inaintea oricarui gest este important:
1) de a evalua foarte atent motivele consultului, utilizand un vocabular adecvat nivelului de intelegere al pacientului;
2) de a aminti ca este imposibil de a include in tipare actitatea sexuala;
3) de a eta efectuarea de explorari si teste fara o indicatie precisa, pasibile de a nu conduce la nici o concluzie practica.
Anamneza
Mai intai trebuie precizate varsta pacientului, situatia familiala, afectiva si profesionala. Apoi felul tulburarilor sexuale: impotenta totala, erectii insile sau tumescenta fara rigiditate, posibilitatea sau imposibilitatea efectuarii penetrarii, act sexual posibil sau nu. in continuare se culeg date despre debutul afectiunii, modul de instalare (brusc sau lent), evolutia in timp (permanenta sau intermitenta), legatura cu sau eventuale evenimente ce pot fi incriminate ca declansatorii (ata afectiva, evolutia profesionala, diverse boli, doliu etc.) si in sfarsit existenta altor
tulburari sexuale asociate (tulburari de ejaculare, tulburari ale libido-ului). inca din timpul anamnezei trebuie separate tulburarile erectiei de
ejacularea precoce care se produce, nu de
putine ori "ante portas\", antrenand detumescenta rapida, inaintea penetrarii.
Se continua cu date despre antecedente patologice medicale (cardio-vasculare,
diabet etc), chirurgicale (operatii vasculare sau pelne de exereza largita) eventuale traumatisme cranio-cerebrale, medulare sau ale bazinului, consumul de alcool (ce fel, cantitate, frecventa),
intoxicatia agica (durata, ce cantitate de tigarete pe zi), eventuale tratamente psihiatrice, consumul de
droguri si daca a urmat deja vreo forma de tratament pentru tulburarea sexuala.
Examenul clinic si paraclinicIn contextul examenului clinic general, ocazie cu care sunt cautate si eventuale semne cu marca endocrina, se insista asupra examenului:
- genital - examenul burselor si continutul scro-tal, inspectia si aprecierea palpatorie a supletii si elasticitatii tesuturilor peniene, tuseu rectal;
- vascular - masurarea valorilor TA si palparea pulsului periferic pana la extremitatile ambelor membre pelne, prezenta de eventuale leziuni trofice si vasculare (ulceratii) periferice;
- neurologic - aprecierea sensibilitatii perineale si a membrelor pelne.
Frecvent in acesta etapa, putem pune un diagnostic primar de cauza psihogena, traumatica sau iatrogena, tinand cont de faptul ca totusi o cauza organica edenta nu elimina si o componenta psihogena.
Investigatiile paraclinice intentia I - presupun determinarea valorilor glicemiei, eventual si a
glicemiei provocate (daca exista suspiciunea unui diabet latent), determinarea valorilor prolactinei si a testosteronului liber. in eventualitatea unui tratament cu androgeni, inaintea inceperii acestuia se va face masurarea PSA-ului. in functie de rezultatele obtinute, aceste investigatii pot fi completate cu analize specifice afectiunii de baza.
Examenul ecografic Doppler al arterelor genitale (cavernoase si dorsale) efectuat inainte si dupa injectare intracavernoasa de vasodilatatoare poate obiectiva o afectiune arteriala locala.
Investigatiile paraclinice de a ll-a intentie
1) Testul intracavernos - presupune injectarea direct, intracavernoasa a unui produs ce produce relaxarea tesutului erectil si vasodilatatie. Din multitudinea de produse utilizate, cel mai frecvent intalnite sunt: papaverina, alfa-blocantii, prostaglan-dinele E1.
Injectarea se face fara anestezie intr-un corp cavernos, aproximativ la unirea 1/3 proximala cu 2/3 distale. Doza administrata este empirica si depinde de obisnuinta si experienta medicului. Un rezultat pozitiv (erectie satisfacatoare ce permite efectuarea penetrarii) arata un tesut erectil suplu si permite orientarea catre un tratament cu vasodilatatoare per os sau prin autoinjectari intravenoase. Un rezultat negativ nu trebuie interpretat imediat avand in vedere faptul ca
stresul provocat de injectie poate modifica raspunsul la test si din aceasta cauza el trebuie repetat cel putin de 2 ori la cateva zile distanta, inainte de a fi siguri de ne-gatitatea lui.
Riscul testului intracavemos il reprezinta erectia prelungita, dureroasa, care poarta denumirea de priapism. Din aceasta cauza nu vom lasa pacientul sa plece decat dupa detumescenta completa.
Tratamentul priapismului este de urgenta si consta in evacuarea corpilor cavernosi prin
punctie si aspiratie.
Indicatiile testului intracavemos sunt:
- evaluarea supletii tesutului erectil;
- test terapeutic inaintea instituirii unui tratament per os sau prin autoinjectare;
- de a dovedi pacientului ca poate obtine erectii de buna calitate.
2) Pletismografia nocturna. Foarte la moda in urma cu cativa ani este o tehnica de inregistrare a tumescentei si a rigiditatii penisului in timpul somnului. Desi nu se mai foloseste (in prezent fiind inlocuita cu elemente de anamneza prind prezenta sau absenta erectiilor matinale) ea poate face diferenta intre disfunctiile erectile de cauza organica (absenta erectiilor nocturne) si cele de cauza psihogena (erectii nocturne prezente si normale).
3) Cavernografia. Se bazeaza pe principiul administrarii de substanta de contrast in corpul cavernos. Aceasta permite aprecierea starii tesutului erectil, zualizarea drenajului venos si aprecierea dinamica a debitului de perfuzie necesar obtinerii si mentinerii erectiei. Indicatiile cavernografiei sunt in leziuni focale de corp cavernos, afectarea tesutului erectil (fibroza), erectii insile.
4) Arteriografia selectiva a arterelor penisului. Are indicatii precise, in caz de Doppler anormal si leziuni de trunchi arterial proximal, la care tratamentul chirurgical (pontaj arterial) este susceptibil de a da rezultate bune.
5) Examenele electrofiziologice. Presupun masurarea timpului de latenta a reflexului bulbo-caver-nos si masurarea potentialelor evocate. Sunt indicate in caz de suspiciune de leziuni neurologice:
traumatisme medulare, leziuni ale nerlor pelni, neuropatii.
