Tehnica inducerii pneumoperitoneului
Bolnavul este asezat in decubit dorsal fara a se monta obisnuitul sul in regiunea lombara. Cu doua pense-radasca se ancoreaza de o parte si de alta ombilicul si la polul cranial al acestuia se face o incizie de 2 mm, pentru a suprima astfel rezistenta tegumentelor. Acest punct corespunde zonei celei mai subtiri a peretelui abdominal, in care peritoneul se detaseaza mai greu de aponevroza, iar vascula-rizatia este minima. De aceea este locul de electie pentru accesul in cavitatea peritoneala. Daca se patrunde prin polul distal al ombilicului, acul are de strabatut o grosime mai mare a peretelui si poate ramane intre straturile acestuia.
Acul Veress se introduce perpendicular, prinzand intre degete mansonul mobil al extremitatii sale proximale. in acest fel se percep doua declicuri in timpul manevrei: unul la strabaterea aponevrozei si al doilea, mai slab, la penetrarea peritoneului. Daca plica produsa prin ridicarea pereteleui abdominal cu pensele-radasca este prea mare, exista riscul ca acul sa patrunda in rsantul inferior al pliului (. 17).
Se controleaza pozitionarea corecta a acului prin mai multe teste (Hill).
a. Testul aspiratiei. Se injecteaza cu o seringa 5 ml de ser fiziologic prin acul Veress si apoi se aspira. Daca serul revine, atunci varful acului se afla in grosimea peretelui; daca nu revine, inseamna ca se afla in peritoneu. Daca la aspiratie se extrage sange, continut intestinal sau urina, acul a patruns intr-un vas de sange, respectiv intr-un vis-cer abdominal.
b. Testul picaturii. in capatul proximal al acului se depune o picatura de ser fiziologic. Ascensio-
nand cu pensele-radasca peretele abdominal, picatura este aspirata cand acul se afla in cavitatea peritoneala. Acesta este semnul presiunii scazute in abdomen. Aceeasi manevra se poate face adaptand la acul Veress o seringa fara piston, care contine 5-l0 ml de ser fiziologic. La pozitionarea corecta, serul se scurge in peritoneu in mod spontan. Proba nu este fidela, adeseori consemnandu-se neconcordante.
C. Testul presiunii. Se face conectarea la circuitul de insuflare a CO2. De obicei, imediat presiunea intraabdominala se inscrie intre - 5 si +2 mmHg, fapt ce cofirma o pozitionare corecta a acului. O presiune mare poate sa survina in urmatoarele imprejurari:
. lipseste relaxarea abdominala (anestezie incompleta);
. acul este plasat in spatiul properitoneal. Se constata deformarea regiunii ombilicale si cresterea brusca a presiunii CO2 la 15-25 mmHg. Acul trebuie extras si reintrodus, principiu care este valabil pentru orice situatie in care exista incertitudini privind pozitionarea sa;
. varful acului este oprit in epiploon: daca ii imprimam o miscare in cele patru puncte cardinale, obtinem eliberarea lui;
. daca pe tubul care conecteaza acul Veress de monitor persista o cantitate din lichidul utilizat la sterilizarea echipamentelor, aceasta poate reprezenta un factor de crestere a presiunii (intrucat vas-cozitatea sa este mare);
. acelasi efect il are exercitarea unei compresiuni externe asupra peretelui abdominal;
. cand tubul de silicon este cudat sau torsionat, sau cand robinetul de acces la canula este inchis.
Daca insuflarea decurge normal, se controleaza prin percutie instalarea pneumoperitoneului. Cand un litru de gaz a patruns in cavitate, timpanismul este extins simetric, iar matitatea hepatica dispare, in acest moment reglam (la insuflator) debitul de insuflare la valoarea lui maxima. Dupa ce in
abdomen se afla circa 3-6 litri de CO2, presiunea din cavitate atinge 12 mmHg. in acest moment se opreste insuflarea, deoarece o presiune mai mare de 14/ 15 mmHg creste riscul emboliei gazoase. Etapa fiind incheiata, se extrage acul Veress.
Nu vom incheia acest submodul fara a reaminti cateva precautii elementare:
. inainte de a incepe interntia este necesar sa se rifice daca instalatia dispune de rezerva de gaz necesara (a se rifica manometrui buteliei de CO2).
. inainte de a se introduce acul Veress in abdomen, deschizand circuitul de insuflare trebuie sa se inregistreze presiunea zero. in caz contrar, lu-menul acului este obstruat si acul trebuie schimbat.
. Insuflatorul trebuie sa se afle in campul vizual al operatorului pentru a se rifica permanent parametrii pe care ii reda.
