Cea mai dificila decizie se ia in fata unor remanieri inflamatorii masive care creeaza o anatomie confuza si in a caror adevarata jungla disectia isi croieste cu greu drum spre "resilirea\" anatomiei locale. Aici chirurgul isi vede solicitate la maximum priceperea si considera, cel mai adesea, ca abdicarea de la principiul chirurgiei miniinvazive este un esec personal. Aceasta este marea cumpana dintre cunoasterea propriilor limite si cunoasterea limitelor metodei. Orice supralicitare implica adevaratul esec: acela al producerii unor leziunii iatrogene care pot marca itorul pacientului. in fata acestui risc, orgoliul personal, fie el si profesional, trebuie sa cedeze.
Cunoasterea limitelor metodei este deci o conditie esentiala: chirurgul trebuie sa respecte indicatiile si contraindicatiile si sa le adapteze particularitatilor pacientului. El nu are voie se cedeze tentatiei generate de entuziasmul pentru procedeele laparoscopice sau presiunilor facute de pacienti, care duc la o extindere periculoasa a metodei.In timpul executarii operatiei este necesar sa prevada ce consecinte ar putea avea perturbarea mecanismelor fiziologice in cazul prelungirii interventiei pe terenul asupra caruia actioneaza. in situatiile dificile create mai ales de remanierile inflamatorii, trebuie sa se accepte ca la ora actuala chirurgia laparoscopica este departe de performantele chirurgiei traditionale: ceea ce este dificil pentru chirurgul clasic adeseori este imposibil pentru cel laparoscopist. Daca aceste diferente vor disparea, atunci chirurgia laparoscopica va avea sansa sa reprezinte unica alternativa chirurgicala, iar conversiunea va trece in istorie. Pana atunci insa, un procentaj cuprins intre 5-l0 din interventii impun renuntarea la tehnica laparoscopica fara ca aceasta sa stirbeasca cu nimic prestigiul unui chirurg sau al unui serciu chirurgical.In ceea ce priveste cunoasterea propriilor limite, ea reprezinta un aspect pe cat de delicat, pe atat de important:
- Un prim rol il joaca experienta: a sti unde si cand trebuie sa te opresti este una din calitatile esentiale ale unui chirurg. Supralicitarea propriilor posibilitati duce uneori la progres, alteori la dezastre. De aceea, o experienta bogata in chirurgia conventionala da posibilitatea chirurgului sa evalueze in mod realist sansele de a rezolva dificultatile cazului prin procedeul laparoscopic.
- Nu mai putin importanta este buna pregatire tehnica. Analizand importanta curbei de invatare statisticile internationale arata ca majoritatea incidentelor s-au produs in prima suta de interventii, deci in etapa de familiarizare cu procedeul laparoscopic. Acest criteriu este insa relativ, pentru ca pe de alta parte primele cazuri sunt riguros selectate si astfel riscurile sunt mult mai mici. in cazuistica clinicii noastre, la un numar de peste 6700 de interventii laparoscopice, incidentele majore nu au survenit la prima suta de interventii (considerate pe operator). Acumularea experientei atrage dupa sine abordarea unor cazuri de dificultate crescanda si astfel riscul operator ca si necesitatea conversiunilor creste in mod proportional.
Cum va proceda chirurgul in asemenea situatii in care fiecare milimetru este castigat cu truda si emotie? Se admite ca o disectie care nu progreseaza in mod semnificativ in decurs de o ora are sanse mici de reusita. Prelungirea duratei interventiei trebuie sa reprezinte ea insasi un semnal de alarma. Morgenstern comenteaza acest aspect recomandand ca dupa o durata rezonabila (de exemplu 2 ore pentru colecistectomie) pe ecranul monitorului sa fie programat sa apara inscris cuvantul "orgoliu\". Asadar cand tehnica laparoscopica dene o excesiva consumatoare de timp, ea inceteaza de a mai fi benefica pentru bolnav si chirurgul trebuie sa decida intreruperea ei inainte ca potentialul sau imprezibil sa se concretizeze intr-o consternanta realitate.
