Managementul are in vedere mai multe metode terapeutice puse in aplicare singure sau in asociere. Valoarea terapeutica a acestor metode nu este egala.
Chirurgia reprezinta principala metoda de tratament, in ciuda ameliorarii tehnicilor chirurgicale si anestezice, a depistarii precoce si prin urmare a cresterii ratei de rezecabilitate, ratele supravietuirii la 5 ani au ramas aproape neschimbate de aproximativ 50 de ani. imbunatatirea supravietuirii, cand este constatata, este probabil rezultatul folosirii terapiilor adjuvante. Dupa excluderea prin investigare a metastazelor la distanta, obiectivul tratamentului chirurgical consta in realizarea unei interventii curative, cu intentie de radicalitate. Aceasta necesita ablatia rectului tumoral impreuna cu limfonodulii regionali. Daca leziunea se extinde la structurile locale invecinate acestea trebuie indepartate, cand este posibil, in bloc. Dupa ablatie chirurgul are datoria sa refaca functia digestiva cat mai aproape de normal.
Cand explorarile pre- si intraoperatorii demonstreaza ca rezecabilitatea este posibila, dar probabil ca interventie paliativa, excizia rectului tumoral trebuie totdeauna incercata pentru ca in acest fel se previne
obstructia intestinala si este ameliorata suferinta bolnavului. Pentru bolnavii cu carcinom rectal necorespunzatori pentru chirurgie, exista
forme de terapie locala care de asemenea estompeaza suferinta. inainte de operatie, pacientul trebuie evaluat corect pentru a selectiona pe cei cu indicatie chirurgicala si pentru a evalua extinderea bolii. Terenul legat de varsta si de boli concomitente poate restrange in anumite conditii de gravitate operabilitatea. Este vorba deci de bolnavi ajunsi intr-o stare de decrepitudine organica facand evidenta incapacitatea lor de a suferi o interventie chirurgicala. Operabilitatea nu trebuie confundata cu rezecabilitatea tumorii, aceasta din urma depinzand mai putin de factorii generali si mai ales de stadiul evolutiv al tumorii. Alegerea bolnavilor si mai ales a tehnicilor chirurgicale trebuie facuta cu mult discernamant. Astfel, un bolnav varstnic cu
tumora rectala relativ mica, dar cu metastaze hepatice este mai bine servit de un procedeu local decat de o ablatie majora. O invazie locala extinsa solicita aplicarea preoperatorie a radioterapiei, care va reduce volumul masei tumorale facilitand interventia chirurgicala ablativa. Deci radioterapia poate converti un cancer rectal nerezecabil intr-un cancer rezecabil.
Odata luata decizia pentru interventie chirurgicala este importanta consilierea pacientului si a rudelor sale care trebuie sa fie informate despre procedeul chirurgical urmarit, mai ales daca procedeul se termina cu o colonostomie. Odata obtinuta acceptiunea bolnavului, daca interventia presupune o colonostomie, trebuie fixat locul acesteia pe peretele abdominal in asa fel incat locul sa fie optim pentru montarea dispozitivelor de contentie. Este bine sa realizam acest lucru punand bolnavul sa probeze diferite proteze. Cand hotararea de interventie chirurgicala devine definitiva prin aprobarea ei de catre bolnav, acesta trebuie pregatit pentru a preveni complicatiile septice sau
tromboza venoasa profunda. Sterilizarea completa a continutului intestinal este imposibila, dar clearance-u\\ mecanic este folositor. La acesta se adauga antibioticoterapia profilactica, care debuteaza in clinicile europene in timpul inductiei anestezice prin administrarea unor antibiotice cu spectru larg in perfuzie intravenoasa; in Statele Unite se administreaza in plus in ziua premergatoare operatiei, oral, antibiotice cu spectru adecvat fata de flora intestinala.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical are ca obiectiv ablatia rectului tumoral, a mezorectului si a limfonodulilor regionali. Astfel practicate, operatiile pentru cancer rectal au pretentia de radicalitate. Aceste operatii se pot aplica numai in cazul depistarii precoce in primele 2 stadii de evolutie a cancerului rectal. Operatiile radicale, in functie de sediul tumorii, sunt amputatia rectului pe cale abdomino-perineala, re-zectia rectului pe cale abdomino-perineala cu coborare intrasfincteriana a colonului (puii through), rezectia anterioara inalta, rezectia anterioara joasa, rezectia transsacrala Kraske, rezectia abdomino-transsfincteriana Mason, rezectia abdomino-trans-sacrala Localio, rezectia abdomino-transanala Parks-Percy.
Tehnicile chirurgicale enumerate se pot realiza prin abord perineal, abord sacral, abord abdomino-perineal, abord abdomino-sacral, abord abdominal si tratament local transanal. Cele mai folosite tehnici sunt rezectia abdomino-perineala cu sacrificarea aparatului sfincterian cunoscuta la noi sub denumirea de amputatie a rectului, rezectia abdomino-transanala cu coborare si rezectiile anterioare, ultimele 2 fiind operatii care conserva aparatul sfincterian. Tendinta actuala de a realiza rezectia anterioara cat mai distal posibil pana imediat deasupra canalului
anal a impus operatiile Mason, Localio si Parks-Percy. Resilirea continuitatii in rezectiile joase, deci anastomoza colo-anala, poate fi realizata manual sau mecanic prin utilizarea unor staplere adecvate (. 1).
Amputatia abdomino-perineala (. 2) implica pe langa ablatia rectului tumoral, a atmosferei conjunctive perirectale si a limfonodulilor regionali, indepartarea aparatului sfincterului. De aceea amputarea rectului se sfarseste printr-o colonostomie terminala definitiva iliaca stanga. Aceasta operatie lansata de Miles a fost modificata de Lloyd-Daires astfel incat timpul abdominal si cel perineal sa fie executati simultan de echipe separate de chirurgi. Amputatia rectala (operatia Miles) se practica mai ales in cancerele rectale joase si cancerele anale, dar sunt chirurgi care considera operatia indicata in cancere rectale mai sus situate, dat fiindca procedeul a obtinut cele mai bune rezultate la distanta.
Pentru tumorile rectale inalte sau de jonctiune recto-sigmoidiana este suficienta o recto-sigmoi-dectomie segmentara cu resilirea continuitatii si deci pastrarea aparatului sfincterian si a anusului perineal continent. in operatia cunoscuta sub numele de procedeul Dixon, rezectia anterioara (. 3) era permisa pentru tumorile situate mai sus de 8 cm deasupra anusului. O mai buna cunoastere a istoriei naturale a cancerului rectal a demonstrat ca diseminarea distala intramurala este rareori mai mare de 1 cm, din care cauza a redus limita de securitate oncqjogica la 2-3 cm deasupra anusului. Sigur ca in aceasta situatie este necesara
biopsia marginii superioare a rectului restant; absenta materialului tumoral permite refacerea continuitatii prin realizarea unei anastomoze colo-anale fie manuale fie mecanice. Operatia practicata astfel se numeste rezectie anterioara joasa. Operatia este preferata atat de chirurgi cat si de bolnavi, deoarece conserva un
anus perineal continent. Variante ale re-zectiei anterioare joase sunt procedeul abdominotranssfincterian Mason, in care accesul la canalul anal este obtinut prin sectiunea posterioara a aparatului sfincterian care este apoi suturat strat cu strat, rezectia abdomino-transsacrala realizata de Localio, putin folosita, si rezectia abdomino-transa-nala (procedeul Parks-Percy) in care rectul este disecat pana la diafragma pelvina unde este sectionat;
colonul este tras in jos si anastomiozat "per anum\" la canalul anal. Toate aceste anastomoze colo-anale joase sunt deseori protejate printr-o colonostomie sau ileostomie in bucla obisnuit inchise la 6-8 saptamani de la operatia initiala.
Urmarirea bolnavilor carora li s-a practicat rezectia anterioara joasa a demonstrat cresterea numarului recidivelor locale fata de indicatiile clasice ale rezectiei anterioare. De aceea unii reactualizeaza rezectia abdomino-perineala cu conservarea sfincterului (. 4). Procedeul consta in rezectia intregului rect cu conservarea aparatului sfincterian si coborarea colonului restant prin inelul sfincterian. Excesul se indeparteaza primar sau printr-un retus la cateva zile, de cele mai multe ori insa excesul este autoamputat prin constrictia executata de reluarea functiei sfincteriene.
Tehnica initiala modificata de Mandache prin conservarea partiala a mucoasei anale reprezinta de fapt o anastomoza colo-anala fara suturi.
Ablatia rectului in orice procedeu trebuie sa respecte 4 "chei\" anatomice si anume: (1) indepartarea mezorectului, (2) dilacerarea lamelor constitutive ale fasciei Denonvilliers, (3) sectiunea ligamentelor laterale si a arterelor rectale medii cand acestea exista si (4) respectarea plexurilor nervoase pel-vine.
Bolnavii nepotriviti pentru chirurgia majora pot fi tratati exclusiv local. in afara de aceasta indicatie, tratamentul local poate fi aplicat bolnavilor care refuza interventia radicala si prezinta
tumori rectale joase usor abordabile transanal, de dimensiuni mici pana la 3 cm, aspect exofitic, leziune mobila pe urile profunde si bine diferentiate, fara invazia peretelui rectal sau extindere dincolo de acesta. Aceste criterii corespund unui slab risc de extensie ganglionara, risc pe care tratamentul local il eludeaza.
Tratamentul local include electrocoagularea tumorii (Strauss 1935), crioterapia, iradierea de contact (Papillon 1973), excizia locala (Lockhart-Mummery 1976) si, mai recent laserterapia Nd-YAG. Prin urmare, tratamentul local poate fi realizat prin dis-tructia pe loc a tumorii prin fulguratie, laser sau radioterapie de contact si prin excizia chirurgicala a tumorii. Excizia chirurgicala permite studiul histo-logic si aprecierea gradului de diferentiere ca si a invaziei parietale in profunzime. Excizia chirurgicala este preferabila electrocoagularii pentru ca ea constituie ceea ce Morson a numit "biopsie totala\". Caracterul putin diferentiat al unei tumori contraindica de fapt un tratament local. Invers, o tumora bine diferentiata care respecta tunica musculara, reprezinta o buna indicatie. Ecografia endorectala reprezinta \'un progres important in bilantul preoperator, dar nu poate rivaliza cu examenul anatomopato-logic pentru evaluarea invaziei in profunzime si nu aduce nici o informatie asupra gradului de diferentiere a leziunii, care nu poate fi astfel corect evaluat. De aceea excizia chirurgicala este preferabila electrocoagularii sau altor procedee de distrugere a tumorii in situ.
Aceste procedee efectuate "per anum\" sunt asociate cu rate joase ale morbiditatii si mortalitatii.
Cand tratamentul local se adreseaza leziunilor mici, localizate, in stadiu incipient de evolutie, poate fi obtinuta vindecarea pe termen lung.
Tehnicile moderne folosite pentru silirea gradului de invazie locala si metastazare limfonodulara regionala nu pot aprecia cu certitudine stadiul evolutiv, motiv pentru care tratamentul local nu este acceptat la bolnavii pregatiti pentru a suferi chirurgia majora.
Rezultatele chirurgiei pentru carcinom al rectului in centre specializate indica o rata de rezecabilitate de 95% cu mortalitate operatorie mai mica de 5%. Ratele supravietuirii globale la 5 ani sunt in centre specializate de aproximativ 50%, dar rata scade la jumatatea acestei valori cand in statististica sunt incluse rezultatele centrelor nespecializate. Motivul evident al acestei diferente este proportia mai mare de cazuri avansate si tratate in urgenta in centrele nespecializate.
Ratele supravietuirii sunt influentate de stadiul tumorii, stadiul Dukes C inregistrand rezultate mai rele decat stadiile Dukes A si B. Supravietuirea este influentata si de gradul mobilitatii, tumorile fixate complet sau partial avand un prognostic mai rau decat cele mobile. De asemenea, cu cat tumora este mai jos fixata in rect, cu atat perspectivele sunt mai rele. in plus, femeile inregistreaza rezultate mai putin bune decat barbatii.
Majoritatea factorilor demonstrati a influenta supravietuirea, influenteaza de asemenea recurenta cancerului rectal dupa chirurgie.
Recurenta este in plus influentata de tipul operatiei efectuate. Desi se afirma ca amputatia abdo-mino-perineala permite o mai larga ablatie a limfo-nodulilor si a atmosferei conjunctive perirectale si prin urmare ar fi urmata de rezultate durabile si de o rata mai mica de recidive decat rezectiile cu salvare sfincteriana si rezectiile anterioare, statistici recente demonstreaza prin area rezultatelor absenta unei diferente noile in privinta rezultatelor dupa diferite tipuri de ablatie chirurgicala la bolnavii cu cancer rectal in acelasi stadiu de evolutie.
Metodele tratamentului chirurgical in cancerul de rect pot fi puse in practica prin celiotomie clasica, deci printr-un abord deschis, sau prin laparoscopie, cale de abord care protejeaza peretele abdominal. Lasand la o parte consecintele nedorite la anumite categorii de bolnavi ale pneumoperitoneului si duratei prelungite de obicei a interventiilor pe aceasta cale, s-au remarcat evenimente mult mai grave cum sunt aparitia la scurt timp (4 luni) a metastazelor peritoneale si parietale la nivelul orificiilor de trocar.
Aparitia acestor metastaze incomplet explicata inca transforma rapid cancere de rect operate in primele stadii evolutive in cancere de stadiul IV. Toate acestea au facut pe multi chirurgi oncologi sa renunte la abordul laparoscopie, el fiind rezervat numai leziunilor benigne ale rectului.
Tratamentul chirurgical al cancerelor rectaie complicate
Este cunoscut prognosticul rau al cancerelor rectaie descoperite in stadiul complicatiilor ocluzive sau perforative.In cazul tumorilor ocluzive exista astazi atitudini chirurgicale numeroase, si anume:
Tratamentul chirurgical in 3 timpi, in care la inceput se practica o colonostomie in amonte de obstacol pentru iesirea bolnavului din sindromul ocluziv. in al doilea timp se practica rezectia tumorala, de obicei in cursul aceleiasi spitalizari, si in fine se ajunge la timpul al treilea, de inchidere a colonostomiei si de resilire a continuitatii digestive. Operatia, indicata in cancerele ocluzive ale jonctiunii rectosigmoidiene sau cele situate in treimea superioara a rectului, are rezultate identice cu rezectia tumorala fara anastomoza. De aceea, aceasta strategie nu este astazi retinuta de majoritatea chirurgilor.
Tratamentul in 2 timpi sau interventia Hartmann (. 5) consta in rezectia rectului superior tumoral cu inchiderea si abandonarea bontului rectal distal, concomitent cu o colonostomie proximala terminala. Interventia Hartmann poate fi definitiva, sau, in functie de evolutia bolnavilor, corectata ulterior intr-un al doilea timp prin repunerea rectului in tranzit. Interventia Bouilly-lkmann, care consta in rezectia segmentului tumoral de la jonctiunea recto-sigmoidiana cu exteriorizarea capetelor restante, colonie si rectal, nu este totdeauna posibila.
