Traiectele de fractura ale paletei humerale pot interesa osul in trei variante: extraarticular, partial articular, sau articular. Urmarind aceasta schema, vom incadra in primul tip fracturile supracondiliene (SC) ale procesului supracondilian si ale epicon-dililor, in a doua, fracturile supra- si intracondiliene (SIC) si fracturile condililor (FC), iar in cea de a treia, fracturile capiteliului si fractura diacondiliana.
Fracturile extraarticulare
Exista doua tipuri de fracturi supracondiliene (SC). impartirea tine cont de mecanismul de producere si de anatomia patologica. Astfel, fractura SC prin extensie este o fractura frecventa (96,5%), apare ppin cadere pe mana, cu cotul in extensie si are un traiect oblic in jos si inainte si se intalneste la copil. Atunci cand se deplaseaza fragmentul dis-tal, urmeaza o directie posterioara iar fragmentul proximal, situat anterior, ameninta artera humerala (. 1 a). Al doilea tip al fracturii SC este prin flexie, este o fractura rara (3,5%), se produce prin lorea fetei posterioare a cotului in flexie, in dreptul olecranului, se intalneste la adult si are un traiect invers fata de cea precedenta, adica oblic in sus si inainte (. 1b). Atunci cand se deplaseaza fragmentul distal, urmeaza o directie anterioara.
Aspectul clinic al fracturilor SC prin extensie mimeaza luxatia posterioara a cotului (deformare in "lotura de topor\"), dar semnul Ashley Cooper este pozitiv, iar cele trei eminente osoase pastreaza raporturi normale (triunghiul Nelaton) cu toate ca sunt decalate dorsal fata de axul frontal al hume-rusului. in continuare, radiografia cotului va sili diagnsticul de certitudine. Dupa Lagrange si Regault (11) se pot deosebi patru stadii: primul, al fracturii fara deplasare, al doilea, al fracturii angulate, al treilea, al fracturii deplasate partial si al patrulea, al fracturii deplasate total. Tipul cinci este al fracturii cu extindere spre diafiza. Fiecareia dintre ele ii corespunde o atitudine terapeutica: astfel, fracturile fara deplasare beneficiaza de imobilizare cu o atela brahi-antebrahi-palmara pentru o perioada de 14-21 de zile. in fracturile de tipul II se corecteaza bascula dorsala a epifizei, dupa care se trateaza ca la tipul I. Fracturile de tip III si IV au un tratament nuantat: se incepe cu o tentativa de reducere si daca aceasta are succes, cotul se imobilizeaza pentru 4-6 saptamani. Cand fractura se reduce, dar este sila numai in flexie accentuata (pulsul dispare la radiala), avem la dispozitie silizarea prin fixarea percutana cu brose Kirschner, sau prin tehnica Judet urmata de extensia cotului pana la reaparitia pulsului. in continuare vor fi tratate ca si fracturile care s-au redus. A treia eventualitate este a fracturii ireductibile, caz in care la copil se procedeaza la reducerea deschisa si fixare cu brose. Astazi se apeleaza mai rar, in fracturile insile si in cele ireductibile, la extensia continua transolecraniana.
Aspectul clinic al fracturii SC prin flexie are semne mai putin precise: olecranul "dispare\" de pe fata posterioara a cotului si triunghiul Nelaton este inclinat anterior fata de diafiza. Radiografia descopera traiectul si deplasarile. Tratamentul este mai dificil, dar urmeaza aceeasi schema ca si fracturile
prin extensie. La adult, in cazul fracturilor deplasate, conduita operatorie este probabil cea mai indicata.
Al doilea tip al fracturilor extraarticulare, este cel in care sunt interesate epicondilul si epitrohleea. Fracturile epicondilului par a fi o entitate "dubioasa\" (7). Fracturile epitrohleei (. 2) sunt o realitate. Apar ca urmare a smulgerii si insotesc luxatiile posterioare ale cotului la copil, iar la adult se produc printr-un mecanism direct. Tratamentul este diferit in functie de circumstantele de aparitie: cand insotesc luxatia si se reduc impreuna cu aceasta, singura problema este cea a mobilizarii precoce. in cazul cand fragmentul epitrohlean deplasat se interpune in articulatie, acesta se extrage operator. La adult, in cazul fracturilor deplasate, se pare ca reeducarea cotului dupa o scurta imobilizare, ar fi atitudinea potrita. Tratamentul operator este indicat in cazul unor semne nervoase (a nervului cu-bital). in functie de marimea fragmentului se va proceda la excizia sau fixarea sa (. 3).
Al treilea tip al fracturilor extraarticulare este fractura procesului supracondilian (8-l5). Atunci cand exista (0,6-2,7%) (1, 3, 7, 9, 10) se poate fractura prin traumatism direct. Este vorba de fapt de o mica portiune osoasa - cartilaginoasa existenta pe fata antero-interna a paletei la 5 cm deasupra epitrohleei (3, 7, 9, 10, 12). Daca fractura nu se ndeca spontan, fragmentul fracturat pot fi excizat.
Fracturile partial articulareIn cadrul acestui grup se descriu fracturile su-pra- si intercondiliene (SIC) si fracturile unicon-diliene (UC).
Anatomopatologic, fracturile SIC comporta doua traiecte. Primul traiect este al fracturii supracon-diliene, in transversal si extraarticular. Al doilea traiect, in sagital, porneste de la primul si ajunge intraarticular separand condilii intre ei (. 4). Asocierile posibile la aceste traiecte de baza a altor traiecte fracturare, creste gradul de complexitate al fracturii. Fracturile UC, externe sau interne, au traiectul de fractura in sagital. Traiectul porneste de la suprafata articulara si se indreapta proximal, "taie\" una din coloane separand unul dintre condili de restul epifizei (16).
Fracturile SIC se produc ca urmare a impactului dintre olecran si zona centrala a epifizei, iar fracturile UC prin cadere pe mana cu cotul in extensie. Abductia mareste valgusul cotului si impactul extern dintre cupusoara si epifiza fractureaza con-dilul lateral. Adductia concentreaza fortele intern intre catatea olecraniana si trohlee si fractureaza condilul medial.
Clinica si radiologie. Pentru a schematiza indicatiile terapeutice ale fracturilor SIC ne vom referi la clasificarea Riseborough si Radin (14) care imparte fracturile in patru tipuri (. 5) nedeplasate (2) fracturile bicondiliene cu "fragmente trohleare si capitelare\" separate, dar fara prea mare rotatie in frantal, (3) fracturi cu rotatia semnificativa si (4) fracturi la care cominutia suprafetelor articulare in portiunea mijlocie realizeaza un "gol\" intercon-dilian. inainte de 1960, aceste fracturi se tratau conservator. Astazi se trateaza in acest fel numai fracturile fara deplasare, la varstnici sau la cei cu contraindicatii pentru tratamentul chirurgical. Folosim in aceste eventualitati, mai rar, aparatul ghipsat simplu si mai adesea tratamentul functional (tehnica "bag of bone\") pe care unii autori (2) o crediteaza cu rezultate accepile. Extensia continua ar fi o alta posibilitate, dar este mai greu acceptata de bolnav. Atitudinea preferata ramane cea operatorie. Indicatiile in cazurile fracturii II si III ar fi: abordul pe cale posterioara (de preferat prin osteo-tomia olecranului) reducerea minutioasa si fixarea temporara cu brose Kirschner. Fragmentele sunt osteosintezate initial cu o placa pe coloana externa (. 6) sau cu doua placi, una pe coloana externa, iar cealalta pe cea interna (premulate, tubulare sau de reconstructie (. 7). Cateodata este nevoie de-grefarea golurilor cu os spongios. Osteotomia olecranului se reface prin hobanaj si in acest fel fixarea rigida va asigura posibilitatea mobilizarii rapide a articulatiei si etarea redoriior. in fracturile de tip IV va fi folosita aceeasi tehnica cu mentiunea ca, uneori, este imposibil de reconstituit suprafata articulara. Totusi, in aceste cazuri, reeducarea aproximativa ofera rezultate surprinzatoare la tineri, iar la varstnici se preteaza la artroplastie secundara (cu interpozitie, hemiartroplastie, artroplastie totala).
Indicatiile terapeutice in fracturile UC depind de aspectele traiectelor de fractura. La nivelul ambilor condin se accepta clasificarea propusa de Milch (13) care ofera informatii pritoare la mecanisme, tratament si prognostic (6). Ambii condin se pot fractura prin smulgere ("puii off\") si rezulta tipul I de fractura caracterizata printr-o interesare partiala a condililor (cot sil) sau pot fractura prin compresiune excentrica ("puss off\') si rezulta tipul II de fractura caracterizat printr-o interesare importanta a condililor, in asa fel incat santul extern al trohleei este parte din fragmentul fracturat, iar ligamentul colateral opus, cedeaza, in acest al doilea caz, cotul este insil si se poate luxa, fiind vorba de fapt de o fractura luxatie (. 8, 9). Din acest punct de vedere terapeutic, aceste date se pot rezuma astfel: fracturile sile de tip Milch I se pot trata neoperator, iar cele insile de tip Milch II, operator. Neoperator, se prefera imobilizarea ghipsata brahi-antebrahi-palmara cu cotul in flexie, antebratul in supinatie (condil extern) sau pronatie (condil intern) pentru 4 saptamani. Operator, atitudinea este reducere si fixare cu suruburi (8), iar ligamentul colateral se va sutura numai la tineri, sporti, sau atunci cand fixarea condililor nu pare a fi destul de solida (. 10 a, b).
Fracturile articulare
Sunt considerate fracturi ale suprafetei articulare doua varietati rare: fracturi prin decalotare ale condilului humeral si fractura diacondiliana.
Caracteristic pentru fractura prin decalotare (a capiteliului, partiala a condilului extern, a rotulei hu-merusului, fractura Kocher) este faptul ca fragmentul fracturat in frontal continua numai portiunea intraarticulara a condilului lateral. Impactul dintre cupusoara si suprafata articulara separa o portiune mare din capiteliu impreuna cu baza externa a trohleei (tip I) (. 11 a) sau o portiune mai mica (cateodata numai cartilajul articular) din condil (tip II) (. 11 b). Uneori fragmentul nu este deplasat. De cele mai multe ori se constata ascensiunea fragmentului si asezarea lui in foseta coro-noidiana blocand flexia. Dupa o atenta investigatie radiologica se va incerca o reducere anatomica (imposibila de cele mai multe ori) sau se interne cu intentia de reducere precisa si fixare interna, de excizie sau de artroplastie.
Fractura diacondiliana isi are traiectul situat imediat deasupra suprafetelor articulare, condil si trohlee, transversal, separand (uneori cu o mica portiune osoasa) intreaga suprafata cartilaginoasa inferioara a humerusului (16). Se produce prin cadere pe mana cu cotul in extensie sau prin lorea cotului in flexie, de obicei la persoane in varsta cu osteoporoza. Deplasarea, chiar de mica amplitudine (bascula si ascensiune) este totusi intraarticu-lara, modifica raporturile suprafetelor de fractura, blocheaza fosetele olecraniana si coronoidiana, de unde pericolul redorilor de cot (. 12, 13). Atitudinea de urmat in fracturile deplasate consta intr-o incercare de reducere, silizarea acesteia cu brose Kirschner transcutan (reduceri insile), iar daca reducerea este imposibila, se face abordul articulatiei urmat de reducerea si fixarea "de su\".
