EPIDEMIOLOGIE Nu se cunoaste cu exactitate incidenta electrotraumatismelor. in Statele Unite, aproximati1 000 de decese anual, reprezentand circa 1% din totalul deceselor accidentale, sunt atribuite curentului electric. Raspandirea tehnologiilor bazate pe curent electric in societatea moderna a dus la cresterea numarului persoanelor afectate de electricitate. Tratamentul curent al electrotraumatismelor a dus la scaderea mortalitatii la 3-l5%, dar procentul ampu-tatiilor ramane crescut, iar desurarea consecutiva distractiilor intinse ale tesuturilor moi este frecventa. In peste 60% din cazurile fatale datorate electricitatii sunt implicati barbatii, cea mai mare incidenta fiind inregistrata intre 20 si 34 de ani. Aproximatio treime din traumatismele datorate curentului de inalta
tensiune apar la electrotehnicieni, o treime la muncitorii din constructii si restul in accidente nelegate de locul de munca. Jumatate din leziunile produse de curentul de joasa tensiune apar acasa, majoritatea la copin mici. Arsurile electrice trebuie trimise de obicei centrelor specializate in tratamentul arsurilor.
FIZIOPATOLOGIE Arsurile electrice se produc prin conversia energiei electrice in caldura. Factorii care determina severitatea si intinderea leziunii cuprind tipul curentului (continuu sau alternativ), cantitatea de curent (amperajul), potentialul curentului (voltajul), rezistenta electrica a corpului uman, traseul curentului in corp si durata contactului. Aceste variabile sunt in interrelatie, iar interactiunea lor produce variatele aspecte clinice lezionale.
Curentul continuu si cel alternatiproduc efecte diferite. La joasa tensiune(mai putin de 1.000 V), curentul alternaticu frecventa joasa (40-l50 Hz), care se foloseste aproape exclusila luminile incandescente si la instalatii, este de trei ori mai periculos decat curentul continuu. Decesul imediat se poate produce prin fibrilatie ventriculara, stop respirator de cauza centrala sau asfixie consecutiva contractiei tetanice a muschilor respiratori. Spasmele tetanice musculare, datorita carora victima ramane fixata in contact cu sursa de curent, tind sa creasca fluxul de curent si severitatea leziunilor. Arsurile cutanate pot fi complet absente sau minime. La inalta tensiune, atat curentul alternatide frecventa inalta, cat si curentul continuu sunt la fel de letale.
Exista supravietuitori ai unor socuri electrice mai mari de 100.000 V si decese la mai putin de 50 V, fapt ce subliniaza interdependenta dintre variabilele deja enuntate. Din punct de vedere clinic, severitatea leziunilor depinde, in primul rand de voltaj. Curentul de joasa tensiune, desi potential letal, nu produce leziuni atat de grave cum este necroza tisulara datorata curentului de inalta tensiune. Rezistenta tisulara este un factor important atat in determinarea initierii fluxului de curent, cat si a traseului pe care acesta il va urma in corp. O persoana care inchide circuitul dintre doua puncte de contact are o rezistenta egala cu suma dintre rezistenta tegumentului la nivelul ambelor puncte de contact si rezistenta interna a corpului. Daca rezistenta tegumentului este mare, se vor produce leziuni locale considerabile. In schimb, daca rezistenta tegumentului este mica, predomina efectele sistemice, in special cele cardiace si cerebrale. Rezistenta tegumentului variaza in limite largi, in functie de grosimea, curatenia si umiditatea acestuia. Rezistenta tegumentului in apa este doar 0,1% din rezistenta tegumentului uscat. Extinderea distrugerilor tisulare se poate explica prin rezistentele diferite ale tesuturilor. Enumerarea in ordinea cresterii rezistentei este: nervi, vase sanguine, muschi, piele, tendoane, tesut adipos si os.
Toate tesuturile si organele pot suferi leziuni electrice. Arsurile cutanate sunt de obicei limitate, cu distragere variabila a tesuturilor in profunzime. Aprecierea acestei caracteristici a ranilor produse de curentul electric este decisiva pentru tratament. Ranile tegumentului au un aspect caracteristic de piele acita sau carbonizata pe intreaga grosime a tegumentului. Locul de intrare si cel de iesire ale curentului sunt de obicei retractate, dand impresia ca tesuturile au explodat. Arsurile cu arc voltaic se produc cand curentul are traseu extern corpului, mergand de la locul de contact spre pamant pe o cale cu rezistenta minima. Cel mai frecvent sunt implicate suprafata flexoare a pumnului, cotul si axila, deoarece cea mai des implicata parte a corpului este mana. Dupa cateva zile devine tot mai evidenta linia de demarcatie dintre tesutul viabil si cel necrozat. Arsurile pielii prin flacara pot aparea prin aprinderea imbracamintei sub actiunea curentului electric si pot implica toata grosimea tegumentului, datorita expunerii prelungite a victimei naucite la actiunea flacarii.
Cele mai severe manifestari la nivelul aparatului cardio-pulmonar apar in timpul accidentului. Acestea cuprind anoxia si
fibrilatia ventriculara, care pot determina decesul subit prin stop cardiac sau respirator. Electrotraumatismele majore se asociaza in 3-l5% din cazuri cu
insuficienta renala acuta, incidenta mai mare decat in cazul arsurilor termice.
Tesutul nervos poate fi extrem de usor lezat de curentul electric datorita rezistentei sale electrice mici. Deficitele neurologice pot deveni evidente imediat sau chiar si dupa 3 ani de la accident, anomaliile neurologice reprezentand cele mai frecvente sechele nonfatale ale electrotraumatismelor. Un punct important al diagnosticului il constituie a intreba pacientul daca isi aminteste detaliile accidentului. Incapacitatea de a rememora evenimentele recente indica faptul ca electricitatea a patruns in corp, stergand memoria recenta. Aceasta pierdere a memoriei recente este utilizata de medicii psihiatri pentru a trata pacientii cu
depresie severa prin electrosocuri. Prejudiciile aduse sistemului nervos central pot determina grade diferite de constienta,
paralizie respiratorie si motorie, de obicei tranzitorii; in general, are loc recuperarea. Daca efectele sunt permanente, ele apar sub forma encefalopatiei corticale sau a hemiplegiei cu sau fara afazie. Vatamarea maduvei spinarii este sechela permanenta cea mai frecventa a electrotraumatismelor, dar este rareori completa. Multe deficite initiale se rezolva spontan; altele nu apar decat la 6-9 luni dupa accident. Deficitele cu caracter permanent pot sa nu apara timp de cateva zile sau luni, se instaleaza progresisi evolueaza incet. Deseori, aceste
tulburari nu se observa pana cand nu se intra in faza de reabilitare a recuperarii, cand devin evidente anomaliile de mers. Nervii periferici pot fi arsi direct sau pot fi comprimati de
edemul sau cicatricele din jur. La nivelul membrelor nearse poate aparea de asemenea neuropatie. Atat in faza acuta, cat si in cea de recuperare, pot aparea disfunctii ale sistemului nervos vegetativ. Poate aparea distrofia arcului reflex simpatic sau cauzalgia. Este caracteristica instalarea tardiva a durerii datorate arsurii, frecvent asociata cu modificari vasomotorii, trofice si dermice.
Cataracta apare in mod caracteristic dupa electrocutare prin curent de inalta tensiune. Incidenta acestei afectiuni, care este de obicei bilaterala, poate fi mai mare de 30% cand contactul electric se produce deasupra claviculelor, mai ales cand locul de intrare a curentului in organism este la nivelul capului. Perioada latenta intre accident si debutul vederii incetosate este in medie de 6 luni, dar se intinde de la cateva saptamani la 3 ani.
Leziunea vasculara directa este mult mai frecventa dupa electrotraumatism, decat dupa oricare alt tip de arsura. Fluxul sanguin din marile
artere si vene este de obicei suficient pentru a disipa cantitatea mare de caldura generata de curentul electric. Totusi, vasele mai mici pot fi serios afectate datorita caldurii, producandu-se tromboze. Probabil ca lezionarea vasculara directa contribuie la rata inalta de amputatii dupa electrocutare prin curent de inalta tensiune. Pot aparea, de asemenea, hemoragii tardive prin necroza intramurala a vaselor mari de sange.
Leziunile asociate produse in cazul accidentelor prin electrocutare pot fi consecutive fie caderii de la mare inaltime, fie efectului explozial curentului. Fracturile vertebrale si ale oaselor lungi si dizlocarile se pot produce si prin contractii musculare tetanice violente.
TRATAMENT
La locul accidentului, pacientul trebuie separat imediat de curentul electric, dar echipa de interventie nu trebuie sa atinga sau sa se apropie de pacient cat timp curentul nu este intrerupt, pentru a evita accidentarea in lant. Apoi se sting flacarile.
Daca este necesar, se incepe resuscitarea cardiorespiratorie, care se mentine pe parcursul transportului. Sustinerea energica a semnelor vitale este esentiala, deoarece victimele electrocutarii prin curent de inalta tensiune pot fi resuscitate cu succes, fara sechele neurologice permanente, chiar la mult timp dupa intreruperea functiilor vitale. Deoarece traumatismele inchise si leziunile scheletului pot coexista, sunt esentiale o anamneza si un examen fizic amanuntit. Esential pentru silirea terapiei este evaluarea exacta a extinderii si a naturii arsurilor. Pe parcursul convalescentei, starea neurologica trebuie evaluata in mod repetat, deoarece se modifica frecvent.Inlocuirea fluidelor este esentiala in tratamentul initial. Hipovolemia este rezultatul pierderii rapide de lichid la nivelul tesuturilor afectate. Ranile mici de intrare si iesire pot duce la subestimarea leziunilor subiacente, astfel incat pot fi subapreciate grosolan si necesitatile de lichid. Se va perfuza rapid solutie Ringer lactat (0,5-l ml/kg/h) cat este necesar pentru a corecta hipovolemia si a mentine diureza. In cazul electrocutarii prin curent de inalta tensiune sunt necesare volume mari de lichid, deoarece necesarul de lichide si electroliti este mult mai mare decat la pacientii cu arsuri termice pe suprafete echivalente. Se monitorizeaza corectitudinea tratamentului, diureza reprezentand singurul indicator de incredere al statusului circulator. Prezenta hemoglobinuriei si a mioglobinuriei poate necesita tratament cu manitol si urina trebuie alcalinizata, pentru a preveni precipitarea acestor pigmenti in rinichi. Cand sunt prezente hemoglobinurie si/sau mioglobinurie, ritmul si volumul de substante cristaloide perfuzate trebuie sa fie suficiente pentru a mentine o diureza minima de 100 ml/h. Perfuzia se mentine pana cand, macro-scopic, urina nu mai prezinta pigmenti. Daca apare, insuficienta renala acuta va fi tratata dupa cum s-a descris in modulul 270. Nu este necesara transfuzia eritrocitara sau de plasma ori perfuzia cu dextran sau alti substituenti de plasma in timpul fazei acute de resuscitare.
Electrotraumatisme determinate de curentul de joasa tensiune Leziunile provocate de curentul de joasa tensiune (folosit de exemplu la instalatiile casnice) sunt de obicei reduse si limitate la zona de contact. Aceste arsuri afecteaza frecvent mainile, picioarele sau, la copii, comisurile bucale, buzele si limba. Evolutia leziunilor tisulare si a necrozei vasculare determinate de curent sunt complete in 7-l0 zile. In acest timp, ranile se pot vindeca prin formare de cruste si contractarea acestora. Lezinile de contact mici si adanci de la nivelul trunchiului si extremitatilor pot fi excizate si acoperite cu grefe, daca este necesar, cand extinderea crustei este evidenta. Rareori se indica excizie si reparare locala precoce. Hemoragia prelungita de la nivelul buzei, care apare la un sfert din leziunile de la acest nivel, este oprita de obicei prin presiune locala.
Electrotraumatisme determinate de curentul de inalta tensiune Leziunile determinate de curentul de inalta tensiune - cu devitalizarea pielii, tesutului adipos si muschilor - reprezinta probleme indeosebi chirurgicale. De obicei, intereseaza o zona limitata a suprafetei corpului, au punctul de contact la nivelul membrelor superioare si necesita amputatie sau alte proceduri chirurgicale. Leziunile pot afecta orice organ sau sistem. Scopul principal al tratamentului il constituie silizarea pacientului, salvarea membrului, debridarea tesuturilor moarte, grefarea leziunii si reabilitare. Tratamentul nechirurgical, de expectativa, prelungit mareste doar riscul infectiei invazive.
Momentul debridarilor chirurgicale si agresivitatea lor este o chestiune controversata. Parerile variaza de la recomandarea exciziei totale precoce cu suturare primara a plagii pana la- acum desueta-expectativa fara interventie chirurgicala. Majoritatea chirurgilor prefera o interventie intermediara, individualizata in functie de dimensiunile si localizarea necrozei tisulare si de tipul leziunii. Amputatiile si debridarile chirurgicale masive se efectuaza de obicei la 2-4 zile de la accident, cand extinderea necrozei este destul de bine delimitata, dar riscul unei infectii majore este redus. Arsurile determinate de curentul de inalta tensiune produc sindroame localizate in timentul muscular, necesitand fasciotomie. Si
arsurile circulare adanci la nivelul membrelor, datorate arsurilor asociate, prin flacara sau prin arc voltaic, pot necesita escarotomie sau fasciotomie. Indicatiile decompresiei chirurgicale includ lipsa pulsului periferic distal, umplere capilara deficitara, paresteziile si timente cu musculatura rigida. Decomprimarea tunelului carpian este, in mod special, importanta, datorita ratei inalte a leziunilor la maini. Realizata rapid, aceasta procedura poate salva mana.
Debridarea Cand este posibil, amputatia formala si debridarile importante se amana cu 2-4 zile dupa accident, in acest interval se silizeaza sau se rezolva anomaliile neurologice si cardiopulmonare si devine mai evidenta demarcatia dintre tesuturile viabile si cele moarte. Deoarece aceste plagi sunt predispuse la infectii cu anaerobi, in special mionecroza cu Clostridium, se administreaza profilactic penicilina solutie apoasa de la internare pana cand debridarea este completa. Administrarea antibioticelor trebuie continuata apoi in functie de antibiograma. Tratamentul local al plagii este inceput imediat si cuprinde curatare mecanica urmata de aplicarea de agenti antibacterieni topici si pansare cu tifon din bumbac. Unguentul cu sulfadiazina argentica are o activitate antibacteriana excelenta, dar penetreaza doar cativa milimetri in interiorul tesutului. Sulfamylon-ul, un unguent pentru arsuri ce contine mafenid (un inhibitor de anhidraza carbonica care penetreaza rapid tesutul moale), poate fi avantajos in cazul plagilor profunde si de aceea este agentul topic de electie in prevenirea si/sau tratamentul infectiilor profunde. Prin absorbtie, insa, acest medicament produce diureza cu bicarbonat, urmata de acidoza sistemica.
Acoperirea plagilor deschise necesita de obicei grefare de piele. Leziunile electrice profunde determina frecvent plagi complexe ale partilor moi, ce pot necesita acoperire cu grefe de piele. Suportul nutritieste esential si trebuie instituit precoce. Ca si la celelalte tipuri de arsuri, se aleg si se aplica atele corespunzatoare, instituindu-se un program energic de terapie fizica. Discutia cu un psiholog este benefica de obicei la pacientii ce necesita amputatie importanta sau alt procedeu chirurgical mutilant.
