Fracturile extremitatii humerale superioare se inscriu cu o frecventa cuprinsa intre 4,5-8,5% intre fracturile scheletului. Se intalnesc mai adesea la persoanele in varsta, de sex feminin, ca urmare a unor traumatisme minore.
Cel mai acceptat mecanism de producere este cel indirect, iar zona osoasa afectata se afla la nivelul colului chirurgical. in caderile cu sprijin pe mana sau cot se produce o migratie superioara a humerusului, oprita intr-un prim timp de coiful rotatorilor si mai apoi de contactul capului humeral cu acromionul. Impactul dintre acromion su EHS, farizat de terenul osteoporotic al varstei a treia, face ca sa cedeze colul chirurgical. Exista si posibilitatea ca acromionul sa separe "ca o lama de topor\" la inceput trohiterul si numai dupa aceea sa se produda fractura colului (fractura cervico-trohite-riana Delbet sau "in Kocher\") (. 1). Cele doua tu-berozitati pot fi smulse, parcelar sau total, de catre insertiile musculare in cazul luxatiilor de umar (. 2). Traumatismul direct, extrem de rar, este responsabil de fracura colului anatomic sau de fracturile cominutive ale trohiterului.
Anatomie patologica
Mecanismele descrise mai sus au drept consecinta leziuni osoase si ale partilor moi.
Leziuni osoase. Intereseaza frecvent colul chirurgical. Traiectul de fractura, oblic de sus in jos si din afara inauntru, ramane uneori fara deplasare, in cazul in care forta traumatica este mai importanta, fragmentele de fractura unghiuleaza si se trece la grupul fracturilor impactate. in functie de pozitia bratului fata de torace, impactarea are loc in: valgus, varus, retropulsie sau fragmentele raman aliniate, dar se penetreaza egal prin telescopare. Unghiularile se pot combina (ex. valgus si retropulsie). Daca traumatismul nu si-a epuizat energia, aceste fracturi impactate (angrenate) se deplaseaza. Deplasarea urmeaza doua directii: frecvent in abductie (. 3), (fragmentul distal aluneca intern fata de cel proximal) sau mai rar, in adductie (. 4), (fragmentul distal se aseaza extern fata de cel proximal). in afara fracturilor colului chirurgical, la nivelul EHS exista si alte posibilitati de localizare a traiectelor de fractura: col anatomic, trohiter si trohin.
Fracturile se insotesc si de leziuni ale partilor moi care influenteaza prognosticul si indicatiile de tratament. Mentionam in acest sens leziunile vasculare, nerase si tendinoase.
Leziunile vaselor care nutresc capul humeral sunt frecvente. Ruptura ramului ascendent al arterei circumflexe anterioare, care urca in santul bicipital pentru a penetra si vasculariza capul la limita cartilajului, poate avea loc in momentul producerii accidentului sau ca urmare a abordului chirurgical. Leziunile arterei axilare in cazul fracturilor deplasate in abductie sau a fracturilor luxatii, sunt rare.
Interesarea nervilor din regiune este posibila. Nervul circumflex (axilar) este mai frecvent afectat prin relativa sa fixare la deltoid dupa trecerea prin patrulaterul birondo-humero-tricipital ca si prin relatia cu partea inferioara a capsulei. Este interesat ori de cate ori exista o deplasare importanta sau o luxatie anterioara a capului humeral. Leziunile plexului brahial, nervului suprascapular sau musculo-cutanat se coreleaza cu traumatisme de mare energie.
Leziunile tendinoase ale coifului rotatorilor sunt cauza vindecarii cu sechele (umar dureros), iar luxatia tendonului lungii portiuni a bicepsului brahial si interpunerea in focarul de fractura deplasat reprezinta o cauza de ireductibilitate.
Clasificare
Pentru ca are o buna reproductibilitate, pentru ca permite deductii terapeutice, pentru faptul ca inlatura confuziile generate de impartirea fracturii dupa sediu (Kocher 1896), sau mecanism (Watson Jones 1943) cea mai acceptata clasificare este cea descrisa de Neer (5). Plecand de la conceptia lui Codman ca EHS este compusa din patru fragmente (. 5). Neer elaboreaza clasificarea sa in patru parti (. 6). Multe fracturi ale EHS sunt nedeplasate (60-80%). in acest caz, segmentele fracturate raman impreuna, fiind ancorate de partile moi. EHS isi pastreaza aspectul ei anatomic.
Aceste fracturi fara deplasare pot fi considerate ca fracturi "cu o singura parte\".
Neer precizeaza ca deplasarea incepe atunci cand unul din segmente este indepartat fata de celelalte cu mai mult de 1 cm sau angulat peste 45°. De aici impartirea fracturilor deplasate in:
- fractura cu doua parti, in care unul din segmente se deplaseaza in raport cu celelalte trei (- 3);
- fractura cu trei parti, atunci cand doua segmente sunt deplasate in raport cu celelalte doua (. 7);
- fractura cu patru parti in care toate cele patru segmente sunt deplasate una in raport cu celelalte (. 8).
Clasificarea nu se opreste aici ci continua cu descrierea fracturilor luxatii (. 9) si cu fractura capului humeral. Sunt incadrate in categoria fracturilor luxatii, fracturile in care capul nu mai este in contact cu glena. Aceasta situatie poate fi intalnita si in fracturile cu doua parti, cu trei sau cu patru parti. Aici isi gasesc locul si ancosele posterioare (in luxatiile anterioare) sau anterioare (in luxatiile posterioare). O ultima categorie revine fracturilor capului ("head splitting\") in care suprafata cartila-ginoasa este interesata putin (sub 20-45%), sau mai mult (peste 45%).
Simptomatologie
Tablou clinic. Tipica pentru o fractura EHS este fractura colului chirurgical deplasata in abductie. Se prezinta pentru consultatie o bolnava in varsta. Din interogatoriu aflam ca a cazut cu sprijin pe palma sau cot. Subiectiv acuza
durere si impotenta functionala a umarului. Examenul obiectiv descopera atitudinea caracteristica a traumatismelor umarului ("de umilinta\"), dar ceea ce frapeaza imediat, dupa tramatism, este deformarea regiunii sub forma "loviturii de topor\". Se diferentiaza de acelasi semn intalnit si in luxatia anterointerna a umarului prin faptul ca lovitura este situata mai jos, se accentueaza odata cu abductia bratului, si semnul Berger este negativ. Miscarile imprimate cotului nu se transmit capului humeral care se gaseste la locul sau subacromial. Mai mult, in cursul acestei manevre, se pot percepe crepitatii osoase. in continuare m observa ca axul bratului prelungit in sus, cade intern fata de apofiza coracoida si la masuratoare, distanta dintre epicondil si acromion este mai mica decat la partea sanatoasa (o scurtare a bratului). Dupa 24-48 de ore, deformarea este mascata de edem, dar simptomele se completeaza prin aparitia unei echimoze. Marea echimoza Hennequin este caracteristica pentru fractura colului chirurgical si se intinde din axila, atat intern, pe fata externa a toracelui, pana la creasta iliaca, cat si extern, pe fata interna a bratului, pana la cot. Examinarea axului neurovascular are importanta deoarece fragmentul intern ameninta elementele vasculonerase in axila. Se r nota marimea he-matomului, prezenta pulsuluj la radiala si cele mai mici parestezii ale mainii. Nervul circumflex este interesat frecvent (sensibilitatea fetei externe a umarului este modificata, iar contractia deltoidului lipseste; radiografie constatam subluxatia inferioara a humerusului).
Examen radiografie
Pentru o incadrare corecta a fracturilor in clasificarea Neer, examinarea radiografica standard este insuficienta. Pentru o evaluare corecta a fracturii, m folosi expunerea din trei incidente, in trei uri perpendiculare, asa-numita "serie traumatica a umarului\". Cele trei expuneri sunt prima AP, a doua paralela cu scapula si a treia profilul axilar (. 10 a, b, c). Daca mai persista dubii, ele r putea fi rezolvate fie prin CT sau prin RMN (1).
Tratament
Trebuie individualizat si are ca scop evitarea complicatiilor osoase (calusul vicios, necroza) sau cele datorate partilor moi (PSH).In fracturile cu "o singura parte\" (nedeplasate) este suficienta imobilizarea umarului in pozitie functionala (abductie 30° si usoara antepulsie) pentru o perioada de 14 zile, urmata de reeducarea
functionala, care dureaza 1-2 luni. Aceasta schema terapeutica este unanim admisa.In fracturile "cu doua parti\" se face diferentierea intre fracturile impactate, care se trateaza dupa schema de mai sus (imobilizarea scurta, reeducare) si fracturile deplasate, unde se procedeaza diferit in functie de sediul traiectului fracturai:
- cand intereseaza tuberozitatile, de cele mai multe ori, fractura se reduce odata cu reducerea luxatiilor umarului si urmeaza a fi tratata conservator. Uneori smulgerile tuberozitare raman deplasate mai mult de 1 cm (aprecierea se face si TDM) si atunci este necesara reducerea chirurgicala urmata de fixarea osului cu surub. Cu ocazia operatiei se trateaza si rupturile coifului rotatorilor (3);
- cand intereseaza colul anatomic, fractura se trateaza ortopedic la tineri si prin hemiartroplastie la varstnici (din cauza pericolului necrozei).
- cand intereseaza colul chirurgical de cele mai multe ori se trateaza conservator prin reducere, se opereaza, iar fixarea cu placa "in T\" (. 11) este alegerea corecta. O alta modalitate de tratament ar putea fi reprezentata de reducerea ortopedica si brosaj percutanat (fracturi insile) in maniera cu trei brose.
Fracturile cu "trei parti\" este bine sa fie tratate operator. Vascularizatia capului este asigurata de una dintre tuberozitati, care ramane atasata la cap. Operatorul va incerca o reducere cat mai buna a fragmentului metafizar si a celeilalte tuberozitati urmata de o fixare ferma (mai ales la tineri). Acest lucru poate fi realizat printr-o "banda in tensiune\" cu care se reduc tuberozitatile la metafiza, combinata cu suruburi aditionale prin care se previne varizarea capului (4).In ambele variante fracturate - cu "doua parti\" si cu "trei parti\" - exista si posibilitatea ca, dupa reducerea ortopedica (cu ajutorul unor cuie Steinman), fixarea sa fie incredintata unor brose introduse percutanat si conectate ia o bara externa de neutralizare.In fracturile cu "patru parti\" fragmentul cefalic este lipsit de vascularizatie si tratamentul ortopedic conduce .la rezultate nefarabile in care necroza se inscrie cu 34%. in aceste varietati fracturare tratamentul chirurgical nu poate evita necroza, iar fixarea osului osteoporotic este iluzorie. Singura atitudine acceptata ramane hemiartroplastia cu proteza (. 12). Aceasta este indicatia de electie la pacientii peste varsta de 40 de ani. La cei sub 40 de ani, reducerea sangeranda are ca tactica operatorie fixarea la capul humeral a uneia dintre tuberozitati. in acest fel, fractura cu "patru parti\" se transforma una cu "trei parti\" care urmeaza a fi osteosintezata ca atare (2).
Fracturile luxatii cu "doua parti\" se trateaza ca si smulgerile tuberozitare, in cele cu "trei parti\" se incearca tratamentul conservator (reducere si imobilizare), iar cand acesta nu reuseste se practica reducerea chirurgicala a luxatiei urmata de fixarea ferma a fracturii ca in fracturile cu "trei parti\". Fracturile luxatiei cu "patru parti\" r fi tratate numai cu proteza.
