Traumatismul repetat pare a exercita un rol iri-tativ in microderanjamente trabecuiare si
hemoragii intraosoase de unde pornesc stimulii nociceptivi ce determina aparitia tulburarilor celulare. Principalele criterii de apreciere clinica a unei
tumori osoase sunt: rsta, sexul si localizarea. Pe baza acestor elemente se poate deja orienta diagnosticul spre o anumita categorie de tumori.
Varsta este un parametru important pentru tumorile osoase si in special pentru cele maligne,
care se manifesta preferential in primele trei decade de viata. in acest mod osteosarcomul poate sa apara intre 14 si 19 ani forma osteolitica, in timp ce dupa 20 de ani predomina forma osteocon-densanta; condrosarcomul apare dupa 35 de ani; reticulosarcomul Parker-Jackson in jur de 25 de ani;
tumora Ewing la 15-20 de ani; mielornul multiplu dupa 45-50 de ani.
Sexul preponderent este cel masculin pentru majoritatea tumorilor osoase, exceptie facand tumora cu celule gigante care apare in proportie de 75% la femei.
Localizarea este un element deosebit de important ea fiind preferentiala pentru anumite tumori. Sarcomul osteolitic se localizeaza de obicei in jurul genunchiului (metafiza distala a femurului si pro-ximala a tibiei). Tumora cu celule gigante are sediul epifizar de obicei la genunchi sau radius distal. Condrosarcomul se localizeaza in principal la nivelul centurijor (bazin, scapula, femur proximal). Reticulosarcomul si tumora Ewing au sediul preferential in diafiza oaselor lungi. Adamantiomul are o localizare aproape patognomonica la nivelul metadiafizar inferior al tibiei.
Pe langa aceste date de orientare diagnostica sunt importante de cunoscut si cate aspecte anatomopatologice generale.
Tumorile benigne sunt inconjurate de o capsula bine individualizata, formata din celule normale care permite intotdeauna gasirea unui spatiu de clij. Leziunile osoase au ca delimitare o zona de osteocondensare sau osteoscleroza marginala.
Tumorile maligne prezinta la periferie o pseudo-capsula alcatuita din celule tumorale cu o zona fibrosculara denumita zona de tesut reactiv si care contine o componenta inflamatorie riabila. Grosimea zonei reactive riaza cu gradul de malignitate si tipul histologic al tumorii. Sarcoamele cu grad crescut de malignitate au o zona reacti indata de tesut tumoral si pot prezenta la distanta contingente de celule tumorale in tesut aparent sanatos numite "skip metastaze\".
Tumorile benigne respecta de obicei timentul anatomic in care se dezvolta, in timp ce tumorile maligne au tendinta de a inda timentele vecine. in aceste situatii pot apare fenomene de compresiune sculara, nervoasa sau viscerala. Nu de putine ori prin distrugerea corti-calei si fragilizarea osului apare fractura pe os patologic.Impartirea tumorilor osoase se face in cinci mari categorii ce au caractere standardizate (8):
a) Tumori benigne latente; prezinta: o crestere lenta ce se poate opri, au tendinta la vindecare spontana, nu se malignizeaza niciodata, se trateaza prin chiuretaj-plombaj.
b) Tumorile benigne active; prezinta: o crestere progresi constanta si mai rapida, au zona reacti de dimensiuni mici, se pot opri din evolutie odata cu terminarea cresterii osoase, tratamentul se face prin excizia la distanta de zona reacti.
c) Tumori benigne agresive; sunt: agresive prin cresterea rapida, metastazeaza extrem de rar, cresterea se face prin capsula in interiorul zonei reactive, tratamentul se face prin excizie la distanta de zona reacti.
d) Tumori cu grad scazut de malignitate; prezinta: o pseudocapsula, contin noduli tumorali in zona reacti, dau metastaze la distanta, tratamentul se face prin rezectia in totalitate cu zona reacti pana in tesut sanatos.
e) Tumori cu grad crescut de malignitate: au o crestere extrem de rapida, metastazeaza precoce, prezinta noduli tumorali si in afara zonei reactive ("skip metastaze\"), excizia trebuie sa indeparteze in totalitate timentul in care s-a dezvoltat sau pe care l-a indat tumora si terapia trebuie continuata pentru prevenirea metastazelor.
Agresivitatea unei tumori maligne se produce prin prezenta "skip metastazelor\" si prin diseminarea la distanta. Extensia la distanta se face aproape exclusiv pe cale hematogena. Sediul de predilectie al metastazelor osoase este pulmonar.
"Skip metastazele\" sunt insule de celule tumorale aflate la distanta de zona reacti care nu apar prin contiguitate ci prin embolizarea sinusoidelor medulare cu celule tumorale. Ele sunt responsabile de recidi locala a tumorii dupa rezectie incorecta.
Clasificarea tumorilor osoase s-a facut dupa foarte multe criterii si de catre multi autori, and la baza fie tesutul de origine, fie tipul histologic, fie aspectul radiologie, tipul de tratament etc. Cele mai multe clasificari sunt ale lui Jaffe si Lichtenstein, Dahlin, Broders, Enneking. incepand cu anul 1980, "Societatea Internationala de Tumori Musculosche-letare\" a propus sistemul S.S.S. (Surgical Staiging System) care are la baza clasificarea G.T.M. a lui Enneking. Aceasta clasificare permite o codificare a tumorilor si o incadrare a acestora intr-un terapeutic bine silit.
Potrivit clasificarii Enneking (G.T.M.):
G - reprezinta gradul de agresivitate histologica a tumorii (8, 9)
G0 - tumora fara agresivitate histologica.
G1 - tumora cu grad scazut de malignitate.
G2 - tumora cu grad crescut de malignitate.
T - reprezinta spatiul anatomic in care se dezvolta tumora
T0 - tumora in situ.
T1 - tumora intratimentala.
T2 - Tumora extratimentala.
M - reprezinta metastazele
MO - fara metastaze.
M1 - cu metastaze.
Conform acestei clasificari sistemul S.S.S. incadreaza toate tumorile benigne in stadiul G0.T0.M0.
Tumorile maligne se clasifica in 6 stadii:
1. Stadiul I A(G1.T1.M0.).
2. Stadiul I B (G1.T2.M0.).
3. Stadiul II A (G2.T1.M0.).
4. Stadiul II B (G2.T2.M0.).
5. Stadiul Iii A (G1. sau G2.T1.M1.).
6. Stadiul III B (G1. sau G2.T2.M1.). Examenul clinic al unui bolnav cu suspiciune de
tumora osoasa incepe prin investigarea durerii atunci cand ea este prezenta. De multe ori in afectiunile benigne tumora poate fi descoperita accidental cu ocazia unui examen
radiologie efectuat pentru alte acuze.
Durerea poate fi spontana sau la mobilizare si este cauzata de staza, hipoxie locala sau distensia periostului. Poate fi osteocopa cu caracter nocturn sau pulsatila.In tumorile cu localizare superficiala se poate obser fie o marire de volum a segmentului, atitudine vicioasa fie o deformare locala. Tegumentele pot fi calde, destinse, cu circulatie colaterala prezenta, cu atrofie musculara regionala. Palparea defineste mai exact dimensiunile si caracteristicile tumorii. Adenopatia locoregionala sau la distanta este rareori intalnita. In unele cazuri se pot intalni semne de compresie sculo-nervoasa sau fracturi spontane.
Examenele paraclinice sunt relativ sarace in ceea ce priveste constantele biologice. Obserm o crestere moderata a VSH-ului, o calcemie usor crescuta in sarcoamele osteolitice sau o fosfatemie crescuta in mielom. Electroforeza poate arata o scadere a proteinelor totale si o crestere a albu-minelor si gama-2-globulinelor. Fosfatazele alcaline sau acide sunt crescute. Imunoglobulinele (IgG + IgA) pot fi crescute in mielomul secretant.
Radiografia standard ofera informatii pentru diagnostic si pentru continuarea investigatiilor ulterioare. Caracterele de benignitate sau agresivitate pot fi sugerate pe baza examenului radiologie. Examenul scintigrafic efectuat cu Te\" pirofosfat evidentiaza mult mai bine extensia tumorala precum si eventuale metastaze.
Tomografia computerizata determina cu acuratete si masoara extensia intraosoasa a tumorii putand sili limitele rezectiei precum si extensia tumorii in partile moi. Rezonanta magnetica nucleara este o metoda eficienta pentru silirea extensiei tumorale in partile moi.
Angiografia, metoda inzi si cu un oarecare risc, este necesara intotdeauna in tumorile voluminoase pentru a putea vizualiza raporturile acesteia cu elementele sculare sau pentru a realiza embolizari selective in tumorile de bazin sau cele de corpi vertebrali (15, 17).
Principalul mijloc de diagnostic ramane insa
biopsia prin
punctie sau incizionala. Aceasta trebuie efectuata cu mare acuratete de catre un chirurg avizat, de regula acelasi care efectua si interventia definiti. Regulile de efectuare a unei biopsii sunt extrem de stricte si de respectarea lor depinde evolutia ulterioara a tumorii (3, 15, 17).
Tratamentul tumorilor osoase este in primul rand o munca de echipa. El cuprinde trei timente: chirurgical, chimioterapie si radioterapie, iar prioritatea unuia fata de altul depinde de tipul tumorii, in marea majoritate a cazurilor chirurgia este indispensabila, dar fara asocierea unei chimioterapii si radioterapii adecte este practic inutila. Gama interventiilor este extrem de riata, mergand de la simplul chiuretaj, la chiuretaj si plombaj, sau la rezectii de diferite tipuri. in cadrul fiecarei categorii
de tumori sunt bine definite tipurile de rezectii practicate. Chimioterapia vine sa completeze tratamentul chirurgical si se efectueaza dupa scheme precise atat pre- cat si postoperator (11, 19).
Chirurgia in tumorile osoase. in principiu orice tumora osoasa poate beneficia de tratament chirurgical (. 1) (1, 2, 5, 6).
Impartirea interventiilor chirurgicale in:
- Chirurgie intratumorala - chiuretajul este rezert tumorilor benigne, se face exereza endo-lezionala cu ablatia in totalitate a tesutului tumoral, urmat sau nu de plombaj. Este o chirurgie rezerta pentru tumori benigne.
- Rezectia, presupune pastrarea membrului afectat cu ridicarea in bloc a tumorii si a tesuturilor moi sanatoase adiacente.
- Rezectia marginala - consta din excizia tumorii in periferia sa de obicei pe capsula sau pseudocapsula. Tehnica este riscanta, deoarece pot ramane pseudopode tumorale sau "skip metastaze\". Este o tehnica nerecomandata pentru tumorile maligne.
- Rezectia larga se practica lasand pe loc in jurul tumorii tesut sanatos. Deci chirurgul nu trebuie sa da tumora sau capsula ei.
- Rezectia radicala presupune o rezectie mai larga in afara timentului anatomic (rezectie extratimentala). Este rezerta cazurilor cu grad ridicat de malignitate.
- Rezectia contaminata neoncologica consta din extirparea fragmentata a tumorii, fie dintr-o deficienta tehnica, fie dificultatilor chirurgicale in cazul tumorilor greu accesibile. Uneori se accepta deliberat aceasta cu scop de citoreductie.
- Amputatia si dezarticulatia presupune sacrificiul unui membru sau segment de membru. Aceasta se practica in limite de necesitate oncologica.
