AGENT ETIOLOGIC
Virusul sincitial respirator (RSV) este un membru al familiei Paramixoridae si cuprinde genul Pneumorus. RSV este un rus cu anvelopa, are diametrul de 150 pana la 300 nm si este denumit astfel deoarece prin replicare rala se produce fuzionarea celulelor invecinate intr-un larg sincitiu multinuclear. Genomul de ARN monocatenar contine codul a 10 proteine rale specifice. ARN-ui ral este inglobat intr-o nucleocapsida elicoidala inconjurata de o anvelopa lipidica ce contine doua glicoproteine, dintre care una este proteina G, cu care rusul se ataseaza de celule, iar cealalta este proteina F (sau de fuziune), proteina ce favorizeaza intrarea rusului in celula prin fuzionarea membranelor celulei gazda si a rusului. Pana nu demult se considera ca rusul sincitial respirator constituie un singur tip antigenic, dar descoperiri recente au dus la concluzia ca exista doua grupuri distincte (A si B) si multe subtipuri ale fiecarui grup. Semnificatia epidemiologica si clinica este in curs de cercetare.
EPIDEMIOLOGIE
RSV este principalul agent patogen al cailor respiratorii la
sugari si reprezinta cauza majora a afectiunilor cailor respiratorii inferioare la copii mici. Infectia cu RSV este raspandita in intreaga lume si se manifesta adesea in epidemii anuale, ce apar mai ales la sfarsitul toamnei, iarna si primavara si pot dura pana la cinci luni. Virusul este rar intalnit in timpul verii. Cea mai inalta rata a imbolnarilor se inregistreaza la copin de 1-6 luni, in special la cei in varsta de 2-3 luni. Numarul de imbolnari in timpul epidemiilor este extrem de mare, ajungand pana la 100% in crese, unde multi copii sunt predispusi datorita varstei. Infectia cu RSV este cauza a 20-25% din cazurile internate de
pneumonie la sugari si copii mici si a 75% din cazurile de bronsiolita la aceste grupe de varsta. S-a estimat ca mai mult de jumatate din sugarii supusi riscului de imbolnare se vor infecta in cursul unei epidemii cu RSV.
La copin mai mari si la adulti, reinfectarea cu RSV este frecventa, dar boala este mai usoara decat la sugari. Un sindrom similar racelii comune este reprezentativ pentru infectia cu RSV la adulti. Afectiuni severe ale cailor respiratorii inferioare insotite de pneumonie pot aparea la adultii varstnici, frecvent spitalizati, sau la cei ce urmeaza tratamente sau sufera de maladii ce duc la scaderea imunitatii, inclusiv primitorii de transte de maduva osoasa sau organe solide. RSV este, de asemenea, un important agent patogen nosocomial si poate infecta pacientii internati in sectiile de pediatrie, precum si personalul medical pediatric, intr-un procent de 25-50% in cursul unei epidemii. Si infectarea celorlalti membri la aparitia unui caz intr-o familie este frecventa, imbolnarea unei persoane ducand in 40% din cazuri la imbolnarea altor membri ai familiei.
RSV se transmite prin contact direct cu mana sau obiectele unei persoane contaminate, sau prin autoinoculare la nivelul conjunctivelor sau al mucoasei nazale. Raspandirea rusului se face si pe cale aeriana, prin stranut si tuse, dar este ineficient raspandit prin particule aeriene fine. Perioada de incubatie a bolii este de aproximativ 4-6 zile; perioada de stare dureaza mai mult de doua saptamani la copil, la adult fiind mai scurta.
PATOGENEZ
Se cunoaste putin despre histopatologia infectiilor minore cu RSV. In pneumonii si bronsiolite severe se poate identifica necroza epiteliului bronsiolar, precum si un infiltrat peribronsiolar cu limfocite si celule mononucleare. De asemenea, se mai poate constata o ingrosare a tesutului interalveolar, precum si umplerea cu lichid a spatiului alveolar. Caracteristicile raspunsului imun la RSV nu sunt inca bine precizate. Deoarece reinfectiile apar des si sunt asociate si cu reaparitia simptomatologiei, se pare ca
imunitatea dobandita dupa o prima infectie este incompleta si de scurta durata.
Efectul cumulativ al multiplelor infectii duce insa la aparitia unor forme mai usoare de boala si induce o protectie temporara. Studii pe voluntari sanatosi, la care s-a produs o infectare experimentala, au aratat ca prezenta la nivel nazal a anticorpilor neutralizanti IgA confera o protectie mai buna decat existenta anticorpilor serici. Studii efectuate la sugari au aratat ca
anticorpii de origine materna determina o oarecare protectie fata de infectarea cailor aeriene inferioare, forme severe de boala manifestandu-se la sugari cu nivel scazut de
anticorpi serici de origine materna. Boala relativ severa observata la pacientii imunodeprimati si la modelele animale experimentale indica faptul ca imunitatea mediata celular este un important mecanism al apararii gazdei fata de RSV.
MANIFESTARI CLINICE
Infectia cu RSV se manifesta printr-un larg spectru de afectiuni respiratorii. La sugari, in 25% pana la 40% din cazuri exista o afectiune a cailor respiratorii inferioare, incluzand pneumonia, bronsiolita si traheobronsita. La acest grup de varsta, boala debuteaza frecvent cu rinoree,
febra cu grad scazut si o usoara simptomatologie sistemica, frecvent insotite de
tuse si stranut. Majoritatea pacientilor isi ren treptat dupa una-doua saptamani. In cazuri mai severe pot aparea tahipnee si dispnee, iar uneori se poate instala chiar hipoxie, cianoza si apnee. Examenul fizic constata existenta unui wheezing difuz si a ralurilor. Examenul
radiologie edentiaza un proces de hiperexpansiune si ingrosare peribron-sica, precum si existenta unui infiltrat ce poate varia de la un infiltrat interstitial difuz pana la o afectare segmentara sau lobara. Boala poate imbraca forme severe la copin
prematuri si la cei cu maladii congenitale cardiace, displazie bronho-pulmonara, sindrom nefrotic sau imunosupresie. Un studiu a edentiat o mortalitate de 37% la sugarii ce prezentau pneumonie cu RSV asociata cu o maladie congenitala cardiaca.
La adult, simptomele frecvente ale infectiei cu RSV sunt acelea ale unei raceli banale, cu rinoree, tuse si
durere in gat. Ocazional, boala poate fi asociata cu o usoara simptomatologie sistemica, cum ar fi cefalee, febra si indispozitie. RSV poate determina afectiuni febrile ale cailor respiratorii inferioare, inclusiv pneumonii severe la batrani. Pneumonia cu RSV poate reprezenta o cauza importanta de morbiditate si mortalitate la pacientii (in special copii) care au suportat un transt de maduva osoasa sau a unui organ solid.
DIAGNOSTIC SI EXAMENE DE LABORATOR
Diagnosticul infectiilor cu RSV poate fi pus pe baza datelor epidemiologice (boala severa la copil mic in timpul unei epidemii cu RSV in comunitatea respectiva). Infectiile la copii mai mari si adulti se pot cu greu diferentia de cele cauzate de alte rusuri respiratorii. Diagnosticul de certitudine se pune prin izolarea RSV din secretii respiratorii, inclusiv sputa si exsudat faringian sau secretii nazofaringiene. Virusul este edentiat in culturi de celule si identificat prin reactii imuno-logice specifice utilizand imunofluorescenta, testul ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) si alte metode. Examenul microscopic cu imunofluorescenta a secretiilor sau eroziunilor nazale se dovedeste a fi o metoda rapida de diagnostic. Testele serologice ce se bazeaza pe cresterea de patru ori sau mai mult a nivelului de fixare a complementului, sau a titrului de anticorpi neutralizanti sunt utile pentru diagnostic la copin mari sau adulti, dar au o eficacitate scazuta la copin sub patru luni. In atie cu testele de fixare a complementului sau de neutralizare, ELISA este mult mai sensibila in identificarea anticorpilor serici. Ca si in cazul altor teste serologice, diagnosticul necesita area unor probe de ser din faza de stare cu cele din perioada de convalescenta, de aceea, testele nu sunt utile in timpul fazei acute de boala.
In cazul infectiilor cailor respiratorii inferioare este necesara o terapie respiratorie, incluzand hidratare, aspirarea secretiilor si administrare de oxigen umidificat, precum si de agenti bronhospastici, la nevoie. Atunci cand este prezenta hipoxia severa, intubatia si ventilatia asistata den necesare. Studii pe sugari cu infectii cu RSV care au urmat tratament cu aerosoli de ribarin, un analog nucleozidic activ in tro impotriva RSV, au demonstrat efectul benefic al acestui tratament in ndecarea afectiunilor cailor respiratorii inferioare, inclusiv in normalizarea nivelului gazelor sanguine. Asemenea studii nu au fost insa efectuate si la adultii infectati cu pneumonie cu RSV, eficacitatea tratamentului cu ribarin la acest grup de pacienti fiind astfel necunoscuta. Imuno-globulinele cu titruri inalte de anticorpi anti-RSV au conferit protectie impotriva bolii severe a tractului respirator inferior cand au fost administrate la copin cu risc inalt pentru complicatiile infectiei cu RSV, intr-un studiu multicentric. Aceasta alternativa este in curs de evaluare.
Exista un interes crescut in realizarea unui vaccin impotriva RSV. Vaccinurile cu rus intreg inactivat au fost ineficiente si, potrit unui studiu, chiar au agravat boala la sugari. Alte incercari au zat imunizarea cu glicoproteine de suprafata F si G din RSV purificate sau producerea de vaccinuri cu rusi i atenuati. In amplasamentele in care exista o rata crescuta a infectiilor, cum ar fi saloanele de pediatrie, utilizarea unor metode de protejare a mainilor si tesuturilor conjunctive poate fi de folos in limitarea raspandirii rusului.
