierei hematoencefalice in vivo. incapsularea//, influenzae nu este esentiala pentru lezarea barierei hematoencefalice, dar faciliteaza agrarea leziunilor in vivo datorita faptului ca permite microorganismului sa scape de mecanismele de epurare ale gazdei in LCR. Studiile care utilizeaza o metoda de perfuzie in situ cu albumina-aur coloidal ca trasor, la fel ca metodele complementare de detectare cu ajutorul tehnicilor imunologice combinate cu detectarea cu aur a albuminei monomerice perfuzate, au identificat venulele posteapilare ca sediu al trecerii albuminei in spatiul subarahnoidian in timpul evolutiei meningitei bacteriene. Trecerea albuminei se face in principal pe o cale paracelulara prin deschiderea jonctiunilor intercelulare in segmentele venulare, deoarece transcitoza catre polul antiluminal al endoteliului este minima. Desi alte componente gram-negative ale peretelui celular, pe langa LPZ (de exemplu peptidoglicanii), pot induce inflamatia in spatiul subarahnoidian, efectul este minim in atie cu LPZ luate singure. Mesagerii primari si secundari care guverneaza in mod cert modificarile permeabilitatii barierei hematoencefalice si scurgerile parace-lulare de albumina raman necunoscuti, dar dezvoltarea sistemelor in vitro cu celule izolate din endoteliul microscular cerebral, poate ajuta la descifrarea acestui fenomen la nivel celular, in plus, evidentierea recenta a concentratiilor crescute ale aminoacizilor excitatori in LCR in meningite sugereaza un rol al acestor substante in alterarea homeostazei SNC.
Alta consecinta fiziopatologica importanta a inflamatiei spatiului subarahnoidian este producerea unei presiuni intracraniene crescute (PIC) cauzata in principal (dar nu exclusiv) de instalarea edemului cerebral care poate fi de origine sogena, interstitiala si/sau citotoxica. Edemul cerebral sogen este in principal rezultatul cresterii permeabilitatii barierei hemato-encefalice. Edemul cerebral citotoxic rezulta din tumefierea elementelor celulare ale creierului, cel mai probabil datorita eliberarii de factori toxici din neutrofile si/sau din bacterii. Edemul cerebral interstitial care apare in evolutia meningitei este in mare parte datorat obstructiei cailor normale ale curgerii LCR, and drept rezultat cresterea rezistentei la curgere a acestuia. Edemul cerebral se gaseste intotdeauna in diferite tipuri de meningita la animalele de experienta, masurandu-se prin continutul crescut al apei din creier. Diminuarea edemului cerebral existent, atenuarea cresterii PIC si a cresterii rezistentei la curgere a LCR prin administrarea de glucocorticoizi in modele de meningita experimentala la animale a dus direct la reeluarea rolurilor adjunte potentiale ale acestor agenti in tratamentul bolii ( mai jos). Modificarile fluxului sanguin cerebral au fost de asemenea demonstrate la modelele animale si la pacientii cu meningita bacteriana. intr-un model de meningita cu H. influenzae la un pui de maimuta Rhesus, anumite arii ale cortexului (postcentrala, temporala si occipitala) au fost hipoperfuzate ativ cu hipotalamusul si mezence-falul, in timp ce trunchiul cerebral a fost hiperperfuzat, sugerand ca hipoperfuzia cerebrala corticala and ca rezultat anoxia cerebrala relati poate fi o modificare fiziologica precoce in timpul evolutiei meningitei cu H. influenzae. Pierderea autoreglarii cerebrale a fost demonstrata pe un model experimental de meningita pneumococica la iepuri. A fost sugerat ca fluctuatii chiar minore ale presiunii arteriale medii pot avea efecte adverse la pacientii cu meningita, deoarece autoreglarea poate fi pierduta, rezultand o crestere a riscului de leziuni cerebrale datorate atat hipotensiunii cat si hipertensiunii tranzitorii. Modificarile fluxului sanguin pot duce la hipoxie regionala, cresterea concentratiei de lactat din creier, secundara utilizarii glucozei pe caile meolismului anaerob, si acidoza LCR, care poate fi un precursor al encefalopatiei. Este posibil ca generarea de intermediari activi ai oxigenului sau ai nitrogenului in reteaua microsculara sa potenteze aceste modificari in fluxul sanguin cerebral regional. Perfuzarea de superoxid dismutaza, catalaza sau deferoxim influenteaza modificarile precoce ale fluxului sanguin cerebral in modele experimentale de meningita pneumococica. Concentratia crescuta de nitrit in LCR, un meolit major la oxidului nitric, a fost obserta pe modele experimentale la animale si la pacientii cu meningita bacteriana. Modificarile fluxului sangvin cerebral regional, edemul cerebral, permeabilitatea barierei hemato-encefalice si pleiocitoza LCR scad adesea la animalele ce primesc inhibitori ai sintezei oxidului nitric.
MORFOPATOLOGIE
Emblema morfopatologica a meningitei bacteriene este exudatul din spatiul subarahnoidian. La examinarea macroscopica, exudatul are un aspect tipic, galben-cenusiu sau verde-galbui. Este cel mai abundent in cisternele de la baza creierului si pe suprafetele convexe ale emisferelor cerebrale, in santurile rolandic si silvian. Exudatul purulent se acumuleaza in cisternele bazale si astfel, in absenta obstructiei, se extinde de-a lungul maduvei spinarii si al tecilor nervilor si in interiorul sistemului ventricular. Examenul microscopic al exudatului din spatiul subarahnoidian in stadiile precoce de boala evidentiaza un numar mare de neutrofile si de bacterii. intr-un interl de 2-3 zile de la infectie apar semnele de inflamatie in peretii selor sanguine subarahnoi-diene mici si medii. Infiltrarea de catre limfocite si neutrofile a spatiului subintimal din peretii arteriali este relativ caracteristica infectiei meningelor. Venele meningeale se dilata si sufera infectii murale care pot fi complicate de necroza focala a peretelui scular, de formarea unui trombus mural in lumen sau de afectarea sinusurilor durale. Infarctul cortical hemoragie poate fi rezultatul trombozelor venelor corticale si ale sinusului durai. Spre sfarsitul primei saptamani de existenta a inflamatiei meningeale se produce o modificare a compozitiei celulare a exudatului subarahnoidian. Neutrofilele incep sa degenereze si sunt inlocuite de macrofage, derite din histiocitele meningeale. Nucleii neuronilor afectati si ai celulelor gliale afectate se micsoreaza, devin picnotici si inchisi la culoare. in continuare se produce infiltrarea tesuturilor subependimare si a spatiilor perisculare cu neutrofile si limfocite. Blocarea cailor normale ale LCR, in special in ventriculul al patrulea la nivelul orificiului lui Magendie aflat pe linia mediana si la nivelul orificiilor laterale ale lui Luschka, poate avea ca rezultat hidrocefalia necomunicanta sau obstructi. Perturbarea absorbtiei LCR prin vilii arahnoidei poate fi rezultatul acumularii de exudat fibrinopurulent. Edemul cerebral difuz si/sau presiunea intra-craniana crescuta pot duce la o herniere cerebrala cu risc vital. Deficitele nervilor cranieni si spinali, deficitele neurologice de focar, tulburarile convulsive, encefalopatia si rersatele subdurale sunt toate complicatii recunoscute ale meningitei.
MANIFESTARI CLINICE
Tabloul clinic clasic al adultilor cu meningita bacteriana include cefaleea, febra si menin-gismul, deseori cu semne de disfunctie cerebrala; aceste manifestari sunt obserte la mai mult de 85% dintre pacienti. Greata, rsaturile, contracturile, astenia, transpiratiile profuze, mialgiile si foto fobia sunt de asemenea frecvente. Meningismul poate fi subtil sau marcat, insotit de semnele Kernig si/sau Brudzinski. Aceste semne sunt evidente numai la aproximativ 50% dintre adultii cu meningita bacteriana, iar absenta lor nu elimina aceasta posibilitate de diagnostic. Disfunctia cerebrala este manifestata in principal prin confuzie, delir sau prin alterarea starii de constienta care poate merge de la letargie la coma. Paraliziile de nervi cranieni afectand in special nervii cranieni IV, VI si VII apar in 10 pana la 20% din cazuri, ocazional fiind concomitente cu deficite neurologice de focar, cum ar fi defectele de camp vizual, disfazia si hemiparezele. Crizele convulsive apar la aproximativ 40% din cazuri. Convulsii recurente si deficite neurologice focale sunt mult mai frecvente in stadiile precoce ale meningitei pneumococice decat a celei meningococice sau cu H. influenzae. Prezenta unei paralizii bilaterale de nerv sase, manifestata ca pareza a muschilor drepti laterali, sugereaza o crestere a PIC. Edemul papilar este rar (< 1% din pacienti) si trebuie sa sugereze un diagnostic alternativ, cum ar fi prezenta unei formatiuni intracraniene. Tardiv in evolutia bolii, pacientii pot avea si alte semne de PIC crescuta, cuprinzand coma, hipertensiunea, bradicardia si paralizia de nerv trei; aceste manifestari sunt semne de prognostic sumbru. Deficitele neurologice de focar, activitatea convulsinta si encefalopatia pot lua nastere datorita ischemiei si/sau infarctului cortical si/sau subcortical, datorita unei PIC crescute sau datorita producerii unui rersat subdural.
Anumite simptome si/sau semne pot sugera un anumit diagnostic etiologic la pacientii cu meningita. Meningococemia cu sau fara meningita se manifesta cu un rash pregnant, in special la extremitati, la aproximativ 50% dintre pacienti. Precoce in evolutia procesului patologic, rash-ul este deseori eritematos si macular, dar in mod tipic evolueaza rapid spre o faza petesiala, cu fuzionarea ulterioara intr-o forma purpurica cu necroze in centrul zonelor purpurice cu aspect cenusiu metalic. Acest rash deseori evolueaza rapid, uneori cu aparitia unor leziuni petesiale noi in timpul examenului fizic. Un rash similar poate fi zut de asemenea in alte forme de meningita (de exemplu, cea produsa de virusul echo tip 9, de S. aureus, tulpinile de Acinetobacter si, rareori, de S. pneumoniae sau H. influenzae), in febra patata a Muntilor Stancosi sau in alte rickettsioze, in endocardita cu S. aureus, in sepsisul cu evolutie rapida produs de bacteriile incapsulate la pacientii splenectomizati sau in boli neinfectioase cum ar fi sculitele sau purpura trombotica trombocitopenica. Un focar suplimentar de infectie supurati, tipice fiind otita medie, sinuzita si
pneumonia, poate fi intalnit la aproximativ 30% dintre pacientii cu meningite pneumococice sau cu H. influenzae. Pacientii cu meningita consecuti unei scurgeri de LCR pot prezenta rinoree sau otoree datorate persistentei defectului.In mod invers, anumite subgrupuri de pacienti pot sa nu manifeste multe dintre semnele si/sau simptomele clasice de meningita bacteriana. Meningismul si/sau febra sunt frecvent absente la nou-nascuti si singurele manifestari clinice pot fi agitatia, sul intens, refuzul hranei, iriilitatea sau alte manifestari nespecifice. Varstnicii deseori au manifestari insidioase, debutand cu letargie sau obnubilare si cu semne riabile de inflamatie meningeala si fara febra. La acest subgrup de pacienti, o alterare a statusului mental nu trebuie sa fie atribuita altor cauze pana cand nu este exclusa meningita bacteriana prin examinarea LCR. Multe dintre semnele de meningita bacteriana, incluzand alterari ale constientei, sunt prezente la pacienti aflati dupa o interventie neurochirurgicala si/sau dupa un traumatism cranian. Diagnosticul de meningita este dificil de silit in aceasta situatie si medicul trebuie sa sileasca un prag scazut pentru examenul LCR, daca apare vreo deteriorare clinica.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul meningitei bacteriene se bazeaza pe examinarea LCR, recoltat de obicei prin punctie lombara. Cand sunt prezente edemul papilar si/sau manifestari neurologice de focar sugestive pentru existenta unei formatiuni intracraniene, nu trebuie facuta punctie lombara pana cand nu se practica o scanare prin tomografie computerizata (TC) sau prin rezonanta magnetica nucleara (RMN). Totusi, daca meningita ramane o suspiciune majora trebuie recoltat sange pentru hemoculturi si trebuie inceputa terapia antimicrobiana empirica in timpul practicarii explorarilor neuroimagistice. Desi culturile facute din LCR pot fi sterile, profilul LCR fi totusi sugestiv pentru meningita bacteriana, in ciuda terapiei antimicrobiene empirice.
Trasaturile tipice ale LCR din meningita bacteriana acuta constau dintr-o presiune de curgere crescuta, o pleiocitoza cu neutrofilie, o concentratie crescuta de proteine si din hipoglicorahie. Presiunea de curgere este crescuta practic in toate cazurile. Valorile care depasesc 600 mm de apa sugereaza existenta edemului cerebral, a hidrocefaliei comunicante sau a focarelor supurative intracraniene. Aspectul lichidului la examinarea macroscopica poate fi cu flocoane sau tulbure, daca numarul de leucocite este crescut. Ocazional, lichidul poate parea tulbure datorita prezentei microorganismelor, in absenta unei pleiocitoze semnificative in LCR; acesta este un semn de prognostic infaust. Punctia lombara traumatizanta poate produce un LCR initial hemoragie, dar care trebuie sa se clarifice pe masura ce curgerea continua. Xantocromia poate aparea in timpul evolutiei meningitei, dar trebuie sa sugereze posibilitatea existentei unei hemoragii subarahnoidiene, iar la pacientii cu boli cardiace lvulare ridica problema existentei unui anevrism micotic rupt. Concentratia de leucocite din LCR este de obicei crescuta in meningitele bacteriane netratate, putand fi intre 10 si peste 1000 x 103 la litru. Valori > 1.000 x 103 /1 sunt gasite in 60-70% din cazuri. Leucocitoza arata o predominanta a neutrofilelor. O concentratie foarte scazuta a leucocitelor din LCR in meningita bacteriana a fost deseori asociata cu un prognostic sumbru. Prin urmare, coloratia Gram si culturile trebuie facute din toate probele de LCR, chiar in absenta unei pleiocitoze in LCR. Concentratia de proteine din LCR este crescuta practic in toate cazurile de meningita bacteriana, uneori pana la un grad extrem atunci cand este prezent blocul spinal, posibil datorita distractiei barierei hematoencefalice si/sau datorita producerii de proteine de catre leucocitele si/sau microorganismele din spatiul subarah-noidian. Concentratia de glucoza din LCR este mai mica de 40 mg/dL (2 [ig/ml. in timp ce in unele zone (de ex. Spania, Ungaria si Africa de Sud) s-a raportat un procent mare de tulpini rezistente la penicilina in anii 1908, in Statele Unite, aproximativ 25% din tulpinile izolate au rezistenta intermediara la penicilina si aproximativ 5-7% rezistenta ridicata (crescuta) la penicilina. Este mai bine sa se evite cloramfenicolul ca tratament de alternati, in ciuda testelor din vitro care sugereaza sensibilitatea pneumococilor la acest antibiotic. Cefotaxiinul sau ceftriaxona singure sunt recomandate cand sunt suspectate sau dovedite
infectiile cu tulpini relativ rezistente. Din contra, in zonele in care se gasesc tulpini cu rezistenta crescuta la penicilina sau cu un procent mare de tulpini rezistente la cefalosporinele de generatia a treia, sunt propuse urmatoarele regiuni: ncomicina plus fie o cefalosporina de generatia a treia, fie rifampicina, sau o cefalosporina de generatia a treia plus fie ampicilina, fie ncomicina, fie rifampicina. Nici un regim nu si-a dovedit superioritatea. Este necesara o supraveghere atenta cand se administraza ncomicina la pacientii care sunt tratati si cu dexametazona, deoarece acesta reduce penetratia ncomicinei in LCR. Pana in prezent, utilizarea ncomicinei plus o cefalosporina de generatia a treia pare rezonabila. Repetarea analizelor LCR dupa 24-48 de ore este indicata, in special daca pacientul primeste si dexametazona.
Tulpinile meningococice care sunt relativ rezistente la penicilina au fost semnalate de asemenea in multe zone, indeosebi in Spania, dar cei mai multi pacienti care gazduiesc astfel de tulpini s-au insanatosit cu tratamentul standard cu penicilina. Rezistenta la penicilina printre meningococi ramane in mod sil la niveluri foarte scazute in Statele Unite. Aproximativ 33% din tulpinile de H. influenzae izolate in Statele Unite produc |3-lactamaza si sunt rezistente la ampicilina. Din fericire, rezistenta la cloramfenicol este rara in Statele Unite, dar poate fi intalnita la mai mult de 50% din tulpinile izolate din LCR in unele tari.
Recent, Academia Americana de Pediatrie a aprobat folosirea cefalosporinelor de generatia a treia ca tratament empiric la copin cu meningite bacteriene. Ceftriaxona este categoric superioara cefuroximei la aceasta categorie de rsta. Cefalosporinele de generatia au treia au revolutionat tratamentul meningitelor cu bacili enterici gram-negativi. Rate ale vindecarii de 78 pana la 94% au fost obtinute cu acesti agenti, iar unul dintre ei, ceftazidima, poate fi folosit ca monoterapie sau ca o componenta a unei scheme de asociere pentru tratamentul pacientilor cu meningita cu Pseudomonas. Tratamentul cu aminoglicozide administrate intratecal sau intraventricular trebuie luat in calcul la pacientii cu meningita cu bacili gram-negativi aerobi daca nu exista raspuns la terapia sistemica. Agentii chinolonici (de exemplu ciproflo-xacina, pefloxacina si ofloxacina) au fost utilizati la unii pacienti cu meningite cu gram-negativi, dar trebuie luati in considerare numai la pacientii adulti cu meningita produsa de bacili gram-negativi cu rezistenta multi-drog sau la pacientii la care a esuat terapia conventionala. Cefalosporinele de generatia a treia sunt totusi inactive impotri L. monocy-togenes; prin urmare, este deseori adaugata empiric ampicilina pentru tratamentul impotri acestui microorganism. In cazurile documentate de meningita cu Listeria trebuie sa se acorde incredere unei asocieri dintre un aminoglicozid si ampicilina, pentru a obtine o actiune sinergica in vivo. La pacientii alergici la penicilina poate fi folosit in administrare sistemica trime-toprim-sulf ametoxazolul, care este bactericid impotri Listeriei in vitro. Pacientii cu meningita cu S. aureus trebuie sa fie tratati cu nafcilina, oxacilina sau ncomicina. Deoarece S. epidermidis este cel mai frecvent microorganism izolat la pacientii cu o infectie a suntului LCR, ncomicina este drogul de electie; rifampicina poate fi adaugata daca starea pacientului nu se imbunatateste. Deseori pentru a optimiza tratamentul este necesara indepartarea suntului.
Silirea duratei tratamentului pentru meningita bacteriana este bazata in mare parte pe traditie, in absenta unor date stiintifice riguroase. in general sunt recomandate urmatoarele
durate de tratament: N. meningitidis: 7 zile; H. influenzae: 1 pana la 10 zile; S. pneumoniae: 10 pana la 14 zile; iar in cazul bacililor gram-negativi aerobi: 3 saptamani. Tratamentul trebuie sa fie individualizat si adaptat in functie de raspunsul clinic; unii pacienti necesita perioade mai lungi de tratament.
terapia adjunta in ciuda disponibilitatii terapiei antimi-crobiene bactericide, morbiditatea si mortalitatea cauzate de meningita bacteriana raman la niveluri inaccepil de inalte. Studiile recente au fost focalizate asupra patogenezei si fiziopatologiei meningitei bacteriene, deoarece introducerea agentilor antimicrobieni mai noi nu poate imbunatati aceasta situatie. Totusi, tratamentul bactericid cu actiune rapida, care este dorit la instituirea terapiei cu agenti antimicrobieni, poate avea ca rezultat accentuarea eliberarii in LCR de componente proinflamatorii ale peretelui celular bacterian. Instituirea tratamentului cu agenti bacteriolitici in meningitele experimentale are ca rezultat o crestere a concentratiei de leucocite in LCR. Tratamentul antibiotic poate avea de asemenea ca rezultat o crestere a concentratiei de LPZ libere din LCR in timpul primei zile de tratament la copin cu meningita cu H. influenzae. Prin urmare, agentii antiinfla-matori, indeosebi glucocorticoizii, au demonstrat ca scad raspunsul inflamator in spatiul subarahnoidian in modelele experimentale de infectie (eluat prin pleiocitoza din LCR) and ca rezultat o imbunatatire in ceea ce priveste o mare parte din consecintele fiziopatologice, cuprinzand permeabilitatea crescuta a barierei hematoencefalice, edemul cerebral si PIC. Pe baza acestor studii si a efectelor cunoscute ale glucocorticoizilor asupra generarii de citokine, acesti agenti au fost reeluati in ceea ce priveste administrarea lor la pacientii cu meningita bacteriana. Mai multe studii clinice prospective, randomizate dublu-orb au eluat acum dexametazona ca terapie auxiliara la copin cu meningita. Desi mortalitatea nu a fost modificata in majoritatea studiilor, indicatorii inflamatiei din LCR s-au normalizat mai repede, febra a disparut mai rapid, iar incidenta pierderii bilaterale, de la moderata spre severa, a auzului de cauza neurosenzoriala si/sau a sechelelor neurologice luate global a fost scazuta. intr-un studiu egiptean, dexametozona a redus de asemenea mortalitatea la adultii si copin cu meningita pneumococica tratata. intr-un studiu turcesc recent raportat, afectarea auzului a fost redusa la copii cu meningita pneumococica. Desi au crescut ingrijorarile privind folosirea de rutina a dexame-tazonei la toti pacientii cu meningita bacteriana si cu toate ca nu exista practic informatii asupra nou-nascutilor si asupra pacientilor mai rstnici, aceasta terapie auxiliara este potential benefica la copii, indeosebi la cei cu boala produsa de H. influenzae suspicionata sau dovedita. Este esentiala in timpul terapiei monitorizarea atenta, pentru depistarea pierderilor sanguine, a hematocritului si a testului cu guaiac in materiile fecale. Mecanismul efectului benefic al dexametazonei este incomplet descifrat, dar concentratia in LCR a IL-lJ3 scade mai rapid la copin care primesc dexametazona in atie cu lotul martor cu placebo. Daca este utilizata dexametazona, trebuie sa fie administrata cu putin timp inainte sau simultan cu prima doza de agent antimicrobian, pentru a atenua la maximum reactia inflamatorie din LCR. Doza recomandata de dexametazona este de 0,15 mg/kg pe doza, administrata de patru ori pe zi (in total 0,6 mg/kg pe zi) timp de 4 zile. O durata mai scurta a tratamentului cu dezametazona (de ex. 2 zile) poate sa fi adecta, dupa ultimele date. Rolul potential al tratamentului adjunt cu dexametazona la nou-nascuti si la adulti este neclar.
Alte terapii adjunte pot fi utile pentru pacientii cu meningita bacteriana aflati in stare critica. Pacientii cu semne de PIC crescuta pot avea beneficii in urma inserarii unui dispozitiv de monitorizare a presiunii intracraniene si a unui tratament energic al PIC crescute. Ridicarea capului patului cu 30°, hiperventilatia pana la un PaCO2 de 27 pana la 30 mm Hg, agentii hiperosmolari cum ar fi manitolul, lidocaina administrata intravenos pentru a reduce cresterile tranzitorii ale PIC in timpul aspiratiei endotraheale si glucocor-ticoizii pot fi incercate individual sau in asociere ( Cap 374). Glicerolul, ce poate fi administrat oral, poate reduce sechelele auditive si / sau neurologice indiferent de utilizarea dexametazonei, dar sunt necesare date suplimentare inainte de a fi recomandata folosirea ei de rutina la pacientii cu meningita bacteriana. Crizele convulsive trebuie tratate prompt pentru a evita starea de rau epileptic, cu agenti adecti cum ar fi lorazepamul sau diazepamul si/sau fenitoina. Ocazional, sunt necesare barbiturice pentru a controla activitatea convulsi. Poate fi necesar tratamentul socului si/ sau al coagularii intrasculare diseminate ( Cap 124). inlocuirea plasmei sau plasmafereza a dovedit ca poate sal viata la unii pacienti cu meningococemie fulminanta, dar aceasta modalitate de tratament trebuie considerata experimentala in momentul actual.
PROGNOSTIC Ratele mortalitatii din totalul cazurilor de meningita produse de acei agenti patogeni majori, inregistrate in Statele Unite in 1986 sunt aratate in elul 377-2. Rata mortalitatii in meningitele produse de H. influenzae este mai mica de 5%, dar poate depasi 20-25% in unele tari in curs de dezvoltare. Meningococemia fara meningita este asociata cu un prognostic mai sumbru decat atunci cand exista numai meningita produsa de acest microorganism. Meningita pneumo-cocica este asociata cu cea mai inalta rata a mortalitatii dintre meningitele produse de catre cei trei agenti patogeni majori. Meningita cu bacili gram-negativi aerobi este deseori refractara la tratament si pot aparea recidive. in plus, sechelele neurologice permanente sunt inregistrate in aproximativ o treime pana la jumatate dintre supravietuitorii dupa meningita bacteriana. Sechelele majore cuprind pierderea auzului sau vorbire intarziata, retardare mentala, paralizie cerebrala, crize convulsive si probleme de comportament. Studiile prospective au documentat pierderea persistenta a auzului de cauza neurosenziti la aproximativ 10% din supravietuitorii dupa meningita bacteriana (aproximativ 31% consecutiv meningitei pneumococice), o tulburare cu implicatii majore pentru crestere si pentru dezvoltarea educationala. in ciuda unui aparent declin recent al incidentei sechelelor neurologice severe la copin care supravietuiesc unei meningite bacteriene, dupa cum a fost eluat prin puterea de intare la intrarea in scoala, problemele de sanatate publica care rezulta din aceasta boala au o importanta semnificati pe tot cuprinsul globului.
