DEFINITIE Sindromul de oboseala cronica este numele curent al unei afectiuni caracterizate prin oboseala debilitanta si o varietate de suferinte fizice, constitutionale si neuropsihice asociate (elul 384-l). Literatura medicala din ultimele trei secole ne informeaza ca acesta nu este un nou tip de sindrom. Anumiti indizi carora li s-au atribuit in trecut diagnostice cum ar fi ipohondrie, neurastenie, sindrom de efort, sindrom de hiperventilatie, bruceloza cronica, neuromiastenie epidemica, encefalomielita mialgica, hipoglicemie, sindrom de sensibilitate chimica multipla, candidoza cronica, mononucleoza cronica, infectia cronica cu rus Epstein-Barr si sindromul de oboseala postrala probabil ca aveau ceea ce se numeste acum sindrom de oboseala cronica. Centrul SUA pentru controlul afectiunilor si profilaxie (Center for Disease Control and Prevention -CDC) a dezvoltat in 1988 si a rezuit de curand o definitie de caz bazata predominant pe simptome si excluderea altor maladii (elul 384-2).
EPIDEMIOLOGIE Pacientii cu sindromul de oboseala cronica sunt de doua ori mai frecvent femei decat barbati si sunt in general in varsta de 25-45 ani, desi s-au descris cazuri in copilarie si la varsta a doua.
Cazurile sunt recunoscute in multe tari dezvoltate. Cele mai multe apar sporadic, dar au fost semnalate peste 30 de
grupuri de maladii similare. Cele mai faimoase "izbucniri\" de acest gen au survenit in Los Angeles, in spitalul County in 1934, in Akureyri - Islanda 1948, in Royal Free Hospital - Londra 1955, in Punta Gorda - Florida 1956 si in incline Village - Nevada si in comunitatile inconjuratoare in 1985. Desi aceste cazuri grupate sugereaza existenta unei cauze infectioase sau de mediu comune, aceasta nu a putut fi identificata.
Prevalenta sindromului de oboseala cronica este dificil de silit, intrucat estimarea lui depinde in intregime de definitia de caz. Oboseala cronica insasi este un simptom des intalnit, aparand la mai mult de 20% din pacientii care apeleaza la consultatia de medicina generala; sindromul de oboseala cronica este mult mai putin obisnuit. CDC a estimat ca definitia de caz originala pentru sindromul de oboseala cronica corespunde la 2-7 indizi dintr-o populatie de 100.000. Definitia de caz rezuita a eliminat multe din ambiguitatile si unele din restrictiile celei originale. Desi aceasta definitie va fi mult mai usor de aplicat de catre clinicieni, un procent doar cu putin mai mare din persoanele cu fatigabilitate va indeplini criteriile rezuite.
PATOGENEZA
Diversele denumiri date sindromului reflecta ipotezele la fel de numeroase si controversate despre etiologia lui. Exista cateva teme comune ce stau la baza incercarilor de a intelege afectiunea. Este deseori postinfectioasa, este asociata cu
tulburari imunologice si insotita de obicei de depresie.
Unii cercetatori in domeniu contemporani au prezentat unul sau mai multe rusuri ca agenti etiologici potentiali.
Printre acestia sunt rusurile herpetice limfotrope, retro rusuri si enterorusuri. Datele pe care se bazeaza aceste presupuneri sunt urmatoarele: in primul rand, sindromul de oboseala cronica poate fi precipitat de o varietate de infectii acute. Unii dintre agentii infectiosi au capacitatea de a persista in organismele umane si de a determina boli cronice. in al doilea rand, titrurile de
anticorpi pentru multi agenti infectiosi sunt crescute la pacienti cu oboseala cronica. Sunt cuprinsi
anticorpii la cele mai multe rusuri herpetice, rusul rujeolic, rusul rubeolic, rusul coxsackie tipul B. In al treilea rand, exista informatii in legatura cu nivelurile crescute ale unor antigeni rali si acizi nucleici la pacienti, dar aceste asertiuni nu sunt bazate pe do experimentale ferme. Desi experienta sugereaza ca rusurile pot precipita sindromul, este incert daca ei contribuie cu adevarat la dezvoltarea simptomelor cronice. De obicei, rusurile persistente pot avea doar o mai mare probabilitate de a se reactiva din cauza raspunsului imun inadecvat, nedeterminand nici un simptom.
Numeroase tulburari imunologice subtile au fost semnalate la pacientii cu sindrom de oboseala cronica. In plus, pe langa titrurile de anticorpi crescute mentionate mai sus, exista de asemenea cresteri usoare, nespecifice ale titrurilor de anticorpi antinucleari, reducerea modesta a subclaselor de imunoglobuline, deficiente usoare ale proliferarii limfocitare mitogen-indusa in tro si in eliberarea de citokine, actitate diminuata a celulelor natural killer si schimbari ale fenotipurilor limfocitare spre o proportie mai mare decat normal de celule T, care exprima markeri de activare sau diferentiere. Nici una din descoperirile imune nu apare la toti pacientii si nici nu a fost, pana acum, corelata cu severitatea bolii. Nici una nu este specifica pentru sindromul de oboseala cronica; astfel ele raman nediagnostice. O tulburare imuna de un anumit tip este, totusi, in concordanta cu teoria favorita, aceea ca multe din simptomele sindromului de oboseala cronica deriva din eliberarea excesiva de citokine.
Studii controlate recente asupra pacientilor cu sindrom de oboseala cronica au confirmat anomalii in functia endocrina, constand din productia redusa de hormon de eliberare a corti-cotropinei din hipotalamus. Concentratiile serice medii de cortizol au fost mai joase la pacienti ativ cu martorii, nivelurile de ACTH au fost corespunzator ridicate. Ipotetic, aceste anomalii neuroendocrine puteau contribui la energia si dispozitia necorespunzatoare ale pacientilor. Indiferent de importanta lor, aceste modificari subliniaza in plus natura complexa si multifactoriala a sindromului de oboseala cronica.
Depresia usoara pana la moderata este edenta la aproximativ doua treimi din pacienti. O mare parte din aceasta
depresie poate fi reactiva, dar prevalenta sa o depaseste pe cea observata in alte boli medicale cronice. Astfel, unii au afirmat ca sindromul de oboseala cronica este o afectiune fundamental psihiatrica si ca tulburarile neuroendocrine si imune variate apar secundar.
TABLOU CLINIC Cazul tipic al sindromului de oboseala cronica apare brusc la un indid anterior activ. O afectiune asemanatoare cu gripa, neremarcata altfel, sau o alta stare acuta de stres este evocata cu mare claritate ca factor declansator. O stare de epuizare insuporila ramane in urma acestui incident. Alte simptome, cum ar fi cefalee,
durere in gat, ganglioni limfatici sensibili, dureri musculare si articulare si starea febrila frecventa, conduc la presupunerea ca infectia persista si este solicitat un consult medical. Dupa mai multe saptamani, conngerea formata asupra cauzei in timpul evaluarii initiale paleste pe masura ce alte semne ale sindromului den edente - tulburari de somn, dificultati de concentrare si depresie ( elul 384-l).In functie de simptomele dominante si de conngerile pacientului, consultatiile ulterioare se adreseaza alergologilor, reumatologilor, infectionistilor, psihiatrilor, specialistilor in terapia naturista, homeopatilor sau altor specialisti, frecvent
cu rezultate nesatisfacatoare. Odata silit modelul bolii, simptomele pot fluctua. Multi pacienti semnaleaza ca diverse suferinte sunt asociate - astfel, in timpul perioadelor de mare oboseala ei percep cea mai mare durere si dificultate in a se concentra. Pacientii sustin de asemenea ca
stresul fizic sau emotional excesiv le poate exacerba simptomele.
Cei mai multi pacienti raman capabili sa-si utilizeze eficient resursele limitate pentru a se adapta la obligatiile familiale, de lucru sau comunitare. Actitatile de recreere sunt abandonate primele. Unii se simt incapabili sa se angajeze in orice ocupatie productiva. O mica parte dintre pacienti cer ajutor pentru actitatile si traiul zilnic.In final, izolarea, resemnarea patetica si frustrarea pot marca evolutia trenanta a maladiei. Pacientii pot deveni furiosi pe medici pentru ca nu reusesc sa recunoasca sau sa trateze cu succes aceasta boala. Din fericire, sindromul de oboseala cronica nu pare sa progreseze. Din contra, multi pacienti trec printr-o ameliorare treptata si in final o mica parte dintre acestia se refac in totalitate.
DIAGNOSTIC
Examinarea fizica si testele de laborator de rutina sunt cerute pentru inlaturarea altor posibile cauze ale simptomelor pacientului. Descoperirile importante pledeaza puternic in favoarea altor procese. Nici un test de laborator, oricat de neobisnuit, nu poate diagnostica aceasta boala sau masura severitatea ei. Studiile costisitoare, complicate, trebuie de aceea etate, exceptand situatiile de cercetare. Marea dilema, atat pentru pacienti cat si pentru clinicieni, este ca sindromul de oboseala cronica nu are caractere patognomonice si raman o constelatie de simptome si un diagnostic de excludere.
TRATAMENT
Prima responsabilitate a medicului care se confrunta cu un pacient cu oboseala cronica este gasirea cauzei printr-o anamneaza meticuloasa, examinare fizica completa, teste de laborator judicioase si, dupa tot acest proces, elaborarea diagnosticului diferential. Daca alte boli sunt excluse, exista anumite puncte de atins in ingrijirea pe termen lung a unui pacient cu oboseala cronica.In primul rand, pacientul trebuie sa fie informat asupra bolii si ce se stie de fapt despre patogenia ei, despre impactul ei potential asupra dimensiunilor fizice, psihologice si sociale ale etii si prognostic. Pacientii sunt incurajati atunci cand suferintele lor sunt luate in serios.In al doilea rand, reevaluarea periodica este utila pentru a identifica un proces subiacent, care se poate manifesta clinic mai tarziu si pentru rezolvarea problemelor intercurente, care nu trebuie neglijate, la fel ca orice alta suferinta subiectiva.In al treilea rand, multe simptome ale sindromului de oboseala cronica raspund la tratament. Antiiflamatoarele nesteroidiene amelioreaza cefaleea, durerea difuza si starile febrile. Rinitele alergice si
sinuzitele sunt frecvente la pacientii cu sindrom de oboseala cronica; antihistaminicele sau decongestionantele nazale pot fi de ajutor. Desi pacientii sunt deseori potrivnici diagnosticelor psihiatrice,
depresia este un simptom important care trebuie infruntat. Evaluarea psihiatrica realizata de un specialist este uneori recomandabila. Antidepresivele nesedative imbunatatesc
somnul si dispozitia si prin aceasta atenueaza cumva si oboseala. Chiar ameliorarile modeste ale simptomelor pot aduce o imbunatatire importanta in gradul de incredere in sine a pacientului si in capacitatea de a aprecia placerile etii.In al patrulea rand, trebuie date sfaturi practice cu prire la stilul de ata. Consumarea unor alimente grele impreuna cu alcool si
cofeina seara pot face adormirea si mai dificila, determinand oboseala. Repausul total este daunator. Acesta duce mai departe la deconditionare si la autoconngerea ca este un invalid. Exacerbarea epuizarii prin eforturi energice conduce la etarea totala a actitatii, astfel incat trebuie incurajat un
regim moderat, gradat cu prudenta.
In al cincilea rand, tratamente neverificate trebuie etate. Studii controlate au silit ca aciclorul si injectiile intramus-culare cu extract hepatic, acid folie si ciancobalamina nu sunt de nici o valoare. In ciuda unui studiu incurajator, alte studii si experienta clinica demonstreaza ca terapia cu doze mari de imunoglobulina intravenoasa nu are nici o valoare. Circula nenumarate anecdote cu prire la alte terapii traditionale sau netraditionale. Este important ca pacientul sa fie atent indrumat, etand acele modalitati terapeutice toxice, scumpe si nerezonabile.
Medicul trebuie sa promoveze eforturile pacientului inspre ameliorare. Un studiu clinic in Anglia a aratat ca terapia comportamentala poate fi utila. Terapia a tintit inlaturarea tulburarilor cognitive care conduc la inactitate si disperare. Pentru sindromul de oboseala cronica, ca pentru multe alte
