Unele
tumori ovariene se situeaza la "granita\" dintre chistadenoamele benigne si chistadenocar-cinoamele invazive; aceste tumori prezinta caracteristici histologice si citologice de malignitate insa fara invazia stromei. Cu toate acestea ele pot duce la deces prin boala metastatica.
Descrise prima data de Taylor in 1929 (1) ele au fost denumite pe rand tumori "semimaligne\", carcinoame cu potential
malign scazut (O 1963, 1971) (2), malignitati la limita sau malignitati borderline (OMS 1973) (3).
Dupa recunoasterea acestor noi clasificari, in categoria tumorilor borderline au fost incadrate 10-l5% dintre toate tumorile ovariene epiteliale (8).
DIAGNOSTIC
Tumorile borderline se caracterizeaza printr-un grad neobisnuit de proliferare celulara epiteliala, fara invazia stromei adiacente.
Caracteristicile morfologice sunt:
. stratificarea celulelor epiteliale,
. activitate mitotica crescuta,
. anomalii nucleare,
. atipii celulare.
Toate aceste caracteristici sunt criterii de malignitate insa in absenta invaziei stromale.
Criteriile histologice raman sigura metoda de distinctie intre tumorile borderline si carcinoamele ovariene invazive. Pacientii care prezinta metastaze invazive de la o
tumora primitiva ovariana borderline trebuie tratati si clasificati ca si cum ar avea un
carcinom
ovarian invaziv, datorita agresivitatii comportamentale a bolii lor.
STADIALIZARE
Stadializarea pentru carcinoamele borderline se face la fel ca si pentru carcinoamele epiteliale invazive ale
ovarului (4, 8).
EVOLUTIE
Istoria naturala a acestor tumori este diferita de cea a cancerului invaziv deoarece aceste tumori progreseaza si metastazeaza lent.
Supravietuirea globala la 5 ani pentru pacientele cu tumori borderline seroase si mucinoase variaza in general de la 74% pana la 98% (8, 9). Un alt studiu (10) raporteaza ca rata de supravietuire globala la 5 ani si 10 ani pentru tumorile borderline a fost de 93% si 91% respectiv, ativ cu cele de 34% respectiv 29% pentru pacientele cu carcinoame epiteliale invazive.
Supravietuirea la 5 ani pentru tumorile borderline stadiul I este de 90-l00% iar cea la 10 ani este de 94-98% (4, 9, 10). S-a calculat supravietuirea la 20 de ani care are rate de 78-86%, aratand faptul ca 14 pana la 22% dintre pacientele cu tumori ovariene borderline stadiul I r deceda prin elutia bolii lor daca sunt urmarite pentru o perioada de timp considerabila (4). Oricum, ratele de supra- vietuire pentru stadiul I al tumorilor borderline sunt excelente si semnificativ mai bune decat cele ale carcinoamelor invazive.
Pentru stadiul II al tumorilor borderline ratele de supravietuire sunt intre 66 si 96% dupa diverse studii (4, 6, 8, 9, 10) ativ mult mai ridicate fata de ratele de 34% supravietuire la 5 ani pentru stadiul II al carcinoamelor invazive.
Pentru stadiul III s-au raportat rate de supravietuire intre 82% si 68%.
Pacientele cu tumori borderline trebuie considerate separat fata de pacientele cu carcinoame ova-riene invazive atunci cand se face ul terapeutic (8).
CARACTERISTICILE DIFERITELOR SUBTIPURI DE TUMORI BORDERLINE
Tumorile borderline seroase
Reprezinta 9-l5% dintre toate carcinoamele seroase ale ovarului (5). Macroscopic majoritatea sunt chistice si papilare si nu pot fi distinse de chistadeno-carcinoamele de aceeasi natura. Histologic tumorile borderline seroase sunt neoplasme neinvazive caracterizate prin multiple papile fibroase acoperite de un epiteliu multistratificat cu exfolieri ale celulelor si cu aspecte mitotice. Bilateralizarea se intalneste in 14-40% dintre cazuri. Extensia in afara
ovarelor s-a intalnit la 20-46% dintre paciente si se face la nivelul peritoneului, epiploonului si seroaselor viscerelor abdomino-pelvine. Poate fi prezenta ascita. Ocazional se pot intalni metastaze ganglionare. Metastazarea hematogena este neobisnuita, la fel ca si extensia tumorala in afara cavitatii peritoneale.
Prognosticul este excelent pentru pacientele cu boala limitata la
ovare si surprinzator de bun chiar in prezenta raspandirii peritoneale extensive (5). Ratele de supravietuire pentru tumorile seroase borderline de toate stadiile sunt 92-l00% la 5 ani, 75-90% la 10 ani. Pentru stadiul I supravietuirea este peste 95% la 5 si 10 ani si de 78% la 20 de ani. Recidivele pot aparea chiar la intervale de 20 pana la 50 de ani si pana la 25% dintre paciente pot deceda din cauza bolii daca sunt urmarite pentru o perioada suficient de lunga. Aproximativ 15% dintre pacientele tratate conservativ au dezltat o a doua tumora borderline primara in ovarul contra-lateral restant. Histologic recidivele sunt similare cu tumora primara si rareori au fost citate chiar re-gresii.
Tumorile borderline mucinoase
Sunt mai putin frecvente decat cele seroase. Aspectul macroscopic nu poate face distinctia intre tumorile benigne, maligne sau borderline. De obicei sunt tumori chistice mari, multiloculare, cu un diametru de peste 17 cm. Histologic epiteliul care ta-peteaza in interior aceste chisturi poate fi de tip intestinal sau endocervical si de obicei se caracterizeaza printr-un aranjament glandular complex. Celulele au un continut bogat de mucina si sunt dispuse in 2-3 straturi, prezentand atipii nucleare moderate. Atunci cand epiteliul este de tip endocervical varianta se numeste tumora borderline mucinoasa mulleriana, iar aceasta este asociata intr-un mare procent din cazuri cu endometrioza. Atunci cand epiteliul este de tip intestinal tumora se numeste tumora borderline de tip intestinal care prezinta celule in inel cu pecete, sunt mai mici, uniloculare sau pauciloculare. Doar 10% dintre aceste tumori sunt bilaterale. Aproximativ 15% prezinta extensie in afara ovarelor in momentul diagnosticului initial. Metastaze ganglionare s-au intalnit la 20% dintre tumorile de tip mullerian, iar pseudomixoma peritonei se pare ca este caracteristica extensiei extraovariene a tumorilor borderline mucinoase de tip intestinal.
Tumorile mucinoase borderline au un prognostic mai bun decat cele seroase. Supravietuirea globala este de 98% la 5 ani si 96% la 10 ani pentru stadiul I, majoritatea pacientelor fiind tratate prin anexectomie. Supravietuirea la 20 de ani a fost de 85% (4, 5, 11).
Pseudomyxoma peritonei
Acumularea de mucus gelatinos in cavitatile pelvina si abdominala este cunoscuta sub numele de pseudomyxoma peritonei sau tumora Werth. Aceasta entitate nozologica enigmatica si putin inteleasa este destul de rara, aparand in doar 0,001% din toate femeile internate intr-un serviciu de obstetrica si ginecologie pe o perioada de 5 ani (12). Varsta medie a pacientelor este intre 50-70 de ani, aparand rar la paciente tinere.
Cel putin 10 leziuni mucinoase diferite, de la chisturi benigne pana la adenocarcinoame invazive, au fost incriminate in geneza acestei boli. Fara indoiala, majoritatea cazurilor de pseudomyxom peritoneal se datoreaza ruperii spontane si evacuarii de mucus si celule epiteliale neoplazice din tumori borderline sau maligne bine diferentiate mucinoase ale ovarului sau apendicelui (5, 12).
Se asociaza cu pseudomyxom peritoneal 3,5-l2% dintre toate tumorile ovariene mucinoase si 10-30% dintre mucocelele apendiculare (5). La 1/3 dintre pacientele cu pseudomyxom peritoneal se intalneste implicare ovariana bilaterala si apendicu-lara, iar uneori acestea coexista cu adenocarci-noame intestinale.
Atunci cand se gasesc tumori ovariene, acestea sunt de obicei bilaterale, contin arii cu aspect de tumora borderline, au lacuri mari de mucus care diseca parenchimul si acopera suprafetele corticale. Astfel de tumori au fost denumite de multe ori pseudomyxomul ovarian (5, 12), sau carcinom ova-rian cu producere extracelulara de mucina. Din punct de vedere prognostic si terapeutic aceste tumori trebuie privite ca si carcinoame mucinoase de grad scazut. Atunci cand coexista un carcinom apendicular, multe tumori ovariene ar fi mai bine sa fie privite ca metastatice decat ca si carcinoame primare.
Aproximativ 80% dintre pacientele cu pseudomyxom peritoneal se deterioreaza progresiv si decedeaza prin inanitie si infectii in urma repetatelor puseuri de ocluzie intestinala (5). Extensia extraab-dominala sau metastazele in ficat sau ganglioni sunt rare. Ratele de supravietuire la 5 ani sunt de 45-54%, iar la 10 ani de 18% cu decesul survenind intre 3 luni pana la 24 de ani dupa diagnosticul initial (5).
Pseudomyxomul peritoneal asociat cu tumora mucinoasa ovariana diagnosticata ca tumora borderline sau carcinom cu productie extracelulara de mucina a dus la progresia bolii si deces la majoritatea pacientelor (5). inca se mai discuta daca exista o forma cu adevarat benigna de pseudomyxom peritoneal sau daca toate cazurile reprezinta de fapt adenocarcinoame bine diferentiate secretante de mucus (5).
Tumorile borderline endometrioide si tumorile borderline cu celule clare
Sunt entitati foarte rare si inca in studiu.
Tumorile borderline cu celule tranzitionale (Brenner)
Tumorile Brenner cu malignitate de granita sunt foarte rare si apar intre 45-75 de ani, de obicei ca o tumora mare unilaterala. in mod tipic aceste tumori sunt chistice sau semichistice, cu un diametru de peste 10 cm, uneori ajungand pana la 30 cm.
Prezinta de obicei mase polipoide sau papilare intrachistice. Microscopic proliferarea epiteliala este neinvaziva si seamana cu un carcinom cu celule tranzitionale papilar de grad scazut al cii urinare. Majoritatea tumorilor Brenner borderline au fost asociate cu o elutie clinica benigna (5).
TRATAMENT
Terapia adecvata pentru tumorile cu malignitate redusa inca nu a fost complet silita. in stadiile I si II ale bolii se pare ca rezectia chirurgicala singura da rezultate excelente, astfel incat indicatia de tratament pentru stadiul I si HA este fie anexec-tomie unilaterala, fie anexectomie bilaterala cu histerectomie totala in functie de starea reproduc-tiva a femeii si fara terapie adjuvanta. La femeile tinere se practica anexectomie unilaterala si dispen-sarizare atenta, iar la femeile in perimenopauza anexectomie bilaterala si histerectomie totala. in stadiile mai avansate (IIB si III) se indica o chirurgie completa citoreductiva la fel ca si in carcinomul ovarian invaziv cu anexectomie bilaterala, histerectomie si omentectomie totala si daca metastazele au un aspect invaziv se indica o chimioterapie de obicei de tip CP (Ciclofosfamida si Cisplatin). in aceste stadii mai avansate majoritatea investigatorilor sunt acatii abordului terapeutic similar cu cel utilizat in tumorile invazive, deoarece, in ciuda potentialului malign scazut al acestor tumori, aproximativ 10-l5% dintre paciente r deceda de aceasta boala in primii 10 ani (8).
