mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  

Reglarea neuroendocrina si afectiunile hipofizei anterioare si ale hipotalamusului
Index » Endocrinologie si metabolism » Reglarea neuroendocrina si afectiunile hipofizei anterioare si ale hipotalamusului
» Excesul hormonului de crestere: acromegalia si gigantismul

Excesul hormonului de crestere: acromegalia si gigantismul


Share




Manifestari clinice Excesul de GH produce acromegalie, o afectiune cronica, debilitanta, ce se dezvolta insidios, determinand cresterea excesiva a oaselor si tesuturilor moi (elul 328-4). Acromegalia apare cu o prevalenta egala la cele doua sexe, cel mai frecvent la varste mijlocii. Este o afectiune rara, cu o prelevanta de 50-70 cazuri la un milion de indizi si o incidenta de 3-4 cazuri/milion pe an. Aceste cifre pot reprezenta o subestimare cauzata de subdiagnosticarea acestei afectiuni. Cand excesul de GH apare la copii inaintea inchiderii cartilajelor de crestere, se accelereaza cresterea liniara si se produce gigantismul. Tumorile pot fi mai agresive si pot determina aparitia mai rapida a acromegaliei la pacientii tineri.
La majoritatea pacientilor se produce cresterea oaselor si a tesuturilor moi, aparand marirea mainilor, picioarelor si craniului, prognatism, cresterea limbii, spatii largi intre dinti si un aspect grosolan al trasaturilor fetei; aceste manifestari sunt rar motive de prezentare la medic. Se spune ca pacientii cu acromegalie seamana mai mult intre ei decat cu rudele lor (ura 328-6). Hipertrofia laringelui si marirea sinusurilor, cu hiperpneumatizarea craniului determina vocea specifica. Palmele umede, pastoase, cresterea anexelor pielii, acanthosis nigricans si pielea uleioasa sunt manifestari comune.


Acromegalia este mai mult decat o afectiune desuranta estetic. Pacientii sunt slabiti si obositi. Rata meolismului bazai creste, determinand transpiratii abundente. Apneea obstructiva din timpul somnului poate fi o cauza importanta a hipersomnolentei. Majoritatea pacientilor au simptome neurologice si musculo-scheletice, care includ cefaleea, compresiunile nervoase si paresteziile - frecvent datorate sindromului de tunel carpian -, slabiciunea musculara si artralgiile (implicand in special umerii, spatele si genunchii). Hipertrofia cartilajelor si cresterea osoasa excesiva determina frecvent artrita degenerativa, cifoscolioza si, uneori, stenoze de canal medular. Hipertensiunea arteriala apare la aproximativ o treime dintre pacienti si se caracterizeaza prin supresia secretiei de renina si aldosteron, asociata cu cresterea volumului plasmatic si a sodiului total. La aproape toti pacientii acromegaliei cu hipertensiune arteriala si la aproximativ jumatate dintre cei
fara hipertensiune se produce o crestere a masei ventriculului stang sau o ingrosare a peretilor ventriculului stang. Desi nu s-a silit daca exista o cardiomiopatie specifica, la pacientii cu acromegalie se poate produce insuficienta cardiaca congestiva, in absenta altor cauze. Poate aparea amenoree (cu sau fara hiperprolactinemie) si hirsutism. Multe organe, inclusiv ficatul si rinichii, isi maresc dimensiunile fara edentierea unei alterari functionale. Gusa tiroidiana, rezultata probabil prin stimularea de catre IGF-I a cresterii celulelor tiroidiene, este frecventa: apare la aproximativ 40% din pacienti si 3-7% din pacienti sunt hipertiroidieni. Unele studii au raportat dureri abdominale si hernii inghinale la aproximativ o treime dintre pacienti si polipi nazali in 15% din cazuri. in maxim 10% din cazuri se produc anevrisme intracraniene.
Pacientii cu acromegalie netratata au probabil o speranta mai mica de ata, datorita cresterii deceselor prin afectiuni cardiovasculare, cerebrovasculare si respiratorii si, conform unor studii, prin neoplasme. In studiile in care au fost monitorizate metode moderne de tratament s-a observat ca efectele afectiunii asupra supraetuirii sunt mai putin importante. La pacientii care au si diabet zaharat mortalitatea este mai mare. Se pare ca nei pediculati se coreleaza cu cresterea prevalentei polipozei colonice si, posibil, cu riscul crescut de cancer de colon. A fost sugerata monitorizarea periodica prin colonoscopie.

Investigatii de laborator La 80% dintre pacienti apare rezistenta la insulina, desi toleranta anormala la glucoza (20-40%) si diabetul zaharat clinic (13-20%) sunt mai putin frecvente. Hipercalciuria este frecventa, datorata probabil nivelului circulant crescut de 1,25 dihidroxitamina D; litiaza renala apare la aproximativ o cincime dintre pacienti. Daca se produce hipercalcemie, aceasta nu se datoreaza acromegaliei, ci sugereaza existenta unui hiperparatiroidism primar, ca parte a unui sindrom neoplazic endocrin multiplu de tip I (MEN I) ( modulul 340). GH determina cresterea reabsorbtiei tubulare renale de fosfat printr-un mecanism nedefinit. Cresterea fosfatului seric se produce la circa jumatate din pacienti. Hiperprolactinemia apare la mai mult de jumatate din pacienti si este responsabila pentru galactoree, amenoree si scaderea libidoului.
Fiziopatologie La aproape toti pacientii cu acromegalie si gigantism au fost descoperite adenoame hipofizare bine definite. Tumorile tind sa apara la nivelul regiunilor laterale ale seii turcesti, unde se gasesc, in mod normal, foarte multe celule somatotrope. Uneori, au fost edentiate tumori localizate ectopic, de-a lungul liniilor de migratie a pungii Rathke, cum sunt sinusul sfenoid sau regiunile parafaringiene.

Nivelul de GH se coreleaza, in linii mari, cu dimensiunea tumorii. Tumorile tind sa aiba dimensiuni mai mari si sa fie mai agresive la pacientii tineri. In momentul diagnosticarii, 75% dintre adenoamele somatotrope sunt macro adenoame; totusi, 70% au dimensiuni sub 20 mm la diagnosticare. Aceasta caracteristica este diferita fata de cea din prolactinoame, dintre care doua treimi sunt microadenoame in momentul diagnosticarii. Teste agresive de screening pentru acromegalie, efectuate la pacientii cu usoare modificari clinice, pot pune un diagnostic timpuriu, cand dimensiunile tumorii sunt inca reduse si mai usor curabile.
Coloratia imunohistochimica si microscopia electronica a tumorilor somatotrope pot fi de ajutor in aprecierea evolutiei. Tumorile dens granulate au crestere mai lenta. Carcinoamele secretante de GH sunt rare si pot fi diagnosticate doar in prezenta metastazelor la distanta. Tumorile care determina invazie locala sunt numite adenoame invazive.
Do recente sugereaza o etiologie hipofizara primara a acromegaliei. Majoritate tumorilor secretante de GH (dar si alte tumori hipofizare) au origine monoclonala. O mutatie celulara poate determina hipersecretie de GH (ca si cresterea tumorala). La circa 40% dintre tumorile somatotrope exista o mutatie in cadrul subunitatii alfa a proteinei G stimulatoare (Gs). Aceste proteine G in mod normal cupleaza semnalele de suprafata cu sinteza AMP ciclic in interiorul celulei. Activarea proteinelor Gs este asociata cu legarea GTP la subunitatea a, permitand acesteia sa stimuleze sinteza de AMP ciclic. Subunitatea a libera are in mod normal actitate GTP-azica intrinseca, inactivand GTP si prevenind astfel formarea continua a AMP ciclic. Subunitatea a mutanta la pacientii acromegaliei nu are actitate GTP-azica; astfel, se produce o stimulare continua a AMP ciclic, determinand productia autonoma de GH.
Un alt mecanism implicat in cresterea tumorala a adenoamelor somatotrope este deletia regiunii Ilql3 a cromozomului 11, o portiune despre care se credea ca implica o gena supresoare normala. Aceasta pierdere apare atat la o parte din sindroamele MENI ( modulul 340), cat si in tumorile sporadice. O dovada mai noua a etiologiei primare a acromegaliei este faptul ca nivelul periferic al GHRH este scazut, desi aceste do nu exclud posibilitatea ca excesul hipotalamic de GHRH sau deficienta de somatostatin sa fie cauza la unii pacienti. Variatii anormale ale GH la pacientii acromegaliei "ndecati\" chirurgical se pot datora existentei unei afectiuni hipotalamice subdiacente, a unei tumori reziduale sau a unui exces anterior deGH.
Acromegalia indusa de GHRH este rara (sub 1% in unele studii) dar nu se poate deosebi clinic de acromegalia determinata de tumorile hipofizare. Acest diagnostic trebuie suspectat cand examenul histologic edentiaza mai curand o hiperplazie a somatotropelor hipofizare decat un adenom. Carcinoidul bronsic si tumorile insulare pancreatice sunt cele mai frecvente cauze de secretie ectopica de GHRH, insa GHRH este secretat si de carcinomul pulmonar cu celule mici, carcinomul tiroidian medular si carcinoidul intestinului subtire, cat si de tumorile timice care contin GHRH. Multe dintre tumorile ce se asociaza cu sinteza de GHRH determina si sinteza ectopica de ACTH. Gangliocitoamele hipotalamice, hamartoamele si glioamele pot sintetiza GHRH (si somatostatina) si pot determina hiper-plazia somatotropelor si acromegalie. GHRH nu este dozat de rutina in acromegalie, ci doar in cazurile cu hiperplazia somatotropelor sau cand se descopera o tumora nonpituitara.
Sinteza ectopica izolata de GH a fost descrisa la un pacient cu tumora pancreatica insulara; dimensiunea tumorii (420 g) a sugerat o sinteza nesemnificativa de GH, deoarece tumorile hipofizare secretante de GH au de obicei dimensiuni reduse.
Diagnostic Simptomele la pacientii cu acromegalie apar in medie cu 9 ani inainte de diagnosticare, in acest timp acestia consultand mai multi medici. Suspiciunea diagnostica este pasul cel mai dificil in acest proces. Medicii care examineaza pacientul pentru prima data pot diagnostica mai usor afectiunea decat cei care urmaresc evolutia insidioasa a bolii. Cand se edentiaza modificari sugestive ale fizionomiei, este utila area cu fotografii mai vechi (ura 328-6).
Odata ce diagnosticul este suspectat, confirmarea este simpla. Hormonul de crestere, determinat in conditii bazale sau aleator, poate avea valori crescute la indizii normali, in special la femei si la persoane cu diabet zaharat necontrolat, insuficienta renala sau in conditii de stress; determinarile intamplatoare de GH nu trebuie utilizate ca test screening pentru acromegalie. Exista doua teste diagnostice, si anume masurarea concentratiei de GH dupa supresie prin administrarea glucozei si determinarea concentratiei de IGF-I. Concentratia de GH se determina la 60-l20 minute dupa administrarea orala a 100 g glucoza. Desi o concentratie serica de GH sub 5 (j,g/l era anterior acceptata ca fiind normala, o valoare mai mica de 2 mg/l dupa supresie este un criteriu mai riguros si trebuie aplicat. Acromegalicii au de obicei o concentratie de GH dupa administrarea glucozei de peste 10 mg/1; la unii sunt determinate valori de sub 5 [ig/l dupa supresie, insa rar valori de sub 2 (ig/1. Concentratia IGF-I este, de asemenea, un test screening foarte bun pentru diagnosticarea acromegaliei. Se pot obtine rezultate gresite datorita unor teste comerciale incerte, datorita necorelarii cu varsta a valorilor normale (in special in timpul pubertatii) si posibilitatii unor rezultate fals-negative in lipsa alimentatiei. Determinarea concentratiei serice a IGF-I se coreleaza cu actitatea bolii chiar si la pacientii cu concentratii bazale de GH de sub 10 (j.g/1. La cresterea concentratiei GH peste 20 (J.g/1, concentratia IGF-I se mentine in platou; aceasta poate explica faptul ca scaderea dramatica a GH dupa tratament nu determina o imbunatatire clinica. Desi concentratia de GH scade, IGF-I poate ramane la valori apropiate de maxim pana cand GH ajunge sub 20 \\i.gl\\.


Concentratiile de GH in acromegalie pot varia in timpul zilei, desi variatiile nu sunt niciodata nedetecile, ca la persoanele normale. Nivelul GH creste ca raspuns la hipogli-cemia indusa de insulina si la administrarea de arginina, iar raspunsul la GHRH este crescut la majoritatea acromegalicilor. Infuzia de somatostatina diminueaza concentratia GH, insa de obicei nu pana la valori normale. Tumorile hipofizare secretante de GH raspund la stimuli care nu influenteaza somatotropele normale: TRH creste GH in 80% din cazuri, iar LHRH creste GH in circa 10-l5% din cazuri. Agonistii dopaminei stimuleaza eliberarea GH la indizii normali, insa inhiba eliberarea GH la majoritatea pacientilor cu acromegalie.
Proteinele transportoare de IGF (IGF-BPs) reprezinta o familie de proteine care leaga IGF-I si ii moduleaza actiunea la nivel celular. IGF-BP-3 este un marker al functiei integrale a somatotropului si masurarea lui s-a dovedit a fi un test util in determinarea nivelului hormonului de crestere.
La toti pacientii cu adenoame hipofizare cu dimensiuni mari trebuie efectuate teste pentru determinarea nivelului IGF-I si a raspunsului GH la administrarea glucozei. in cazuri rare, pacientii cu concentratii serice crescute de GH si IGF-I si cu hipofiza marita nu prezinta semne clinice edente de acromegalie. Acest sindrom numit adenom somatotrop silentios este neexplicat.
Investigarea radiologica este necesara dupa confirmarea prin teste de laborator a suspiciunii clinice de acromegalie. Desi radiografia uzuala a craniului sau zualizarea inferioara a seii turcesti arata modificari la 90% dintre pacientii cu acromegalie, efectuarea unei RMN edentiaza mai bine dimensiunile tumorii si este necesara pentru silirea tratamentului. Pe radiografia craniana pot aparea si alte modificari utile pentru diagnosticarea acromegaliei: ingrosarea craniului cu cresterea densitatii osoase, largirea sinusurilor paranazale, proliferarea celulelor mastoidiene aeriene si prognatism. Pe imaginea radiologica a oaselor se poate observa marirea corpurilor vertebrale cu pensare anterioara, ciocuri la nivelul falangelor distale ale mainii si piciorului, cresterea lungimii si grosimii coastelor si claculelor si curbarea femurului, tibiei si peroneului. Imaginea radiologica a tesuturilor moi demonstreaza cresterea grosimii tesutului moale al calcaielor (>18 mm la femei si >21 mm la barbati).
Trebuie efectuate teste pentru edentierea hipopituitarismului (datorat compresiei tesutului normal hipofizar) si hiper-prolactinemiei (datorata atat compresiei tijei, cat si cosecretiei de prolactina de catre tumora). Efectele compresive ale adenoa-melor somatotrope cu dimensiuni mari pot detennina anomalii neurologice (tulburari ale campului zual, leziuni ale nervului oculomotor sau abducens). De asemenea, acromegalia se poate asocia cu hiperparatiroidism si cu tumori pancreatice insulare in sindromul de neoplazii endocrine multiple (MEN I) si, rar, cu feocromocitom sau hiperaldosteronism ( modulul 340). Subunitatea a a hormonilor glicoproteici poate fi secretata in exces in acromegalie si se poate folosi ca un maker aditional al reaparitiei tumorii.

TRATAMENT
Obiectivele tratamentului sunt: (1) resilirea unui nivel normal de GH si IGF-I; (2) silizarea sau micsorarea dimensiunilor tumorii si (3) conservarea functiei normale a hipofizei. Desi valori ale GH < 5 \\igl\\ sunt interpretate frecvent ca o ndecare, o valoare < 2 (j.g/1 cu un nivel normal de IGF-I este un criteriu mai bun; la pacientii cu valori ale GH intre 2-5 [ig/l simptomatologia poate persista, ca si concentratiile crescute de IGF-I.
Tratamentul chirurgical Interventia chirurgicala trans-sfenoidala are avantajul obtinerii unui raspuns terapeutic rapid; ea este potential curativa, fiind tratamentul de electie. Anestezistii trebuie avertizati asupra potentialelor dificultati de intubatie determinate de modificarile anatomice ale maxilarului, limbii, epiglotei si laringelui. Concentratia GH poate reveni la normal in cateva ore, iar modificarile tesuturilor moi (nu si cele osoase) pot fi remediate chiar inaintea externarii pacientului. Succesul acestei interventii depinde de efectuarea unei rezectii complete, fiind influentat de dimensiunile tumorii. Rata de ndecare variaza de la 80% pentru microadenoame, la mai putin de 50% pentru tumorile mai mari de 1 cm in diametru. Nivelul preoperator al GH are, de asemenea, o valoare predictiva. Pentru chirurgii cu experienta, rata aparenta de ndecare (GH


Tipareste Trimite prin email







Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Endocrinologie si metabolism:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai