Necroza pancreatica infectata trebuie diferentiata de abcesul pancreatic. Prima este o infectie difuza, care surne peste un proces inflamator acut al pancreasului, insotit de necroza, la 1-2 saptamani dupa debutul pancreatitei. Dimpotriva, abcesul pancreatic este o colectie lichidiana purulenta, prost delimitata, care evolueaza o perioada mai lunga, adesea 4-6 saptamani. Tinde sa fie mai putin amenintatoare de ata si este asociata cu o rata mai redusa a mortalitatii in cazul interventiei chirurgicale. Necroza pancreatica infectata trebuie tratata prin debridare, deoarece componentele solide ale pancreasului infectat nu pot fi eliminate prin drenajul percutan ghidat radiologie. Abcesul pancreatic poate fi tratat chirurgical sau, in cazuri selectate, prin drenaj percutan. Pancreasul necrozat se infecteaza la 40% pana la 60% dintre pacienti, cel mai frecvent cu bacterii gram negative de origine alimentara. Sunt cativa factori de care depinde daca infectia are loc sau nu si acestia includ extensia necrozei pancreatice si peripancreatice, gradul ischemiei si hipoperfuziei pancreatice si prezenta insuficientei organice sau multiorganice.
Diagnosticul precoce al infectiei pancreatice poate fi silit prin aspiratia cu ac sub ghidaj TC. intr-un studiu, 60 de pacienti, reprezentand 5% din cazurile de pancreatita acuta, au fost suspectati ca au o infectie pancreatica, pe baza febrei, leucocitozei si a aspectelor anormale la TC (flegmon, pseudo
chist sau colectie lichidiana extrapancreatica). Este de remarcat ca la 60% dintre acesti pacienti s-a edentiat o infectie pancreatica, 5 5 % dezvoltand infectia in primele 2 saptamani. Aceste rezultate sugereaza ca numai aspiratia sub ghidaj poate distinge ferm necroza pancreatica sterila de cea suprainfectata. Atitudinea terapeutica la pacientii care intrunesc aceste criterii selective consta in: (1) pseudochisturile si flegmoanele trebuie aspirate prompt, deoarece mai mult de jumatate pot fi infectate; (2) colectiile lichidiene extrapancreatice nu necesita aspiratie prompta, deoarece majoritatea sunt sterile; (3) daca in cazul unui flegmon demonstrat initial a fi steril persita
febra si leucocitoza, acesta necesita cateva zile de supraveghere inainte de a se lua in considerare reaspirarea, deoarece ameliorarea clinica surne frecvent; (4) daca febra si leucocitoza reapar dupa un interval de ameliorare, trebuie luata in considerare reaspiratia.
Pancreatita severa cu 3 sau mai multi factori de risc, pancreatita postoperatorie, alimentarea precoce pe cale orala, laparotomia precoce si posibila utilizare nejudicioasa a antibioticelor predispun la dezvoltarea abcesului pancreatic, care apare la 3-4% din pacientii cu pancreatita acuta. Abcesul pancreatic se poate dezvolta, de asemenea, datorita unei cai de comunicare intre pseudochist si colon, unui drenaj chirurgical inadecvat, a unui pseudochist, sau dupa
punctia unui pseudochist. Semnele caracteristice abcesului sunt febra, leucocitoza, ileusul si rapida deteriorare a starii pacientului, ameliorat initial dupa o pancreatita. Totusi, singurele manifestari pot fi febra persistenta si semnele de inflamatie pancreatica persistenta. Drenajul abceselor pancreatice prin tehnici nechirurgicale de cateterism percutanat sub ghidaj TC a inregistrat doar un succes partial (ameliorarea s-a obtinut la numai 50-60% dintre pacienti). Astfel, laparotomia cu drenaj aspirativ radical si posibila rezectie a tesuturilor necrotice este deseori necesara, deoarece rata mortalitatii abceselor pancreatice nedrenate se apropie de 100%. Abcesele multiple sunt frecvente, necesitand reinterventie chirurgicala.
Pseudochisturile pancreatice sunt colectii de tesuturi, lichide, detritusuri, enzime pancreatice si sange, care se dezvolta intr-o perioada de 1-4 saptamani dupa debutul pancreatitei acute, la circa 15% dintre pacienti. Spre deosebire de chisturile adevarate, pseudochisturile nu au o limita epiteliala, iar peretii sunt constituiti din tesuturi necrozate, tesut de granulatie si tesut fibros. Ruptura la nivelul sistemului canalicular pancreatic este frecventa. Totusi, evolutia rupturii unui chist pancreatic este de la ndecarea spontana la pierderea continua de suc pancreatic, determinand o ascita marcata. Pseudochisturile sunt precedate de pancreatita in 90% din cazuri si de un traumatism pancreatic in 10% din cazuri. Aproximativ 85% sunt localizate in corpul sau coada pancreasului si doar 15% in capul pancreasului. Unii pacienti au doua sau mai multe pseudochisturi. Principala acuza o constituie durerea abdominala, cu sau fara iradiere in spate. La nivelul epigastrului sau al hipocondrului stang poate fi detectata o masa palpabila, sensibila, in timpul perioadei de boala, nivelul amilazei poate fi crescut la 75% din pacienti si poate prezenta fluctuatii marcate.
In 75% din cazuri, la examenul radiologie, pseudochisturile deplaseaza diverse segmente ale tractului gastrointestinal (ura 304-2). Ecografia ramane totusi utila in detectarea pseudochisturilor. Ecografia permite, de asemenea, diferentierea intre un pancreas edematiat, inflamat (flegmon pancreatic), care poate fi palpat, si un pseudochist. Mai mult, examenele ecografice seriate vor sili daca un pseudochist s-a ndecat. TC completeaza ecografia in diagnosticul pseudochistului pancreatic ( ura 304-2), in special atunci cand acesta este infectat.
Studiile ecografice au aratat ca pseudochisturile pancreatice se rezolva spontan in 25-40% din cazuri. Totusi, pseudochisturile mai mari de 5 cm in diametru si care persista mai mult de 6 saptamani sunt de luat in considerare pentru drenaj. Studiile recente asupra istoriei naturale au sugerat ca o atitudine expectativa este de preferat la anumiti pacienti cu simptome minime, care nu consuma alcool si la care pseudochistul apare
radiologie matur si nu seamana cu un neoplasm cistic. Un numar semnificativ dintre astfel de pseudochisturi se vor rezolva spontan in mai mult de 6 saptamani de la formarea lor. De altfel, aceste studii demonstreaza ca dimensiunile mari ale pseudochistului nu constituie o indicatie absoluta pentru o terapie interventionala si ca multe dintre colectiile lichidiene peripancreatice detectate prin TC in caz de pancreatita acuta se resorb spontan. Un pseudochist care nu se resoarbe spontan poate genera complicatii reduile, precum: (1) durerea cauzata de extinderea leziunii si presiunea exercitata pe alte scere, (2) ruptura, (3) hemoragia si (4) abcesul. Ruptura pseudo-chistului pancreatic reprezinta o complicatie grava. De regula, surne socul, iar mortalitatea este cuprinsa intre 14%, daca ruptura nu este asociata cu hemoragie, si 60% daca surne si hemoragie. Ruptura si hemoragia reprezinta primele cauze de mortalitate ale pseudochistului pancreatic. Triada constand in: cresterea masei tumorale pancreatice, suflul localizat la nivelul acestei mase si o scadere rapida a nivelurilor hematocritului si hemoglobinei, in absenta unor semne edente de pierdere de sange, trebuie sa alerteze clinicianul prind posibilitatea hemoragiei dintr-un pseudochist. Astfel, la pacientii cu pseudochist, care sunt sili si nu au complicatii si la care examenul ecografic arata un pseudochist in scadere, este indicata terapia conservatoare. Pe de alta parte, pacientii cu un pseudochist in crestere, care este complicat prin ruptura, hemoragie si abces, necesita interventie chirurgicala. Apeland la ghidajul ecografic si TC, pseudochisturile cronice sterile pot fi tratate in siguranta prin aspiratie cu ac, unica sau repetata, sau printr-un drenaj mai prelungit pe cateter, cu o rata de succes de 45-75%. Rata succesului, in cazul pseudo-chisturilor infectate, este semnificativ mai mica, de 40-50%. Pacientii care nu raspund favorabil la drenaj necesita terapie chirurgicala. Tratamentul consta in drenajul intern sau extern al pseudochistului.
Pseudoanevrismele se dezvolta la peste 10% din pacientii cu pancreatita acuta, in locurile corespunzatoare distributiei pseudochisturilor si a colectiilor lichidiene ( ura 304-2D). Cel mai frecvent este interesata artera splenica, urmata de arterele duodenopancreatice superioare si inferioare. Acest diagnostic trebuie suspectat la pacientii cu pancreatita care prezinta fie hemoragie digestiva superioara fara o cauza edenta, fie, la TC, o leziune cu contrast mai mare in interiorul sau adiacent unui pseudochist. Pentru confirmarea diagnosticului este necesara arteriografia.
