Traumatismele inchise ale cii urinare
Etiologie
Cea mai frecventa cauza a traumatismelor ve-zicale este reprezentata de
contuziile abdominale produse prin accidente de circulatie, cadere de la inaltime, fracturi de bazin etc. Vezica plina este vulnerabila la agentii traumatici care actioneaza prin decelerare brusca (Bonavita si Pollack, 1983; Carroll si McAnich, 1984) (6).
De obicei, ruptura "spontana\" a cii
urinare care a fost descrisa uneori, este consecinta unor traumatisme minore survenite la pacientii cu suferinta cala preexistenta (2).
Leziunile penetrante ale cii urinare apar cel mai frecvent iatrogen, in cadrul interventiilor chirurgicale. Rareori, leziunile penetrante pot surveni prin migrarea si eroziunea determinate de corpi straini.
Clasificare
Se descriu urmatoarele forme de traumatisme ale cii urinare:
.
contuzia cala, care consta in interesarea traumatica a mucoasei si stratului muscular;
. ruptura interstitiala (ruptura incompleta a peretelui cal);
. ruptura intraperitoneala, care conduce la aparitia rersatului uro-hematic intraperitoneal;
. ruptura subperitoneala, care are drept consecinta aparitia rersatului urohematic extrape-ritoneal;
. ruptura combinata extra- si intraperitoneala.
Din punct de vedere anatomopatologic traumatismele cii urinare se pot clasifica in: explozii, sfasieri, perforatii.
a. Contuzia cala
Contuzia cala consta in interesarea traumatica a mucoasei si stratului muscular, fara pierderea continuitatii peretelui. Cistografia de umplere nu evidentiaza prezenta extrazarii urinare, dar conturul cal nu este net delimitat. Diagnosticul este precizat prin excludere, la pacientii cu traumatism la nivelul etajului abdominal inferior.
Contuzia cala necesita drenajul cii urinare cu sonda Foley pentru cate zile sau, in cazurile usoare, nu necesita tratament.
b. Ruptura interstitiala
Ruptura interstitiala reprezinta o leziune traumatica incompleta a peretelui cal. La fel ca si in cazul contuziei cale, pe cistografia de umplere nu se evidentiaza prezenta extrazarii.
Este important de diferentiat acest tip de leziune de contuzia cala, deoarece ea necesita drenajul cii urinare pentru o perioada de timp mai indelungata, putand fi vorba de o leziune completa a peretelui cal acoperita de un cheag (care mascheaza existenta solutiei de continuitate).
c. Ruptura intraperitoneala a cii urinare (explozia cala)
Ruptura intraperitoneala a cii urinare apare in urma cresterii bruste a presiunii intracale produsa prin traumatisme abdominale sau pelvine. Ea este o consecinta a traumatismelor produse a-tunci cand ca urinara este plina (ca "betivului\"), aparand ruptura peretelui cal in regiunea acoperita de peritoneu (6). in consecinta, se instaleaza uroperitoneul care ulterior se poate infecta transformandu-se in uroperitonita.
Manifestari clinice. Din punct de vedere clinic apar semne generale ale socului traumatic, precum si semne caracteristice care includ:
.
durere hipogastrica brusca;
. acumularea urinii sub diafragm. Poate determina iritatia frenicului producand dureri abdominale cu iradiere ascendenta (in umar);
. plachiurie;
. hematurie;
. absenta globului cal;
. semne determinate de uroperitoneu: contrac-tura abdominala, matitate deplasabila decli;
. in cazul in care
urina este sterila semnele de peritonita apar dupa 1-2 zile, pe cand in cazul preexistentei infectiei urinare, aceasta se instaleaza posttraumatic imediat;
.
uretra este permeabila, putandu-se efectua cateterismul uretro-cal.
Explorari paraclinice. Examenele de laborator pot decela
anemia secundara sangerarii, leucoci-toza (in cazul aparitiei peritonitei), cresterea lorilor ureei si creatininei plasmatice, hiponatremie, hipopotasemie, deshidratare etc.
Radiografia reno-cala simpla poate pune in evidenta eventualele leziuni osoase asociate. Uro-grafia intravenoasa ofera date asupra aparatului urinar inalt, iar cistografia excretorie evidentiaza o ca urinara mica cu extrazarea substantei de contrast in cavitatea peritoneala.
Cistografia de umplere reprezinta principala metoda de diagnostic a rupturilor cii urinare (Bonavita si Pollack, 1983). Atunci cand se suspecteaza asocierea unei leziuni traumatice a uretrei, obiectita prin uretroragie, ascensionarea
prostatei la tuseul rectal, echimoza si edem perineal, scrotal sau pe-nian, se indica efectuarea initiala a unei uretrografii retrograde.
Tomografia computerizata poate sa nu evidentieze solutia de continuitate a peretelui cal, daca acesta nu este destins in mod fortat (Cane, 1989; Horstman, 1991).
Cistoscopia este contraindicata in cazul rupturii intraperitoneale a cii datorita trecerii lichidului de spalare din timpul efectuarii procedurii in cavitatea peritoneala.
Tratament. Tratamentul exploziei cale este chirurgical si consta in controlul cavitatii peritoneale cu ecuarea colectiei uro-hematice si laj urmata de suturarea bresei in dublu strat (5). Postoperator se asigura drenajul cii urinare cu sonda uretro-cala sau/si drenaj suprapubian.
d. Ruptura subperitoneala a cii urinare (sfasierea cala)
Ruptura subperitoneala a cii urinare apare aproape exclusiv ca urmare a fracturilor de bazin. Aceasta se poate produce fie prin smulgerea peretelui cal anterior prin intermediul ligamentelor pubo-cale, in cazul disjunctiei simfizei pubiene, fie prin sfasierea aceluiasi perete datorita dislocarii ramurilor ilio-pubiene. Consecinta o reprezinta intotdeauna aparitia rersatului uro-hematic subpe-ritoneal.
Manifestari clinice. Manifestarile clinice includ: semne generale determinate de socul traumatic, durere hipogastrica, absenta globului cal, mati-tate suprapubiana nedeplasabila, impastare supra-
pubiana datorita infiltratului uro-hematic subperito-neal, hematurie, uretra permeabila, mictiuni dureroase, dar posibile in cazul in care nu se asociaza rupturi ale uretrei membranoase.
Explorari paraclinice. Radiografia reno-cala simpla poate evidentia leziunile osoase. De asemenea, pentru diagnostic sunt necesare urografie intravenoasa si cistografie retrograda. Aceasta din urma deceleaza prezenta extrazarii limitate in spatiul perical. Daca se asociaza prezenta unui hematom pelvin important, ca poate fi comprimata fiind deformata "in lacrima\" (Prather si Kai-ser, 1950). Extrazarea urinara se poate extinde spre coapsa, scrot, pe peretele anterior al abdomenului si in retroperitoneu.
Tratament. Rupturile cale extraperitoneale izolate pot fi tratate prin drenajul cii urinare cu sonda Foley pentru 10 zile (Corriere si Sandler, 1986). Totusi, acest mod de abordare terapeutica este util doar in cazul leziunilor cale extraperitoneale minore. Tratamentul de electie ramane explorarea chirurgicala a cii urinare cu sutura solutiei de continuitate de la nivelul peretelui cal.
e. Ruptura intra- si extraperitoneala a cii urinare
Uneori, in cazul traumatismelor penetrante sau fracturilor de bazin exista posibilitatea asocierii rupturilor extra- si intraperitoneale ale cii urinare, in acest caz manifestarile clinice sunt intricate, iar explorarile imagistice evidentiaza modificari patologice descrise in cadrul celor doua entitati.
Tratamentul se adreseaza fiecarei situatii patologice. Acesti pacienti prezinta de obicei fracturi pelvine grave cu leziuni asociate ale uretrei si colului cal.
f. Perforatia cala
Cuprinde leziuni produse de agenti care actioneaza din interiorul cii urinare spre exterior. Ea poate fi determinata de corpi straini, sau mai frecvent, iatrogen dupa explorari instrumentare uretro-cale sau manevre terapeutice (dilatatie cu becheurii, rezectie endoscopica a tumorilor cale sau a adenomului de prostata). Cel mai adesea perforatiile sunt extraperitoneale, si mai rar intraperitoneale.
Din punct de vedere al manifestarilor clinice, acestea sunt asemanatoare exploziei cale in cazul perforatiei intraperitoneale, sau sfasierii cale in cazul celei extraperitoneale. Daca se produc concomitent si leziuni ale
intestinului poate apare pneumaturia sau fecaluria.
Tratament. in cazul rersatelor subperitoneale minore se indica montarea unei sonde uretro-ve-zicale si mentinerea acesteia circa 10-l4 zile. Rersatele subperitoneale importante necesita tratament identic cu cel aplicat in sfasierea cala, iar atitudinea terapeutica in cazul rersatului intra-peritoneal este similara celei aplicate in explozia cala.
