1. Leziunile ureterale produse prin traumatisme externe
a. Contuzia ureterului. Contuzia ureterala poate fi depistata in timpul explorarii chirurgicale in cazul unui pacient la care agentul vulnerant trece prin cinatatea ureterului, fara a-l leza direct. in aceste cazuri se indica endoprotezare ureterala si drenajul zonei lezate.
b. Ruptura ureterala. in prezenta unei rupturi ureterale partiale in care ureterul isi pastreaza continuitatea si viabilitatea se indica montarea unui cateter Cook si inchiderea solutiei de continuitate cu fire absorbabile (4).
Totusi, daca viabilitatea zonei ureterale intacte este indoielnica, sau s-a produs ruptura completa a ureterului, se impune excizia tuturor tesuturilor de-vitalizate inainte de repararea chirurgicala.
Pentru pacientii la care leziunea ureterala este situata sub nilul vaselor iliace procedeul care asigura rata cea mai redusa de complicatii este reprezentat de uretero-neocistostomie.
Daca leziunea este situata proximal, se poate efectua uretero-ureterostomie. Prin utilizarea endo-protezarii cu sonde Cook rezultatele postoperatorii obtinute au fost superioare.In cazul unui defect ureteral intins se poate efectua fie trans-uretero-ureterostomie, fie uretero-stomie cutanata, rezolvarea definitiva efectuan-du-se ulterior. O alta alternativa o reprezinta auto-transtul renal cu ureteroneocistostomie.
2. Leziunile intraoperatoriiIn timpul interntiilor chirurgicale asupra organelor pelvine, mai ales in cazul acelora in care pre-operator se considera ca disectia ureterelor va fi dificila datorita interntiilor anterioare, afectiunilor inflamatorii etc, unii autori recomanda montarea preoperatorie a unor stent-un ureterale in scopul protejarii ureterelor.In timpul interntiilor chirurgicale ureterul poate fi lezat prin clamparea sau ligaturarea sa. Descoperirea leziunii in cursul aceleiasi interntii poate realiza recuperarea ureterului dupa inlaturarea obstacolului. in cazul in care se constata ca s-a produs o leziune importanta a ureterului, segmentul respectiv trebuie excizat si efectuata reimtare uretero-cala sau uretero-ureterostomie cu endoprotezare ureterala. in situatia in care leziunile sunt minime se poate efectua doar montarea unui cateter ureteral fara rezectia segmentului respectiv.
Ruptura intraoperatorie a ureterului. in lezarea completa a ureterului prin avulsie sau sectionare recunoscuta intraoperator, atitudinea terapeutica este similara rupturilor ureterale produse prin mecanisme externe.
Daca leziunea este depistata in perioada postoperatorie imediata, se poate tenta initial cateterizare retrograda ureterala (in cazul rupturilor partiale) cu endoprotezare ureterala cu sonda "JJ\" (1). Atunci cand aceasta cateterizare nu se poate efectua, se indica nefrostomie percutana si montare anterograda a stenf-ului. Daca drenajul rinichiului nu poate fi realizat pe cale percutana se indica explorare chirurgicala. Descoperirea leziunii dupa primele zile postoperator necesita nefrostomie, iar repararea leziunilor se va face, dupa Mc Aninch, la cateva luni postoperator (6). in cazul lezarii unui segment ureteral cu o lungime importanta s-au descris si tehnici chirurgicale de amploare care realizeaza plastia ureterului utilizand ileon sau auto-transtare.
Ligatura ureterului. Diagnosticarea postoperatorie a ligaturii ureterului poate fi urmata de mai multe modalitati de abordare terapeutica:
. reinterntia cu desfacerea ligaturii. Aceasta interntie este grevata de riscul necrozei ulterioare si a formarii de fistule;
. montarea unui tub de nefrostomie si tentarea endoprotezarii ureterale anterograde. Daca se reuseste depasirea zonei de stenoza, se poate efectua dilatatie cu balonas pentru desfacerea suturii. Utilizarea materialelor resorbabile este urmata de eliminarea obstructiei dupa 3-4 saptamani. Daca zona de stenoza persista, dupa 4-6 luni se pot utiliza tehnici de refacere a continuitatii ureterale (7).
Fistulele ureterale. in cazul fistulelor uretero-cu-tanate, uretero-vaginale sau uretero-intestinale se efectueaza nefrostomie percutana si se monteaza un stent ureteral. Daca nu se poate efectua endo-protezarea, majoritatea autorilor recomanda repara- rea chirurgicala la 4-6 luni dupa leziune (Lang, 1979; Lang, 1981; Dowling, 1986).
Ingrijiri postoperatorii si complicatii
Stenf-urile ureterale autostatice pot fi mentinute circa 2 luni fara riscuri importante de dezvoltare a complicatiilor. Dupa acest interval de timp exista riscul de aparitie a calcifierii endoprotezei si a obstructiilor ureterale (Dowling, 1986).
Dupa extragerea tuturor materialelor heterologe se indica tratament antibiotic pentru sterilizarea urinei. Urografia de control trebuie efectuata la 3-6 luni de la interntia chirurgicala precum si la un an post-operator.
