Complicatiile ocluziilor sunt variate si uneori reduile.
- Pulmonare: pneumonii sau bronhopneumonii ca urmare a tulburarilor respiratorii (la varstnici),
aspiratiei varsaturilor (sindrom Mendelson) sau insamantarilor septice.
- Peritonitele: perforatii diastatice sau prin sfa-celare urmate de peritonite, infarcte intestinale,
tulburari circulatorii.
- Socul, este complicatia de temut si poate fi datorat durerilor, hipolemiei, endotoxinelor, perito-nitei si alterarii functiei diverselor organe.
PROGNOSTIC
Prognosticul este rezervat (46, 63, 64, 71).
Elutia spontana este grava si, de cele mai multe ori duce la exitus. Foarte rar, ocluzia se rezolva spontan sau printr-o
clisma (invaginatia, l-vulusul de sigmoid).
Interventia operatorie amelioreaza prognosticul, dar el ramane rezervat datorita complicatiilor postoperatorii ce pot apare.
TRATAMENT
Ca urmare a cauzelor si mecanismelor multiple ale ocluziilor, tratamentul acestora presupune solutii variate. Datorita elutiei rapide a fenomenelor, in unele tipuri de ocluzie, tratamentul acestora implica urgenta, dupa o scurta reechilibrare a bolnavului.
Obiectivele tratamentului sunt:
- reechilibrarea bolnavului;
- decompresiunea bolnavului;
- rezolvarea cauzei de ocluzie;
- profilaxia recidivelor.
1. Reechilibrarea bolnavului este obligatorie, se face atat pre- cat si postoperator si se adreseaza tuturor aspectelor (1, 12, 42, 55, 76, 82, 88) ( modulul - "Reechilibrarea bolnavului chirurgical,,).
- Reechilibrarea hidrica (lemica) tine seama de pierderile lichidiene cantitative, evaluate obiectiv (aspiratie, ma, diureza etc.) se face prin perfuzii izotone de ser clorurat si glucoza, in doze de 30-50 ml/kg corp, pana la reluarea unei diureze normale (1 ml/min). in caz de soc se administreaza sange sau/si plasma.
- Reechilibrarea electrolitica se face pe baza rezultatelor ionogramei, tinand seama de pierderile de sodiu, potasiu, clor si calciu, concomitent cu cea hidrica.
- Reechilibrarea electrolitica se face pe baza rezultatelor ionogramei, tinand seama de pierderile de sodiu, clor si calciu, concomitent cu cea hidrica.
- Reechilibrarea nutritiva are drept scop acoperirea pierderilor proteice si energetice, urmare a varsaturilor si lipsei de alimentatie. Se administreaza glucoza 5-l0% i.v. tamponata cu
insulina (o unitate/2 g glucoza), solutii de acizi aminati si solutii de
lipide hidrosolubile, pentru a furniza cel putin 35-50 cal/kgcorp/zi.
- Reechilibrarea nerasa se adreseaza dezechilibrelor simpatico-parasimpatice, agitatiei si starii toxice. in raport de cauze si tulburarile functionale existente se pot administra: alfa-beta blocante, antispastice, antitoxice, tranchilizante etc.In afara de acestea, trebuie combatuta sau prevenita septicitatea - prin administrare parenterala de antibiotice cu spectru larg pentru aerobi si de Metronidazol pentru anaerobi - coagularea intra-vasculara prin administrare de anticoagulante (hepa-rina 15-20 ui/zi), hiperglicemia prin administrare de insulina si socul prin terapie antisoc complexa si sustinuta.
La acestea se adauga tratamente adresate afectiunilor pulmonare, cardiace, hepatice, renale, pe care le au unii din acesti bolnavi precum si vaccinoterapie nespecifica in cazul bolnavilor neo-plazici.
Reechilibrarea bolnavului se va continua si post-operator.
2. Decompresiunea abdominala are in vedere scaderea presiunii intralumenale, ridicarea obstacolului si reluarea tranzitului (2, 5, 6, 8, 25, 28, 40, 84, 93). Ea se realizeaza:
- preoperator, prin instalarea unei sonde de aspiratie naso-gastrica sau prin intubare recto-sigmoidiana cu un tub Faucher, in caz de lvulus sigmoidian (poate realiza, uneori delvularea);
- intraoperator, prin golirea anselor de continutul sero-lichidian folosind diverse metode: enterosto-mie de golire cu ajutorul sondei Foley sau pe sonda Pezer, enterotomie cu golirea exterioara a continutului (pericol de contaminare a peritoneului), mobilizarea digitala a continutului intestinal caudal sau cranial (manevra Monks-Moynihan) cu aspiratie gastrica pe tub Faucher, golirea colonului prin metoda "colo-shild,, cu ajutorul unui manson din plastic si spalarea lui, printr-o sonda Foley sau Pezer introdusa in cec. in cazurile foarte avansate se poate efectua un
anus iliac sau chiar ceco-stomie (34, 80, 85). Toate aceste metode permit reluarea circulatiei in peretele intestinului, usurarea
manevrelor pentru rezolvarea ocluziei si desocarea mai rapida a bolnavului;
- postoperator, se va mentine sonda de aspiratie gastrica, pentru decomprimarea tubului digestiv si masurarea pierderilor lichidiene necesare unei bune reechilibrari postoperatorii, pana la reluarea tranzitului de gaze.
3. Rezolvarea cauzei care a produs ocluzia presupune o serie de manevre dupa cum urmeaza:
- tratarea fistulei anastomotice, abcesului peritoneal, pancreatitei etc, cauze ce stau la baza ocluziei functionale, dupa tehnicile cunoscute, adaptate fiecarui caz. in astfel de situatii "abdomenul semi-deschis,, are un rol important in evacuarea secretiilor si controlul postoperator al peritoneului (80);
- rezectii de
intestin cu anastomoze diverse in caz de tumori, stenoze, traumatisme, strangulari interne si externe, ce pot fi efectuate in unul sau mai multi timpi in raport de leziune si de starea generala a bolnavului.In cazul cancerelor ocluzive de colon, interventia operatorie, mai ales la persoane varstnice, trebuie bine evaluata. Ea se poate efectua in unul sau doi timpi, pentru diminuarea traumatismului operator si pentru prevenirea fistulei anastomotice in raport de starea generala a bolnavului si de vitalitatea anselor (16, 67, 83, 87). In cazuri grave se poate limita operatia la introducerea unui "stent,, in zona stenozata care scoate bolnavul din ocluzie (2, 14, 28). Este stiut ca, de multe ori, varstnicul suporta bine o prima interventie dar reactioneaza mai greu la reinterventii;
- extragerea obstacolelor intralumenale - calculi biliari, ascarizi - asociate sau nu cu colectomii sau cu rezectii partiale, in functie de leziunile parietale ale anselor (6, 44, 79, 86);
- sectionari de bride sau aderente, asociate sau nu cu rezectii de anse, in raport de vitalitatea acestora;
- delvulari de anse sau dezinvaginari urmate de enterectomii segmentare in caz de devitalizare a acestora (3, 7, 10, 15, 32, 79);
- rezolvarea cauzelor de strangulare: hernii externe sau interne, brese, eventratii, evisceratii (37, 74).
Ramane la latitudinea chirurgului, alegerea metodei si a tehnicii operatorii care trebuie facute in raport de starea generala a bolnavului, de aspectul si gradul de lezare a anselor si de posibilitatile tehnice.
4. Profilaxia recidivelor are in vedere inlaturarea factorilor ce ar fariza o noua ocluzie sau aplicarea unor masuri pentru a preveni ocluzia. in acest sens se practica:
- spalarea peritoneului cu aranjarea anselor in pozitie anatomica si acoperirea lor cu epiploon;
- enteroplicaturi de diverse tipuri care previn o noua lvulare si asigura peristaltica normala ,post-operator (20, 21, 43, 84);
- sutura breselor si a spatiilor decolate ce reduc posibilitatea de telescopare si strangulare;
- reluarea precoce a peristalticii folosind medi-catie alfa- si beta-blocanta, stimulante ale peristalticii, clisme etc.
Reluarea alimentatiei orale, se va face treptat, dupa reluarea tranzitului intestinal, adaptata fiecarui caz in parte, intrucat ea poate echilibra bolnavul mult mai bine decat cea parenterala.
Practic, in fata unui bolnav cu ocluzie se procedeaza dupa cum urmeaza:
- se precizeaza diagnosticul de ocluzie si se interneaza bolnavul in serviciul de terapie intensiva unde:
. se aplica 3 catetere - intravenos pentru perfuzii, naso-gastric pentru aspiratie si uretro-cal pentru masurarea diurezei - si se face o clisma evacuatorie;
. se incepe pregatirea postoperatorie prin reechilibrarea bolnavului si ameliorarea constantelor biologice, administrand perfuzii cu solutii izotone, sange sau plasma (daca este cazul), oxigeno-terapie, antibiotice, anticoagulante etc. Acestea se continua pana la redresarea pulsului si tensiunii arteriale la valori cat mai apropiate de normal, la reluarea diurezei si imbunatatirea unor constante -uree, hemoleucograma, glicemie. Nu trebuie insistat pe reechilibrarea preoperatorie pana la obtinerea unor valori normale ale parametrilor biologici, intrucat se pierde timp valoros pentru interventia operatorie.
Momentul operator este in raport de:
- cauza: cat mai rapid in
ocluziile prin strangulare sau de cauza necunoscuta si dupa o reechilibrare mai buna in cele prin obstructie;
- timpul scurs de la debutul ocluziei: cu cat mai repede cu atat elutia postoperatorie va fi mai buna.
Tehnica operatorie este in raport de cauza determinanta si se sileste intraoperator de catre echipa chirurgicala, in raport cu leziunile existente si starea generala a bolnavului.
Recent, in situatia ocluziilor prin bride sau chiar a lvularilor partiale, se incearca rezolvarea chi-
rurgicala a obstacolelor prin metode laparoscopice (11, 41).Ingrijirile postoperatorii ocupa un loc important in terapeutica ocluziilor si constau in:
. reechilibrare sustinuta a bolnavului pana la obtinerea unor valori normale a constantelor biologice;
. antibiotice cu spectru larg si Metronidazol pentru tratarea infectiei existente sau prevenirea complicatiilor infectioase postoperatorii;
. medicatie pentru stimularea reluarii tranzitului in raport de interventia suferita. in ocluziile functionale (ca si in alte tipuri de ocluzie) se administreaza alfa- sau beta-blocante sau stimulante, in functie de mecanismul ocluziei. Reluarea alimentatiei trebuie facuta treptat si cu prudenta;
. prevenirea complicatiilor postoperatorii atat generale cat si a recidivelor de ocluzie. in acest sens, se va continua antibioticoterapia pana la normalizarea temperaturii (daca este febril) sau a ameliorarii constantelor biologice si se va asigura o buna diureza. Controalele repetate - clinice radiolo-gice, ecografice - pot depista, din timp, aparitia unor complicatii.
Rezultatale sunt in functie de cauza determinanta, de timpul scurs pana la interventie, de starea generala si de tarele bolnavului si de elutia postoperatorie.
