Primul trocar
Incizia ombilicala prin care s-a introdus acul Veress se largeste cu bisturiul strict cat sa permita introducerea unui trocar cu diametrul de 10 mm. Daca incizia cutanata este prea larga, ea va afecta etanseitatea peretelui, favorizand pierderea de CO2 din peritoneu pe langa canula.
Dupa ce ne-am asigurat ca exista un grad optim de distensie a abdomenului, se patrunde cu trocarul perpendicular pe peretele abdominal: se simte momentul depasirii aponevrozei, iar apoi perforarea peritoneului da senzatia de patrundere «in gol». Canula trocarului trebuie sa depaseasca perito-neul, fiindca in caz contrar orificiul ei va obliterat de foita parietala, iar laparoscopul nu va putea fi introdus in catatea abdominala.
Introducerea primului trocar reprezinta momentul «orb» al interventiei, deci cel mai incarcat de riscuri pentru lezarea scerelor. De aceea exista cateva reguli care trebuie respectate:
1. manevra se va face progresiv, prin miscari de rotatie in ax, cu maxima prudenta;
2. indexul trebuie plasat pe canula ca o «pie-dica« impotriva patrunderii excesive si in forta;
3. extremitatea proximala a trocarului trebuie sa se sprijine in palma, deoarece in caz contrar trocarul propriu-zis este impins de aponevroza si varful sau se ascunde in lumenul canulei. in asemenea situatie, rezistenta peretelui abdominal pare imposibil de inns.In momentul extragerii trocarului din canula se aude tasnitura sub presiune a unui jet de gaz, semn ca instrumentul este corect plasat. Se cupleaza robinetul canulei la sistemul de insuflare a
CO2. Apoi se introduce laparoscopul si imaginea organelor abdominale apare pe ecranul monitorului TV. Asadar, acesta este trocarul «scopic».
Alti autori introduc primul trocar in dreapta ombilicului sau sub ombilic. Pentru a preveni pierderea de CO2 si aparitia eventratiei, Semm, utilizeaza tehnica punctionarii in Z: se strabate perpendicular teaca anterioara a dreptului abdominal, apoi trocarul se orizontalizeaza si se trece 1-2 cm prin masa musculara, pentru ca in cele din urma sa plonjeze vertical prin teaca posterioara a dreptului si prin peritoneu. Desi teoretic aceasta manevra ar prezenta avantaje, de fapt ea implica riscul formarii hematoamelor in teaca dreptului abdominal. Din acest motiv, multi autori au abandonat-o {Ko).
Inspectia laparoscopica
Odata laparoscopul introdus, se exploreaza catatea peritoneala: ficatul, colecistul, hipocondrul stang, etajul submezocolic. Momentul are o importanta decisiva si el are trei obiectve (Cuschieri).
a. Depistarea unor eventuale leziuni produse in timpul insuflarii sau al introducerii primului trocar. in acest scop se examineaza mai intai regiunea corespunzatoare penetratiei cu acul Veress si cu primul trocar. Daca a avut loc o simpla punctionare a scerelor este suficient sa se faca toaleta peritoneala si sa se administreze antibiotice postopera-tor. Daca exista dilacerari se impune corectarea laparoscopica sau chirurgicala.
b. Depistarea altor afectiuni care eventual ar contraindica interventia: carcinomatoza peritoneala,
hipertensiunea portala, sindrom aderential extins etc.
c. Se apreciaza operabilitatea cazului si pozitia leziunii fata de peretele abdominal. in functie de aceasta se aleg punctele de insertie ale celorlalte trocare.
Inspectia laparoscopica presupune adeseori introducerea unui al doilea trocar, de 5 mm diametru, prin care se actioneaza cu o pensa atraumatica, indepartand marele epiploon si mobilizand scerele, in acest fel explorarea castiga in valoare.
Plasarea trocarelor 2-4
Celelalte trocare nu trebuie amplasate prea apropiate sau paralele intre ele, pentru a eta «crosetarea» instrumentelor in timpul manevrelor. Din punct de vedere ergonomie, unghiul cel mai avantajos intre trocare este de 90°. Punctele de abord sunt astfel alese, pentru fiecare organ, incat ele permit
abordarea leziunii din unghiuri diferite si acoperirea unui camp operator cat mai larg.
Locul optim de plasare a trocarelor se alege prin urmatoarele manevre:
- cu indexul se apasa, peretele abdominal in punctul destinat penetrarii, iar cu laparoscopul se urmareste amprenta acestuia pe peritoneul parietal si se raporteaza la pozitia organului ce urmeaza a fi supus interventiei;
- invers, sursa de lumina a laparoscopului poate fi reperata la tegument prin transluminarea peretelui abdominal, atunci cand acesta are o grosime moderata. Manevra permite identificarea marilor vase parietale si astfel se eta lezarea lor.
La obezi, transluminarea nu este eficienta si riscul sangerarilor la orificiile de imtare este mai mare.
Asadar, penetrarea ultimelor trei trocare se face sub controlul laparoscopic, fapt ce permite etarea lezarii scerelor abdominale.
Incidente legate de introducerea trocarelor
Manevra incarcata de risc maxim este aceea a introducerii primului trocar, care nu beneficiaza de control deo. Daca introducerea se face in forta, dupa perforarea aponevrozei, trocarul scapa in catatea peritoneala, lezand structurile pe care le intercepteaza. Pentru a eta aceasta complicatie, trocarul trebuie introdus nu prin simpla apasare, ci si prin miscari de rotatie in ax, care permit strapungerea progresiva a urilor peretelui abdominal. Astfel, se percepe cu mai multa precizie momentul traversarii aponevrozei si apoi a peritoneului parietal. Cuschieri recomanda si aplicarea indexului pe canula trocarului, ca o piedica pentru limita ce o consideram ca nu trebuie depasita. La trocarele prevazute cu sistem de securitate (Dunn), cilindrul de plastic retractat in timpul pasajului prin peretele abdominal se expansioneaza odata cu patrunderea in catatea peritoneala si astfel acopera portiunea ascutita a trocarului, protejand scerele subjacente.
Precautiile mentionate trebuie respectate si la introducerea celorlalte trocare.
A. Plagile scerale surn din fericire rar: 1 caz la 500-2 000 de interventii (Bailey). Pot fi interesate: unghiul hepatic al colonului, duodenul sau chiar un hidrocolecist. Esentiala este recunoasterea leziunilor printr-un control amanuntit facut dupa introducerea laparoscopului. Daca nu este posibila rezolvarea accidentului pe cale laparoscopica, se impune laparotomia. Leziunile necunoscute intraoperator intretin un pneumoperitoneu prelungit. De asemenea, persista ileusul dinamic si, in ultima instanta, apar semnele peritonitei.
Ficatul ptozat se poate de asemenea interpune in calea trocarelor. Plagile mici, superficiale sangereaza putin, iar hiperpresiunea abdominala exercita un efect
hemostatic eficient. Plagile mai mari necesita hemostaza chirurgicala.
8. De asemenea, pot interveni plagi vasculare: ale vaselor mezenterice, ale venei cave inferioare si chiar ale arterei aorte. Accidentul este extrem de grav si detine o morbiditate ridicata (15% -Oshinsky). Hemoragia intraperitoneala este usor recunoscuta, in schimb constituirea unui hematom retroperitoneal scapa adeseori investigatiei laparo-scopice si se insoteste de o sangerare masiva.
Asemenea incidente recunosc cauze diverse: experienta
insuficienta a chirurgului, pneumoperito-neul mic, plasarea inadecvata a trocarelor etc.In cazul vaselor parietale (arterele epigastrice, vasele ombilicale persistente s.a.), prevenirea leziunilor se face prin transluminarea peretelui abdominal cu laparoscopul. Daca totusi vasul a fost interceptat, trocarul trebuie sa fie lasat pe loc in tot cursul interventiei, fiind astfel posibila o hemostaza prin compresiune. Daca la sfarsitul operatiei se constata ca sangerarea continua (dupa extragerea trocarului sangele picura in peritoneu), se recurge la urmatoarele procedee de hemostaza:
- se introduce o sonda Foley prin canula si se umfla balonasul. Se extrage canula si se pune sonda sub
tensiune aplicandu-se apoi o pensa Pean razant la tegument (. 19). in acest fel, balonasul comprima orificiul peritoneal. Se mentine compresiunea 15-60 minute;
- daca dupa dezumflarea balonasului sangerarea persista, Graber recomanda suturarea orificiului prin urmatoarea tehnica: se introduce prin peretele abdominal un ac drept si se tractioneaza cu o pensa in catatea peritoneala. Apoi acul este di-rectionat dinauntru in afara, astfel incat prin li-gatura firului orificiul parietal este complet suprimat (. 20); mai simpla este utilizarea acului Reverdin manevrat in mod similar sub control deo;
- daca nici acest procedeu nu este eficient, se largeste incizia cutanata si se face hemostaza la vedere.
Tot in cazul leziunilor vasculare, mentionam ca insertia trocarelor prin teaca dreptului abdominal poate fi urmata de constituirea unui hematom: durerea e care simuleaza apararea musculara preteaza uneori la confuzii cu peritonita localizata. Diagnosticul pozitiv se face prin explorarea ecografica sau prin
tomografia computerizata.
Cele mai severe leziuni ale vaselor parietale sunt cele produse la pacientii cirotici si la copii.
C. Leziunile nerlor surn mai ales in zona inghinala, medial si cranial de spina iliaca anterosuperioara si in prelungirea ultimelor spatii inter-costale. Sectionarea totala a nerlor se manifesta prin aparitia unor teritorii de anestezie. Leziunile partiale sunt urmate de coxalgie.
Disectia laparoscopicaIn principiu, ea este asemanatoare cu cea din chirurgia traditionala: «o manipulare exacta la o zibilitate precisa» (Teodorescu, Radu).
Dupa maniera de executare, disectia este ascutita sau boanta.
Disectia ascutita
Disectia ascutita se face cu foarfecile sau cu carligul electrod. Disectia cu foarfecile este cea mai familiara tuturor chirurgilor. Se utilizeaza, dupa caz, foarfeci boante, curbe sau drepte, mici (cu diametrul de 5 mm) sau mari (cu diametrul de 10 mm). Foarfecile servesc la disocierea urilor, la sectionarea structurilor, iar prin cuplare la generatorul de curent vor exercita in plus si un efect hemostatic.
Disectia cu carlig electrod este proprie chirurgiei laparoscopice. Carligul se introduce in ul de clivaj. inainte de a actiona curentul, stratul de tesut incarcat pe carlig trebuie ridicat pana cand varful crosetului se vede prin transparenta. Astfel se eta incidentele.
