in cadrul traumatismelor aparatului uro-genital cel mai frecvent sunt intalnite leziunile renale. Exista inca numeroase controverse in ceea ce priveste algoritmul de diagnostic si atitudinea terapeutica optima in cazul acestei patologii.In ciuda progreselor inregistrate de metodele de diagnostic, nu s-a putut descrie un protocol unanim acceptat de evaluare si tratament a pacientilor cu leziuni traumatice renale.In literatura de specialitate exista puncte de vedere diferite in ceea ce priveste avantajele si dezavantajele diferitelor optiuni terapeutice (Peterson, 1997) (3).
Se descriu doua tipuri de traumatisme renale:
.
contuziile renale, care sunt traumatisme fara existenta unei solutii de continuitate la nivelul tegumentului
. plagile renale, in care leziunea renala comunica cu exteriorul.
Traumatismele
renale inchise
Traumatismele
renale inchise reprezinta aproximativ 80-90% din totalul leziunilor traumatice renale, fiind determinate cel mai frecvent de accidente de circulatie, cadere de la inaltime, accidente sportive sau prin agresiune.
Patogenie
Contuziile renale se pot produce prin actiunea directa sau indirecta a agentului vulnerant.In cazul actiunii directe, rinichiul poate fi agresat: dinspre anterior spre posterior, dinspre posterior, dinspre lateral sau prin tamponament (4).
Mecanismul indirect de actiune al agentului vulnerant este descris in cazul caderii de la inaltime, in picioare sau in sezut.
Intre intensitatea agentului traumatic si gravitatea contuziei renale nu exista intotdeauna o relatie direct proportionala.
Rinichiul drept este mai expus traumatismelor datorita pozitiei sale. Rinichii malformati, cu hidro-nefroza, uropionefroza precum si rinichiul mare tumoral sunt mai expusi contuziilor datorita pozitiei, dimensiunilor crescute si structurilor alterate (5).
Demne de mentionat in cadrul contuziilor renale, sunt cele iatrogene, produse in timpul litotritiei extracorporeale.
Anatomie patologica. Clasificare
Dupa gradul si topografia leziunilor traumatice se deosebesc mai multe varietati de contuzii renale (1):
A - fisura renala cu capsula intacta, care reprezinta aproximativ 55% din numarul total de contuzii renale. in acest caz este afectat numai parenchimul renal, fara lezarea capsulei proprii a rinichiului. in consecinta, apar
hemoragii in interiorul parenchimului care pot conduce la formarea:
a. hematomului subcapsular, in cazul in care fisura intereseaza zona periferica a parenchimului si dezlipeste capsula proprie a rinichiului;
b. hematomului interstitial, care consta in aparitia unei colectii hematice in profunzimea parechimului renal;
c. fisurii comunicante cu sistemul pielocali-ceal, care are ca manifestare clinica distincta aparitia hematuriei macroscopice;
B - fisura renala cu ruperea capsulei poate determina hematom extracapsular (perirenal) cu dimensiuni variabile in functie de gravitatea hemoragiei produsa de leziunea pa-renchimatoasa;
C - ruptura renala, care poate fi totala, atunci cand leziunea afecteaza intreaga grosime a parenchimului renal si comunica cu sistemul pielocaliceal. Uneori fragmente devas-. cularizate de parenchim se pot detasa din masa renala. Aceasta forma de leziune renala se caracterizeaza prin aparitia hematomului perirenal si a hematuriei;
D - zdrobirea rinichiului reprezinta una dintre cele mai grave leziuni traumatice renale caracterizata prin afectari multiple parenchi-matoase, capsulare si vasculare. Vor rezulta fragmente renale, unele pastrand vas-cularizatia lobara intacta, altele fiind com-
plet detasate in revarsatul perirenal. in afara de leziunile parenchimatoase severe, apare
hematomul renal de dimensiuni crescute, cu tendinta la expansiune. Sistemul pielocaliceal comunica cu focarul hemoragie, continand sange si
urina care trec in spatiul perirenal conducand astfel la aparitia revarsatului urohematic perirenal; E - leziunile vaselor renale au fost decelate in 1-3% din totalul traumatismelor renale inchise (Guerriero, 1971; Lahse, 1982). Datorita sangerarii importante, smulgerea vaselor renale, care poate apare dupa traumatismele prin decelare brusca, reprezinta cea mai grava leziune vasculara. Uneori pedi-culul se poate rupe complet, rinichiul ramanand fara conexiuni vasculare. Trom-boza acuta a arterei renale survenita in cazul traumatismelor prin decelerare brusca este dificil de diagnosticat; F - contuziile renale asociate cu leziuni traumatice ale organelor invecinate. Lezarea renala se poate asocia cu afectarea traumatica concomitenta a viscerelor abdominale, toraco-pulmonare, leziuni osoase, cranio-cerebrale etc.
Ruptura peritoneului prerenal asociata contuziei renale cu efractie capsulara determina aparitia he-moperitoneului.
Clasificarea leziunilor renale in functie de severitatea acestora este utila pentru alegerea unei atitudini terapeutice optime precum si pentru silirea prognosticului. Asociatia Americana de Traumatologie (American Association for Surgery of Trauma) clasifica leziunile renale in 5 grupe importante (Moore si colab., 1989):
Gradul I -
contuzia renala (minima) caracterizata prin aparitia unui hematom interstitial sau sub-capsular cu mentinerea intacta atat a capsulei renale cat si a sistemului pielocaliceal.
Gradul II - include leziuni ale corticalei superficiale, cu o profunzime mai mica de 1 cm, fara a afecta medulara profunda sau sistemul colector.
Gradul III - include ruptura parenchimului cu o profunzime de peste 1 cm, fara lezarea sistemului colector sau extravazare urinara.
Gradul IV - leziunile parenchimatoase afecteaza corticala, medulara si sistemul pielocaliceal sau apar leziuni vasculare cu hemoragii limitate.
Gradul V - include zdrobirea rinichiului sau a pediculului renal.
Leziunile vasculare sau rupturile renale minore ori majore sunt incluse in cadrul traumatismelor care r necesita explorare imagistica completa pentru a determina extinderea leziunilor si alegerea atitudinii terapeutice optime.
