Tratament
Tratamentul arteriopatiilor cronice obstructive este medical si chirurgical.
Obiectivele tratamentului medical sunt modificarea factorilor bioumorali implicati in etiopatogenia bolii si sustinerea mecanismelor circulatorii de supleere. Se aplica in stadiile initiale, asociat tratamentului chirurgical sau paliativ in stadiile ansate.
Tratamentul igieno-dietetic include: a) renuntarea la fumat, care se pare ca amelioreaza speranta de viata si reduce procentul de amputatii; b) exercitiul fizic, in special mersul pe jos, reprezinta cea mai buna metoda pentru dezvoltarea circulatiei colaterale, determinata de cresterea gradientului trans-stenotic la efort si sodilatatia produsa de meta-bolitii tisulari locali; c) regimul
alimentar este indicat in cazuri speciale: la bolnavii cu dislipidemie,
diabet zaharat,
hipertensiune arteriala; d) evitarea expunerilor la frig, umezeala; e) incaltaminte comoda, evitarea infectiilor locale.
Tratamentul medicamentos consta in: a) medi-catie antiagreganta plachetara: Aspirina, Ticlid, Dipi-ridamol, recomandabila la toti arteriopatii; b) so-dilatatoare care amelioreaza fluxul in circulatia colaterala. Se utilizeaza Papaverina, histamina si deriti (Tolazolin, Priscol), Hydergin, vitamina PP si deriti (Sadamin, Complamin), enzime (Kalikrelin, Vadicreina). Cel mai frecvent folosit la ora actuala este Pentoxifilin-ul (Trental), care permite modificarea formei hematiilor, ceea ce usureaza trecerea prin sele foarte mici (35); c) tratamentul anticoagu-lant este indicat la bolnavii cu forme rapid evolutive si tromboze iterative si postoperator in cazuri selectionate; d) tratamentul fibrinolitic poate fi luat in discutie, dar numai in centre specializate.
Tratamentul chirurgical (12, 13) este indicat in stadiile II-III, III si IV de boala. Se utilizeaza trei tipuri de operatii: functionale (indirecte, hiperemiante), reconstructive si de necesitate (mutilante).
Interventiile functionale urmaresc suprimarea spasmului si cresterea debitului circulator prin dezvoltarea circulatiei colaterale. Se utilizeaza:
. simpatectomia lombara pentru membrele inferioare (se rezeca lantul lombar de la L2 la L4 inclusiv) si simpatectomia toracica pentru membrele superioare (amblatia primilor 3-4 ganglioni toracici);
. suprarenalectomia. Considerata operatie pato-genica, cu actiune pe factorul endocrin prin scaderea catecolaminelor, se practica azi foarte rar, cand lorile catecolaminelor sunt mult crescute.
Atat simpatectomia, cat si suprarenalectomia se pot realiza prin metodele chirurgicale clasice, sau celioscopic;
. meduloscleroza, promota la noi in tara de FI. Mandache, isi propunea distrugerea medularei suprarenalei prin administrarea locala a unor substante chimice (salicilat de sodiu). Astazi nu se mai practica;
. operatii combinate: simpatectomie lombara asociata cu shnicectomie si suprarenalectomie. Cumulul efectelor lor determina o sodilatatie importanta, cu scaderea rezistentei periferice, ceea ce favorizeaza o perfuzie tisulara mai buna.
Interventiile reconstructive (chirurgia arteriala directa) au ca obiectiv resilirea fluxului arterial in axul principal. Sunt indicate in stadiile III si IV, daca leziunile trofice sunt limitate si, ulterior irigarii membrului, acestea se pot vindeca prin ingrijiri locale sau amputatii limitate. Procedeele folosite sunt:
Bypass-u\\ arterial anatomic (. 4): realizeaza ocolirea obstacolului folosind grefe biologice (sa-fena proprie, cordon
ombilical uman, carotida de vitel) sau proteze artificiale (Dacron, Terom, Gore-Tex), in functie de nivelul leziunii (2, 21, 39).
. Trombendarterectomia: repermeabilizeaza artera prin ridicarea "in bloc\" a obstacolului (aterom,
tromboza secundara, intima si o parte din medie). Este indicata in cazul leziunilor limitate, pe se mari. Se folosesc mai multe procedee tehnice: dezobstructie helicoidala cu ring-stripper-\\j\\, semiinchisa urmata de angioplastie, deschisa etc.
. Interpozitia de proteza sau vena (. 5), dupa rezectie arteriala segmentara. Se utilizeaza in obliterarile limitate pe sele mari.
. Angioplastia (peticul de largire, pafc/7-ul) (. 6). Adesea s6 asociaza cu alte tehnici: trombendarte-rectomie, bypass. Este indicata in stenozele sau obstructiile arteriale limitate.
. Bypass-u\\ extraanatomic (. 7, 8). se recomanda in cazurile cu risc foarte mare al abordului aorto-iliac sau cand exista un factor de risc pentru imtarea protezei (supuratie) (6).
Postoperator se administreaza anticoagulante: heparina sau heparine fractionate urmate de dicu-marinice, timp indelungat.
Operatiile de necesitate sunt practicate in cazul ischemiilor ireversibile: amputatii de coapsa si gamba, amputatii limitate la antepicior, degete (ne-crectomii).
Astazi, la granita dintre tratamentul medical si metodele chirurgicale sangerande, au aparut procedee terapeutice noi.
Cardiologia interventionala obtine rezultate bune prin angioplastiile intraluminale percutane, asa numitele "dilatari\", la bolnavi cu stenoze limitate.
Metoda consta in introducerea unei sonde prezuta cu un balonas, care este umflat la nivelul zonei stenozate a arterei, reperata arteriografic.
Procedeul se efectueaza, de regula, prin
punctia arterei femurale in trigonul Scarpa, sub anestezie locala sau peridurala. Manevra necesita instalatii radiologice speciale, in vederea efectuarii arterio-grafiei prealabile, supravegherii dilatarii si arterio-grafiei de control.
Chirurgia endosculara realizeaza recalibrarea selor prin montarea endoprotezelor (s/enf-uri). Dupa reperarea leziunii arteriografic, se realizeaza angioplastia endoluminala, urmata de plasarea sfenf-ului montat pe sonda ghid.
