Rutele importante ale extinderii cancerului de rect sunt: locala, limfatica, venoasa si peritoneala. Extinderea locala se realizeaza in sens axial, in sens circumferential si in grosimea peretelui rectal, cand
tumora pornita din mucoasa traverseaza musculara mucoasei, apoi tunica musculara a rectului, penetrand in final peritoneul in segmentele in care acesta exista si periproctiul acolo unde nu exista peritoneu. Prin extindere locala, tumorile maligne pot ajunge pe organele care invecineaza rectul si daca acestea sunt cavitare apar comunicari anormale intre rect si aceste organe, asa-numitele fistule colo-cale, colo-vaginale, colo-ileale. Extinderea cancerului rectal pe cale limfatica incepe in momentul in care tumora invadeaza reteaua limfatica submucoasa si ulterior pe cea perirectala. Extinderea se poate face prin permeatie, deci prin invazia din aproape in aproape a colectoarelor limfatice, sau prin embolizare, atunci cand celulele tumorale sunt antrenate de curentul limfatic si retinute in limfonoduli. Invazia limfonodulara se realizeaza in secvente anatomice, ceea ce inseamna metastazarea mai intai a primei statii limfonodulare si apoi in ordine a statiilor 2 si 3. Este de remarcat ca cea mai mare parte a rectului dreneaza limfatic ascendent spre limfonoduli de la originea mezente-ricei inferioare. Cand invazia tumorala blocheaza acest curent, celulele tumorale metastazante sunt antrenate de curentul laterograd spre limfonodulii iliaci interni si iliaci comuni. Numai tumorile din partea inferioara a canalului
anal se extind limfatic printr-un curent retrograd in limfonoduli inghinali.In afara cailor de extindere analizate, tumorile maligne ale rectului, care sunt policlonale, diferentiaza clone cu proprietati angiogenetice si proprietati de metastazare pe cale hematogena. Celulele antrenate in vasele de neoformatie sau prin invadarea unor vase mai importante reprezinta un feno-tip particular care confera acestor celule neoplazice posibilitatea de a invinge toate obstacolele intalnite pana la noul situs. Asa apar metastazele hepatice, datorita invadarii sistemului port, sau metastaze pulmonare, scheletice, cerebrale prin invazia circulatiei sistemice, rectul fiind tributar dupa cum se stie atat drenajului venos portal cat si celui siste-mic. Fiind clone particulare, celulele metastatice realizeaza in noul situs o accelerare a dezltarii lor, ritm diferit de cel al tumorii primare.
Tumorile situate in treimea superioara a rectului pe partea anterioara sau laterala a acestuia unde exista peritoneu, ajunse la seroasa exfoliaza si disemineaza in cavitatea peritoneala. Extinderea prin imtarea de celule maligne exfoliate in lumenul
intestinului nu este proprie rectului; cel mult tumorile rectale pot reprezenta o imtare distala a unor cancere de
colon in cadrul cancerelor multiple, in schimb, celulele maligne exfoliate in timpul interventiilor chirurgicale care au neglijat masurile de ablatie, conduc la aparitia recidivelor tumorale la nivelul pelvisului si perineului, la nivelul cicatricilor postoperatorii abdominale si in jurul colonostomiilor. De asemenea, aceste celule maligne exfoliate ramase in lumenul capetelor conservate, se imteaza pe peretele intestinal la nivelul colorecto-rafiilor dupa rezectii anterioare de rect.
Stadializarea
Pentru a putea a rezultatele diferitelor metode de tratament aplicate in cancerul rectal, Lockhart Mummery a realizat primul sistem de sta-dializare; el se baza pe descoperirile intraoperatorii. Dukes in 1932 ofera un alt sistem de stadializare, bazat pe evaluarea extinderii locale regionale sau generale a tumorii.
Clasificarea Dukes
Astler si Colier imbunatatesc sistemul Dukes in 1954 impartind cazurile C in C^ in care extinderea locala in continuitate este limitata la peretele rectului si C2, in care invazia locala a depasit peretele rectului. Fiind rba de categoria C, in ambele situatii exista metastaze limfatice regionale. Cazurile din grupa Ci sunt rare (sub 5% ca frecventa), dar recunosc un prognostic mai bun.
Turnbull in 1967 completeaza stadializarea prin adaugarea grupei D care cuprinde bolnavii cu metastaze la distanta sau boala foarte avansata local.
Astfel, stadiile A si B sunt
tumori fara determinari limfatice sau metastatice; stadiul C cuprinde tumori care indiferent de invazia locala au determinat deja metastaze limfonodulare. Ulterior Dukes a impartit cazurile C dupa cum limfonodulul apical este metastazat (C2) sau nu (C-i); de aceea cazurile Dukes C reprezinta un grup heterogen cu rate variabile de supravietuire. Limitele clasificarii Dukes sunt determinate pe de o parte de ignorarea extin-
derii tumorale dincolo de campul operator, adica metastazarea la distanta, factor esential de prognostic, iar pe de alta parte pentru ca nu are in vedere cancerul rectal incipient limitat la submucoasa. Considerandu-se ca sistemul Dukes nu reprezinta un sistem de stadializare holistic, au aparut sistemul Concord si sistemul de stadiere clinico-patolo-gica australian (ACPS). in sistemul Concord cazurile A din clasificarea Dukes sunt subdivizate in A-\\ (carcinom in situ), A2 (carcinom limitat la submucoasa) si A3 (cancer extins la muscularis propria, dar nu dincolo de ea). Cazurile B sunt impartite in B1 (in care tumora nu atinge suprafata mezoteliala libera) si B2 (in care tumora atinge aceasta suprafata). Categoria D noncurativa este subimpartita si ea in Di (in care nu exista extindere la distanta, dar tumora este demonstrata la nivelul liniei de sectiune in ablatiile chirurgicale) si D2 (cazurile cu metastaze la distanta); pentru a putea clasifica tumorile D-\\ trebuie sa existe dovada histologica a existentei tumorii pe transa de sectiune; in cazurile D2 nu este obligatorie confirmarea histologica a afectarii la distanta.
Sistemul ACPS asimileaza cazurile Ai din sistemul Concord cu Ao in aceasta clasificare.
Desi in practica este mai curand folosita clasificarea Dukes cu modificarile ei ulterioare, pentru uniformizarea aprecierii prognostice si standardizarii terapeutice UICC introduce clasificarea TNM si pTNM. Clasificarea TNM recurge la parametri legati de extinderea locala a tumorii primare (T), starea limfonodulilor regionali (N) si eventuale metastaze la distanta (M).
Clasificarea TNM a carcinomului colorectal
T. Tumora primara
Tx - Tumora primara nu poate fi evaluata.
To - Nu exista dovada pentru tumora primara.
Tis - Carcinom in situ.
T1 - Tumora invadeaza submucoasa.
T2 - Tumora invadeaza muscularis propria.
T3 - Tumora invadeaza prin muscularis propria in subseroasa sau in tesuturile nonperitonizate pericolonice sau perirectale.
T4 - Tumora perforeaza peritoneul visceral sau invadeaza direct alte organe sau structuri.
N. Limfonodulii regionali
Nx - Limfonodulii regionali nu pot fi evaluati.
No - Nici un limfonodul regional metastazat.
N1 - Metastaza in 1-3 limfonoduli pericolonici sau perirectali.
N2 - Metastaza in 4 sau mai multi limfonoduli pericolonici sau perirectali.
N3 - Metastaza in oricare limfonodul de-a lungul cursului unui anume trunchi vascular
M. Metastaze la distanta
Mx - Prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata.
No - Nu exista metastaze la distanta.
M1 - Metastaze la distanta.
Sistemul TNM permite convertirea intr-o sta-dializare pe grupe I-IV, sistem aprobat de American Joint Comittee for Cancer Stading. Si acest sistem are limite, in sensul ca pTNM nu da atentie unor eventuale tumori reziduale si face din categoria T4 o categorie heterogena. Perforatia peritoneului visceral de catre tumora este considerata ca un factor de prognostic prost; invazia directa a altor organe sau structuri poate fi asociata cu un prognostic bun daca organele sunt interesate "in bloc\".
Detectia tumorii reziduale dupa chirurgia cu intentie de radicalitate in cancerul rectal a preocupat pe oncologi inca din 1976 (Pheils). In sistemul Concord cazurile cu boala reziduala locala sunt grupate in categoria D^ sustinatorii sistemului TNM adauga clasificarea R care distinge absenta tumorii reziduale (Ro), tumora reziduala microscopica (Ri) si tumora reziduala macroscopica (R2).
Pentru a se realiza standardizarea raportarii este esential sa fie inregistrat statusul tumorii reziduale dupa tratament definitiv. Din acest punct de vedere exista 5 posibilitati:
1) tumora reziduala nu poate fi evaluata;
2) fara tumora reziduala;
3) tumora reziduala localizata numai la linia de rezectie (fapt dovedit histologic);
4) tumora reziduala numai la distanta (histologic sau clinic);
5) tumora reziduala atat local cat si la distanta, in plus, este recomandabil ca extinderea in pe-
ritoneu si invazia organelor sau structurilor adiacen-
te sa fie inregistrate separat si nu grupate laolalta ca T4. Examinarea adecvata a extinderii limfatice necesita studiul histologic a cel putin 12 limfonoduli. Este important sa fie evaluati sub acest aspect limfonodulii de la baza tumorii, care sunt cel mai frecvent interesati metastatic. Oricum, nu se poate afirma absenta extinderii limfonodulare a tumorii daca nu au fost examinati 12 limfonoduli.
Indexul prognostic
Indexul prognostic este o formula bazata pe suma influentelor catorva variabile predictoare independente. Acestea sunt inregistrate la un pacient individual si dau o expectatie de viata in interiorul unei margini asociate cu o eroare probabila specifica pentru acel pacient. Este probabil ca indexurile prognostice r creste in importanta, dar r complementa mai degraba decat sa inlocuiasca sistemele traditionale de stadiere anatomica. Modelul non-parametric Cox al regresiei proportionale a hazardurilor este cel mai comun folosit in acest scop.
Clinica
Cancerul rectal elueaza multa vreme asimpto-matic. Primele manifestari constau in modificari ale ritmului defecatiei si in aparitia unor sangerari exprimate odata cu evacuarea bolului fecal. Nu in putine cazuri insa bolnavul se prezinta la medic de urgenta, mai ales legat de ocluzie joasa sau san-gerare masiva; si perforatia poate fi prima manifestare a bolii in tumorile din treimea superioara a rectului.
Modificarea defecatiei implica atat frecventa cat si consistenta scaunului; uneori episoade diareice alterneaza cu constipatia; alteori bolnavul acuza o neie imperioasa de defecatie si incontinenta. San-gerarea produsa de un cancer rectal este aproape constant exprimata prin sange proaspat care se aseaza pe suprafata bolului fecal. De multe ori apar evacuari de mucus amestecat cu un scaun fluid si sange. in fazele inaintate ale bolii bolnavul acuza tenesme, dureri si efectele clinice ale anemiei. Te-nesmele implica dezltarea in ampula rectala a unor tumori exofitice luminoase; durerea este determinata de invadarea plexurilor nerase extra-rectale sau invadarea osoasa. Durerea in cancerul rectal este un semn nefarabil. Sangerarile vizibile sau oculte determina
anemia care, asociata in cazurile de boala avansata cu pierderea ponderala si anorexia, constituie semne de impregnare neo-plazica. Icterul poate fi prezent la bolnavii cu metastaze hepatice avansate. Limfadenopatia inghinala sau
cervicala este rareori prezenta.
Semne fizice
Examenul local al unei tumori rectale se realizeaza obisnuit prin tact rectal. Aceasta examinare digitala a rectului permite depistarea numai a tumorilor din jumatatea distala a organului. in unele cazuri tumora se percepe in totalitate, putandu-i-se sili limita inferioara si superioara, deci intinderea in sens axial si intinderea in sens circumferential. Tactul digital descopera de obicei perceperea unei formatiuni ferme sau mai adesea friabile, ulcerata central, care sangereaza lasand pe degetul de manusa explorator dovada acestei sangerari. Cand tumora este limitata la mucoasa este usor mobili-zabila odata cu mucoasa. Cand tumora intereseaza peretele rectului este fixa si determina o indurare care face alt diagnostic improbabil.
Examinarea digitala atenta permite o evaluare destul de exacta a gradului de extindere locala si uneori permite perceperea unor limfonoduli peri-rectali mariti.
Tumorile din jumatatea superioara a rectului pot fi decelate prin palpare abdominala numai cand sunt foarte luminoase.In unele cazuri de boala avansata este posibila evidentierea prin percutie a ascitei peritoneale.
Cand metastazele hepatice determina o sporire de lum a ficatului, aceasta hepatomegalie cu suprafata neregulata poate fi perceputa la examenul fizic al abdomenului.
