Diferite teste s-au demonstrat utile in evaluarea functiei pancreatice exocrine. Exemple de teste specifice si utilitatea lor in diagnosticul pancreatitei acute si cronice sunt rezumate in elul 303-l. In cele mai multe clinici, testele functiei pancreatice sunt efectuate atunci cand diagnosticul de boala pancreatica ramane o posibilitate, daca investigatiile neinvazive (ecografie, tomografie computerizata) si invazive (colan-giopancreatografia endoscopica retrograda - CPER) sunt normale sau nerelevante. in aceste situatii, testele care utilizeaza stimularea pancreatica directa sunt cele mai sensibile.
ENZEMELE PANCREATICE IN LICHIDELE ORGANISMULUI
Nivelul amilazei serice este utilizat frecvent ca test de screening pentru pancreatita acuta, la pacientii cu
durere abdominala acuta sau de spate. O valoare peste 65 U/L ridica suspiciunea unei pancreatite acute. Titruri peste 130 U/L fac diagnosticul mult mai probabil, iar cele de peste trei ori mai mari decat normalul silesc diagnosticul, daca se exclud perforatia si infarctul. in pancreatita acuta, amilaza pancreatica creste, de regula, in decurs de 24 de ore de la debut si ramane crescuta 1 pana la 3 zile. Nivelul amilazei revine la normal in decurs de 3-5 zile, daca nu exista o necroza pancreatica extinsa, o obstructie intraductala incompleta sau formarea de pseudochisturi. Aproximativ 85% dintre pacientii cu pancreatita acuta vor prezenta titruri crescute de amilaza serica. Pot aparea totusi valori normale daca (1) exista o intarziere (2-5 zile) in prelevarea probelor de sange, (2) boala subiacenta este pancreatita cronica mai degraba decat o pancreatita acuta sau (3) daca este prezenta hipertrigliceridemia. S-a demonstrat ca pacientii cu hipertrigliceridemie si pancreatita dovedita prezinta valori fals reduse ale activitatii amilazei si lipazei.
Amilaza serica este deseori crescuta si in alte conditii (elul 303-2), in parte datorita faptului ca enzima este prezenta in multe organe in afara de pancreas (glandele salivare, ficat,
intestin subtire, rinichi, trompa lui Fallopio) si poate fi produsa de variate
tumori (cancer pulmonar, esofagian, de san si ovar). Izoenzimele amilazei se impart in doua categorii generale: cele provenite din pancreas (izoamilazele P) si cele din surse nepancreatice (izoamilazele S). Determinarea amilazelor serice are importanta clinica. in serul normal, circa 35-45% din amilaza este de origine pancreatica. De exemplu, la pacientii cu pancreatita acuta, nivelul seric al amilazei totale revine la normal mult mai rapid decat cel al amilazei pancreatice. Astfel, la pacientii investigati dupa prima zi, nivelul amilazei serice pancreatice constituie un indicator mult mai sensibil de pancreatita decat cel al amilazei serice totale. in trecut, cresterea amilazei serice observata in anumite conditii, ca de exemplu, starea postoperatorie,
intoxicatia etanolica acuta si cetoacidoza diabetica, se presupunea ca indica pancreatita acuta. Totusi, in aceste conditii, cresterea amilazei serice s-a demonstrat ca se datoreaza cresterii izoamilazei S. Nu sunt inca usor accesibile teste uzuale de diferentiere a amilazei pancreatice de cea nepancreatica, iar adesea, aceste teste nu sunt fidele atunci cand amilaza totala este crescuta usor sau moderat. Analiza tripsinogenului seric (determinat in cateva laboratoare) este destul de utila in aceasta privinta. Aceasta enzima fiind secretata specific de pancreas, un nivel seric normal al tripsinogenului la un pacient cu o crestere minima a amilazei serice exclude o pancreatita acuta. Determinarea amilazei urinare, inclusiv a raportului clearance-urilor amilazei/ creatininei, nu confera sensibilitate sau specificitate mai mari decat cea a amilazei serice.
Cresterea amilazei in lichidul de ascita se intalneste in pancreatita acuta, dar si in (1) ascita pancreatogena, produsa de ruperea canalului pancreatic comun printr-un pseudochist fisurat si (2) alte boli abdominale care simuleaza pancreatita (de ex.,
obstructia intestinala,
infarctul intestinal si
ulcerul peptic perforat). Cresterea amilazei in lichidul pleural se intalneste in pancreatita acuta, pancreatita cronica, cancerul pulmonar si perforatia esofagiana.
Lipaza pare sa fie actualmente singura enzima utila care permite un diagnostic fidel al pancreatitei acute. imbunatatirile substraturilor si ale tehnologiei ofera clinicianului optiuni ameliorate, mai ales atunci cand se utilizeaza un instrument turbidimetric. Noile teste pentru lipaza utilizeaza colipaza, drept cofactor, si sunt complet automate.
Testele pentru tripsinogen (sau imunoreactivitate tripsin-like) au un avantaj teoretic fata de cele pentru amilaza sau lipaza, deoarece
pancreasul este singurul organ care contine aceasta enzima. Testul s-a aratat util atat in diagnosticul pancreatitei acute, cat si in al celei cronice. Sensibilitatea si specificitatea sunt abile cu cele ale determinarii amilazei si lipazei serice. Tripsinogenul fiind excretat si de rinichi, niveluri ridicate se intalnesc si in
insuficienta renala, cum se intampla si cu amilaza si lipaza serica. Nici un test de sange nu este de incredere in diagnosticul de pancreatita acuta la pacientii cu insuficienta renala. Silirea faptului ca un pacient cu insuficienta renala si durere abdominala are sau nu pancreatita ramane de aceea o problema dificila. Un studiu recent a aratat ca la pacientii cu disfunctie renala nivelul amilazei serice creste numai atunci cand clearance-ul creatininei este sub 50 ml/min. La astfel de pacienti, nivelul amilazei serice a fost invariabil sub 500 UI/1, in absenta semnelor obiective de pancreatita acuta. in acest studiu, nivelurile serice ale lipazei si tripsinei au variat paralel cu valorile amilazei serice.
Un studiu recent a evaluat sensibilitatea si specificitatea a cinci teste de diagnostic al pancreatitei acute: doua determinari ale amilazei, unul pentru lipaza, un test pentru imunoreactivitatea tripsin-like (ITL) si o determinare a izoamilazei pancreatice. Datele obtinute (1) au aratat ca daca este utilizat cel mai bun nivel prag, toate testele au aceeasi specificitate si (2) au sugerat ca determinarea amilazei serice totale este un indicator la fel de fidel ca toti ceilalti. Totusi, problema inerenta in multe dintre aceste studii este faptul ca recunoasterea si diagnosticul pancreatitei acute depinde de detectarea unui nivel crescut al amilazei serice. Se pune intrebarea daca exista un alt rezultat al unui test care sa se dovedeasca superior nivelului amilazei serice totale, atunci cand hiperamilazemia este necesara pentru diagnostic. in alte studii, atunci cand a fost necesara confirmarea "obiectiva\" a diagnosticului clinic de pancreatita (ecografie, tomografie computerizata, laparo-tomie), sensibilitatea amilazei serice a fost mai mica de 68%. Tinand cont de aceste limite, testele de screening recomandate pentru pancreatita acuta sunt amilaza serica totala si activitatea lipazei serice. lorile amilazei serice mai mari decat de trei ori normalul sunt foarte specifice.
