O conditie esentiala pentru reusita operatiei laparoscopice o constituie mentinerea unui camp operator curat, nehemoragic. Orice hemoragie trebuie oprita fara a sconta pe hemostaza spontana, stiut fiind faptul ca:
- hemoragia afecteaza imaginea laparoscopica, sangele absorbind o importanta cantitate de lumina;
- hemostaza ulterioara este mai dificila. Mijloacele utilizate pentru hemostaza laparoscopica depind de dimensiunile selor interesate.
Sangerarea capilara
Sangerarea capilara (difuza) de obicei cedeaza spontan sub efectul presiunii realizate de pneumo-peritoneu (efectul barohemostatic). Exista totusi situatii de exceptie cand aceasta sangerare impune masuri speciale (de exemplu sangerarile din patul culei biliare la cirotici).
a. in acest scop se pot utiliza diverse preparate de fibrina care se aplica peste suprafata sangeranda. Dintre numeroasele preparate pe care le-am utilizat, cel mai prompt si mai eficient s-a dovedit a fi Tacho Comb-ul (Nycomed). in cazul sangera-rilor din patul culei biliare, sau din baza glandei suprarenale (dupa nefrectomia laparoscopica), pelicula de Tacho-Comb a realizat hemostaza dupa circa 2 minute de compresiune exercitata cu pensele. Preparatul adera intim de tesutul sangerand si este perfect tolerat de organism. Din cele 38 cazuri in care l-am folosit, am inregistrat un singur esec, unde sangerarea provenea in jet dintr-o mica arteriola din patul colecistului. Deoarece nici cau-terizarea cu spatula Berci nu a fost eficienta, situatia a impus convertirea si peritonizarea patului. Mentionam ca preparatul l-am utilizat cu succes si in chirurgia clasica si cel mai semnificativ rezultat consideram ca este cel obtinut in oprirea unei
hemoragii produse printr-o fisura iatrogena a capsulei splenice.
b. Hemostaza prin electrocoagulare cu spatula Berci se aplica mai ales in patul hepatic al colecistului. Metoda insa nu are intotdeauna sorti de izbanda. Adeseori se formeaza o crusta carbonizata care adera de electrod si se desprinde odata cu electrodul de tesut: astfel, are loc adancirea solutiei de continuitate a suprafetei hepatice, se deschid alte se mai profunde si hemoragia reincepe. Dificultatea poate fi depasita prin aplicare de Tacho-Comb sau prin utilizarea flacarii de argon.
c. Flacara de argon actioneaza in suprafata, realizand o coagulare a tesutului hepatic de 0,5 mm grosime, fara riscul mai sus mentionat de aderare la instrumentele coagulatoare. Hemostaza este eficienta si prompta, dar pretul de cost al acestui echipament este foarte ridicat.
Simpla electrocoagulare
Simpla electrocoagulare este eficienta pentru sele cu un diametru de pana la 2, maximum 3 mm. in acest scop se poate utiliza carligul electrod (. 22) sau pense al caror rf intercepteaza structura sculara.
Aplicarea clipurilor
Aplicarea clipurilor este rezerta selor cu un diametru cuprins intre 3-5 mm. Pentru a evita deraparea lor ulterioara, trebuie respectate urmatoarele reguli, pe care le formulam pe baza experientei noastre si a unor date din literatura:
1. Zona de aplicare trebuie bine preparata, in-departandu-se tesutul adipos, foita peritoneala, tra-beculele fibroase in exces.
2. Clipul sa fie adaptat ca marime structurii ce urmeaza a fi ligaturata. Clipurile prea mari (de exemplu cele de 8 mm) sau prea mici (cele de 3 mm) in raport cu elementul anatomic, sunt cele mai expuse deraparii.
3. Aplicatorul trebuie astfel introdus incat extremitatea distala a bratului sau profund sa apara libera. Daca se aplica clipul fara ca acest brat sa fie vizibil, exista riscul interceptarii si a altor structuri.
4. Clipul trebuie astfel aplicat incat formatiunea vizata sa umple complet unghiul dintre cele doua brate ale sale. Daca structura este interceptata de portiunea mijlocie a bratelor clipului sau de extremitatea lor distala, clipul devine balant si usor de-rapabil, deoarece forta de comprimare scade cu cat distanta fata de unghiul clipului este mai mare.
5. in raport cu axul elementului anatomic, clipul trebuie sa realizeze un unghi de 90°.
6. Sectionarea structurii clipate nu se face razant la clip. Pentru siguranta este preferabil sa se lase un bont mai lung. Daca sectionarea se face cu electrocauterul, este necesara respectarea unei distante de cel putin 1 cm pentru a evita ca zona de combustie sa ajunga la locul clipat.
7. Daca elementul anatomic clipat are un diametru important, este necesara aplicarea a doua clipuri succesive pe portiunea sa de origine (bontul restant).
8. Pe clipurile aplicate nu se actiona cu ca-nula de spalare/aspirare, cu tamponul montat si mai ales cu electrozii activi, pentru ca acestia produc combustia tesutului subjacent si favorizeaza deraparea.
9. in final, se controla daca vreunul din clipuri nu este agatat prin capetele sale de formatiunile invecinate (epiploon, colecist, intestin, stomac etc), astfel incat deplasarea acestora sa-i determine deraparea.
Regulile enumerate sunt labile si in cazul cli-parii altor structuri decat cele sculare (duet cistic, ureter etc).
