mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Tumorile pancreasului
Index » Patologia chirurgicala a pancreasului » Tumorile pancreasului
» Tratament - cancerul pancreasului exocrin

Tratament - cancerul pancreasului exocrin


Share





Tratament


Obiectile tratamentului

Obiectivul ideal in tratamentul cancerului de pancreas exocrin are doua componente:
- oncologica - disparitia tumorii si absenta recidilor si/sau metastazelor dupa 5 ani de la tratamentul cu intentie de radicalitate;
- functionala - rezolvarea unor complicatii determinate de evolutia expansiva a tumorii: retentia biliara, retentia pancreatica, entuala stenoza duodenala.
Acest obiectiv poate fi realizat integral numai chirurgical, prin exereza larga a segmentului pan-creatic purtator al tumorii (sau a pancreasului in intregime uneori) si a statiilor locoregionale limfatice, conform principiilor generale ale chirurgiei oncologice.In majoritatea statisticilor, la momentul silirii indicatiei operatorii proportia cazurilor cu tumori re-zecabile se situeaza intre 10 si 20%; dintre cei operati supravietuiesc la 5 ani circa 4%. Statistici recente evidentiaza ameliorarea acestor parametri, mai ales pentru tumorile papilare intraductale muco-secretante.


Paliatia - constituie singurul obiectiv realizabil pentru majoritatea pacientilor.
Evolutia (relativ) indelungata fara manifestari clinice semnificati face ca de cele mai multe ori in momentul silirii diagnosticului real si indicatiei operatorii interntia cu intentie de radicalitate sa fie imposibila. Aceasta situatie poate sa fie determinata de:
a. evolutia locala avansata a tumorii cu invazia masiva a structurilor incinate (in special vase mari);
b. evolutia avansata prin diseminare limfatica, cu adenopatii neoplazice regionale si/sau la distanta, sau metastatica (ficat, peritoneu, extraabdo-minal);
c. varsta avansata si bolile asociate (terenul biologic degradat nu permite o interntie laborioasa si de durata mare).In aceste conditii, componenta fundamentala, oncologica, a obiectivului ideal este imposibil de realizat. Prin urmare, tratamentul isi propune doar ameliorarea starii pacientului prin rezolvarea unor complicatii provocate de evolutia expansiva a tumorii:


. retentia biliara;

. retentia pancreatica;


. stenoza duodenala;

. sindromul dureros pancreatic.
Paliatia poate fi realizata chirurgical (conntional sau laparoscopic), sau prin tehnici imagistice si/sau endoscopice interntionale.
Tratamentul simptomatic, de obicei analgetic, constituie singura tentativa de usurare a suferintei
pacientului cand evolutia locoregionala invaziva si diseminarile ample limfatice sau metastatice fac imposibil sau inoperant orice gest paliativ, iar speranta de viata este minima.
Mijloacele terapeutice care pot fi puse in practica pentru realizarea obiectilor terapeutice, in raport cu situatia particulara a fiecarui pacient, sunt:


. chirurgia clasica sau laparoscopica;

. endoscopia interntionala;


. imagistica interntionala;

. chimioterapia;


. radioterapia;

. imunoterapia;


. hormonoterapia.

Acestea pot fi folosite izolat, asociat, sau in protocoale terapeutice complexe in functie de caz.

Tratament chirurgical


1. Interntiile cu intentie de radicalitate - au

trei etape principale:


- timpul explorator in care se determina ope-rabilitatea;

- timpul de exereza;


- timpul de reconstructie.

Aceste interntii se desfasoara dupa tehnici clasice, chirurgia laparoscopica fiind o exceptie in acest domeniu.
Criterii pre si intraoperatorii pentru evaluarea operabilitatii tumorilor pancreatice
Explorari preoperatorii
Scopul explorarii preoperatorii este de a aprecia fezabilitatea interntiei chirurgicale si a sili tratamentul optim pentru fiecare caz in parte. Aceasta explorare completa este, in general, mai necesara in tumorile pancreatice decat pentru carcinoame peri-ampulare avand in dere faptul ca pentru acestea din urma rezecabilitatea este semnificativ mai mare la momentul prezentarii.In majoritatea cazurilor tomografia computerizata cu administrare orala sau i.v. de substanta de contrast^ este in masura sa ofere toate informatiile necesare (prezenta metastazelor hepatice, invazia vasculara majora). Completarea explorarii preoperatorii cu alte instigatii se face individualizat la caz si in functie de conceptia fiecarei scoli de chirurgie. Pentru partizanii tentatii de tratament chirurgical in toate cazurile, fie in incercarea de a efectua o rezectie radicala, fie pentru o interntie cu caracter paliativ (derivatie), explorarea complementara nu este considerata necesara. Totusi, daca informatiile obtinute astfel pot preni o laparotomie inutila, la cazuri depasite chirurgical si care ar putea beneficia de tratament paliativ non-chirurgical, a-tunci largirea explorarii preoperatorii isi gaseste rostul.
Invazia locala a marilor vase viscerale (trunchi celiac, artera si na mezenterica superioara, na porta) indica nerezecabilitatea la cei mai multi bolnavi cu carcinom periampular si mai ales cu tumori de cap de pancreas, care sunt mai frecnt insotite de invazie vasculara.
Arteriografia selectiva de trunchi celiac si artera mezenterica superioara cu studiul fazei noase ofera cele mai complete informatii cu privire la distributia vaselor si la invazia sau obstructia principalelor elemente vasculare. Un studiu efectuat la "Spitalul John Hopkins\" a aratat ca la toti pacientii cu carcinom periampular la care angiografia preo-peratorie a demonstrat ocluzie vasculara prin invazie locala, intraoperator tumora s-a dodit a fi nerezecabila.In localizarile corporeo-caudale invazia (pana la ocluzie) arterei si a nei splenice este frecnta, ceea ce insa nu exclude posibilitatea efectuarii re-zectiei. Angiografia este indicata totusi si in aceste cazuri pentru a exclude invazia trunchiului celiac si/sau a nelor porta si mezenterica superioara, ceea ce ar semna nerezecabilitatea.
Explorarea radiologica vasculara asociata cu rezonanta magnetica nucleara ofera informatii extrem de rafinate.
Studii recente sugereaza ca ecografia endosco-pica ar fi superioara ecografiei conntionale, examenului CT si angiografiei in aprecierea preope-ratorie a rezecabilitatii, dar experienta acumulata cu aceasta tehnica este inca limitata. Principala ei utilitate consta in detectarea leziunilor pancreatice mici (mai mici de 2 cm), a invaziei duodenale si a adenopatiilor regionale.
Metastazarea hepatica si diseminarea peritoneala reprezinta modalitatile cele mai frecnte de difuziune a carcinomului periampular. Odata demonstrata metastazarea la distanta, rata supravietuirii este atat de limitata incat se impune abstentie chirurgicala. Determinarile secundare hepatice mai mari de 2 cm sunt in general detectate de examenul CT, dar aproximativ 30% din ele au dimensiuni mai mici si nu pot fi demonstrate prin examenele imagistice de rutina. Diseminarile peritoneale si epiploice au de obicei doar 1-2 mm si pot fi depistate doar prin vizualizare directa, lata de ce laparoscopia diagnostica a fost inclusa in algoritmul explorarii preoperatorii in mai multe centre chirurgicale, existand studii care arata ca pana la 40% din pacientii fara dezvoltare tumorala extrapan-creatica demonstrabila la examenul CT au prezentat mici metastaze hepatice si peritoneale cu ocazia laparoscopiei diagnostice. in plus aceasta tehnica are si avantajul ca ofera posibilitatea efectuarii la-vajului peritoneal urmat de examen citologic al centrifugatului obtinut din lichidul de spalatura.



Explorarea intraoperatorie
Situarea sa retroperitoneal, profund face ca pancreasul sa fie un organ greu de explorat. in cazul tumorilor maligne pancreatice aprecierea intraoperatorie a unor parametrii morfologici permite formularea unor criterii orientati in silirea indicatiei sau contraindicatiei rezectiei.
Tumora strict localizata la nilul pancreasului sau care entual are relatii de continuitate cu tesuturile peripancreatice, dar fara a invada vasele mari este considerata rezecabila. Absenta invadarii peretelui anterior al nei mezenterice superioare si al nei porte reprezinta cheia operabilitatii, cu mentiunea ca invadarea unui segment scurt (mai mic sau egal cu 1,5cm) al axului portomezenteric nu mai contraindica azi rezectia radicala. Volumul aparent al tumorii nu reprezinta un factor limitativ, el nedatorandu-se exclusiv dezvoltarii acesteia, ci putand fi si expresia pancreatitei perineoplazice.
Adenopatia neoplazica in ganglionii care in mod normal raman atasati piesei de rezectie (duodeno-pancreatici, pericoledocieni) nu constituie o contra-indicatie a exerezei. Invadarea ganglionilor mezen-terici, ai hilului hepatic si celiaci precum si a plexurilor nervoase retropancreatice contraindica interntia radicala in mod obisnuit. Unii chirurgi incep operatia cu biopsierea tesuturilor retropancreatice pentru a evalua operabilitatea: absenta invaziei retropancreatice certifica operabHitatea, iar invazia neoplazica retropancreatica tradeaza inoperabilitatea.
Metastazele hepatice unice sau localizate se preteaza la rezectie prin hepatectomie reglata. Prezenta metastazelor hepatice multiple si peritoneale contraindica exereza.
Achizitie relativ recenta menita sa completeze posibilitatile explorarii directe, vizuale si palpatorii, ultrasonografia intraoperatorie (pancreatica si peri-pancreatica, hepatica, endoportala prin na mezenterica superioara) a facut ca aprecierea parametrilor morfologici mai sus mentionati sa poata fi realizata cu foarte mare acuratete.
a. Pancreatectomia totala consta in exereza in bloc a intregului pancreas impreuna cu duodenul, splina, marele epiploon, mare parte din stomac si statiile limfatice aferente. Argumente in favoarea pancreatectomiei totale pot fi:
- evita dificila problema a tratarii bontului pan-creatic restant;
- pancreasul restant este deseori fibrozat si cu functia diminuata, ca atare pastrarea sa nu ar aduce beneficii semnificati;
- elimina riscul evolutiv al unor focare neo-plazice existente in parenchimul glandei simultan cu tumora primara si la distanta de aceasta;
- entualul diabet secundar pancreatectomiei totale este usor de controlat.


Pancreatectomia totala poate fi efectuata:

- de principiu (in baza argumentelor enuntate mai sus);
- de necesitate, pentru tumori de dimensiuni mari care intereseaza(aproape) intreaga glanda.In cea de-a doua entualitate extensia invaziva a leziunii poate impune largirea interntiei cu re-zectia si refacerea nei porte si/sau a vaselor mezenterice.In practica pancreatectomia totala si pancreatectomia largita nu s-au impus ca interntii curente. Limitarea utilizarii lor este determinata de:
- morbiditatea si mortalitatea postoperatorie ridicate;
- dubiile privind frecnta si importanta multiplicitatii cancerului pancreatic;
- dubiile privind beneficiul oncologic real, tradus prin durata medie de supravietuire nemodificata fata de rezectiile pancreatice partiale.
Majoritatea cancerelor operabile ale pancreasului exocrin sunt rezolvate chirurgical prin rezectii pancreatice partiale, rificand existenta invaziei neoplazice la nilul transei de sectiune prin examen histopatologic intraoperator.
b. Tumorile localizate la nilul corpului si cozii pancreasului beneficiaza de spleno-pancreatecto-mie corporeo-caudala: exereza in bloc a pancreasului la stanga istmului glandei impreuna cu splina si cu ganglionii limfatici din hilul acesteia.
c. Tumorile localizate la nilul capului pancreasului impun o interntie de mare amploare: duodeno-pancreatectomia cefalica. Se realizeaza exereza in bloc a capului pancreasului cu potcoava duodenala si portiunea corespunzatoare a caii biliare principale, jumatatea distala a stomacului, prima ansa jejunala si ganglionii limfatici peripancreatici. Dupa extragerea piesei operatorii, pe extremitatea cra-niala a jejunului restant sunt anastomozate in diferite montaje si variante tehnice urmatoarele elemente:
- colecistul pastrat De loc, sau calea biliara principala restanta daca s-a executat colecistectomie;


- bontul pancreatic restant (o alternativa folosita deseori este anastomoza acestuia la stome);
- bontul gastric restant. Duodeno-pancreatectomia cefalica este operatia
standard pentru cancerul de cap de pancreas. Tehnicile clasice se confrunta cu o rata scazuta a rezecabilitatii si cu rezultate extrem de proaste pe termen lung. O serie de autori japonezi au propus, pentru a ameliora curabintatea chirurgicala in anumite cazuri de cancer al capului pancreasului, sa se execute o duodeno-pancreatectomie radicala extinsa. Conceptul de baza este reprezentat de disectia si excizia sistematica, extinsa, a ganglionilor limfatici si a plexurilor nervoase retropancrea-tice, adaugand la nevoie si rezectia cu refacerea continuitatii nei porte invadate. Fara a creste semnificativ riscurile, rata globala a rezectiilor a crescut de la 7-20% la 50%, iar rezectiile curati au crescut de la 10% la 40-50% prin folosirea acestei tehnici.
Duodeno-pancreatectomia cefalica cu pastrarea pilorului ofera pacientilor, prin mentinerea intregului rezervor gastric, sansa evitarii unor perturbari postoperatorii digesti si nutritionale.In momentul diagnosticarii tumorii de cap de pancreas, practic toti pacientii prezinta icter mecanic, de intensitati diferite. La cei cu icter recent, de intensitate mica si fara rasunet negativ asupra functiei hepatice, se poate efectua de la inceput interntia cu intentie de radicalitate. La pacientii cu icter prelungit, intens si cu suferinta evidenta hepatocelulara, trebuie asigurat un drenaj biliar eficient pentru o perioada de cel putin 4-6 saptamani inainte de a tenta operatia cu intentie de radicalitate. Acest drenaj biliar poate fi realizat:
. chirurgical (clasic sau laparoscopic) prin anas-tomozarea colecistului la stomac. Acest montaj este preferat fata de derivatiile care utilizeaza calea biliara principala si/sau jejunul pentru ca nu creeaza conditii anatomice dificile la reinterntia cu intentie de radicalitate;
. prrn endoscopie interntionala, montandu-se o endoproteza transtumorala;
. prin imagistica interntionala montandu-se endoproteza sau silind un drenaj biliar extern transcutaneo-hepatic.
Tumorile papilare intracanalare mucosecretante surprinse in stadiul de displazie moderata, pot uneori beneficia, datorita agresivitatii lor mai reduse, de rezectii pancreatice mai putin intinse: pancreatec-tomie cefalica cu pastrarea duodenului, pancreatectomie caudala cu pastrarea splinei, segmentecto-mie posterioara pentru tumorile procesului uncinat.
2. Interntiile paliati, impuse de evolutia avansata a tumorii sau de terenul deteriorat al pacientului, rezolva complicatiile de tip obstructiv secundare dezvoltarii tumorii.
Interntiile paliati pot fi efectuate prin chirurgie clasica dar si pe cale laparoscopica, folosind aparate de sutura mecanica destinate acestei tehnici. Pentru paliatia retentiei biliare si pancreatice exista si alternatile endoscopiei si imagisticii in-terntionale.


. pentru retentia biliara se poate realiza:

- drenaj biliar extern prin colecistostomie sau cateter in caile biliare intrahepatice dilatate. Acesta este rezervat pacientilor a caror degradare biologica marcata nu permite realizarea unui drenaj biliar intern chirurgical;
- drenaj biliar intern, prin anastomozarea un>:i segment al cailor biliare extrahepatice (colecist fau calea biliara principala) la un segment incinat al tubului digestiv (stomac, duoden, prima portiune a jejunului).
Utilizarea colecistului pentru derivatie este conditionata de permeabilitatea cisticului si de existenta unei distante suficiente intre jonctiune-3 acestuia cu calea biliara principala si tumora pancrea-tica. Informatiile acestea pot fi obtinute prin co-langiografie endoscopica retrograda preoperator sau, intraoperator prin colangiografie transcolecis-tica. Colecistul poate fi anastomozat:
♦ la fata anterioara a antrului gastric - interntie facila, de ales la bolnavii cu speranta de viata redusa;
♦ la fata anterioara a portiunii a doua a duodenului - interntie nerecomandabila datorita cinatatii anastomozei cu tumora;
♦ la o ansa jejunala montata in "omega\" sau "Y\" - este montajul cel mai functional, de ales la cei cu speranta de viata mai indelungata.
Derivatia pe calea biliara principala presupune initial efectuarea colecistectomiei si se poate finaliza prin anastomoza la:


* duoden - de evitat datorita proximitatii tumorii;

* ansa jejunala montata in "omega\" sau "Y\", asigurand un drenaj biliar optim de durata.
Alternativa drenajului biliar intern prin endoprote-za apartine endoscopiei si imagisticii interntionale:
. pentru retentie pancreatica poate fi realizata anastomoza wirsungo-jejunala latero-laterala pe ansa in "Y\" sau prin endoproteza montata endo-scopic. Resilirea drenajului pancreatic duce la
disparitia durerilor determinate de distensia canalelor pancreatice in amonte de tumora si totodata amelioreaza tulburarile de digestie si absorbtie secundare insuficientei pancreatice exocrine obstruc-ti, fara a ameliora durerea indusa de invazia plexurilor nervoase;
. pentru stenoza determinata de invazia duodenala a tumorii se poate realiza gastroenteroanasto-moza. in functie de caracterele tumorii si de starea pacientului derivatia gastrica poate fi efectuata concomitent cu cea biliara sau ulterior, daca devine necesara;
. pentru durerea dorsala determinata de invazia plexurilor nervoase retropancreatice poate fi tentata schnicectomie, alcoolizarea schnicilor (alcool cu concentratie 70%), sau infiltratii analgetice ale schnicilor si nervilor intercostali.In stadiile finale durerea este tratata simptomatic cu analgetice majore. Pentru administrarea acestora cea mai buna solutie o constituie dispozitile de analgezie controlate de pacient dupa necesitate - pompa cu baterie, care la comanda pacientului injecteaza analgeticul subcutanat.


3, Laparotomia simpla la cazurile complet ino-perabile, aduce numai beneficiul explorarii si al confirmarii diagnosticului, entual si prin examen ana-tomopatologic pe material bioptic. Informatiile obtinute pot facilita elaborarea unui protocol de tratament paliativ cu mijloace complementare (iradiere, chimioterapie).
Laparoscopia reprezinta o alternativa la fel de utila dar mult mai putin traumatizanta.


Endoscopia interntionala

Permite montarea de endoproteze (stent) care, trarsand segmentul coledocian sau wirsungian obstruat de tumora asigura resilirea drenajului biliar, respectiv pancreatic.
Endoproteza poate fi instalata cu viza temporara la pacientii la care dupa decomprimarea biliara se are in dere efectuarea interntiei cu intentie de radicalitate. Reactia inflamatorie periprotetica poate ingreuna operatia de exereza.
La cei apreciati ca inoperabili endoproteza are viza permanenta putand fi la nevoie repermeabili-zata sau inlocuita.

Imagistica interntionala
Permite efectuarea sub control ultrasonografic sau computer-tomografic a unor paliatii cum ar fi:
. drenaj biliar extern adresat colecistului sau cailor biliare intrahepatice dilatate;
. drenaj biliar intern prin endoproteza montata percutan, transhepatic.
Chimioterapia
Chimioterapia este folosita ca tratament adju-vant sau paliativ al cancerului pancreatic, pentru un presupus efect antitumoral, dar fara ameliorare semnificativa a supravietuirii precum si pentru sensibilizarea tesutului tumoral la actiunea tratamentului iradiant. Chimioterapia izolata nu are efecte semnificati asupra cancerului de pancreas exocrin.
Cele mai agreate protocoale sunt:
. monochimioterapia cu 5-fluorouracil sub forma de bolus intranos (posibile efecte mielotoxice) sau sub forma perfuziei continue intranoase (posibile reactii adrse gastrointestinale)
S-a mai incercat monochimioterapie cu mitomi-cina injectata intratumoral.
. polichimioterapie pe cale generala, formulele cele mai folosite fiind:
- 5 fluorouracil-adriamicina-mitomicina;


- 5 fluorouracil-streptozocina-mitomicina.

Sunt in curs de evaluare rezultatele obtinute in ultimii ani cu Gemzar (gemciine).
Efectul chimioterapiei poate fi intensificat folosind calea de administrare intraarteriala regionala. Cateterele sunt plasate prin laparotomie in artera gastroduodenala si in artera splenica. Angiotensina II creste fluxul sangvin in tesutul tumoral si il reduce in cel netumoral. Asocierea hemofiltrarii extra-corporeale permite cresterea dozei totale fara efecte toxice.
Chimioterapia poate fi:
. adjuvanta, incadrata intr-un protocol terapeutic complex care include si operatia cu intentie de radicalitate, fiind administrate dupa diferite scheme preoperator, postoperator, sau in ambele modalitati;
. paliativa, incadrata intr-un protocol paliativ complex care nu include interntia cu scop curativ. Se incearca prelungirea supravietuirii prin cumularea efectelor antitumorale ale chimioterapiei si radiote-rapiei, la cei inoperabili sau la cei cu recidi si metastaze postcurati.


Radioterapia

Radioterapia poate fi folosita in tratamentul cancerului pancreatic singura sau in asociere cu chimio-
terapia. Este utilizata ca tratament adjuvant asociat unei interntii cu scop curativ, putand fi aplicata preoperator, intraoperator, sau postoperator sau ca o componenta a protocoalelor paliati complexe fara chirurgie cu scop curativ. Efectul iradierii este sporit prin asocierea chimioterapiei, putand uneori reconrtit la rezecabilitate cazuri apreciate initial ca inoperabile.
Formele de utilizare a radioterapiei sunt:
. teleradioterapia sau iradierea externa cu sursa de cobalt, cu accelerator de particule, sau cu fascicul de neutroni sau de ioni grei;
. brahiterapia sau iradierea interna cu izotopi plasati in contact direct cu tumora, interstitial in tumora, sau in interiorul canalelor pancreatice.
Diferitele forme de radioterapie se pot succeda in cadrul unui protocol terapeutic complex si se pot asocia cu chimioterapie intr-una din variantele amintite precum si cu hipertermia intraoperatorie. Aceasta din urma sensibilizeaza tesutul tumoral la iradiere si chimioterapie, avand totodata si un posibil efect nociv direct asupra celulelor tumorale.


Imunoterapia

Imunoterapia poate fi asociata celorlalte forme de tratament sub forma imunostimularii generale nespecifice sau a tratamentului cu anticorpi mono-clonali corespunzatori unor antigene specifice celulelor tumorale ale pancreasului exocrin.
Se afla in studiu experimental conjugarea anticorpilor monoclonali cu citostatice (sub forma imuno-toxinelor) sau cu izotopi radioactivi, ca si unele incercari de manipulare genetica pentru inducerea autodistrugerii celulelor tumorale.


Hormonoterapia

Hormonoterapia este inca in stadiu experimental, dar speranta elaborarii unor protocoale terapeutice pertinente se sprijina pe:


. frecnta mai mare a bolii la barbati fata de femei;

. prezenta in tumora a unor receptori pentru estrogeni si pentru androgeni;
. stimularea proliferarii celulelor pancreatice de catre unii hormoni gastrointestinali: gastrina, secre-tina, colecistokinina;
. inhibarea proliferarii celulelor pancreatice de catre Somatostatina sau dupa antrectomie, care suprima productia de gastrina.




Tipareste Trimite prin email






Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2022 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia chirurgicala a pancreasului:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai