mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  

Virusuri adn
Index » Boli infectioase » Virusuri adn
» Infectiile cu virusul epstein-barr, inclusiv mononucleoza infectioasa

Infectiile cu virusul epstein-barr, inclusiv mononucleoza infectioasa


Share




DEFINITIE
Virusul Epstein-Barr (EBV) reprezinta cauza mononucleozei infectioase (MI) heterofil-pozitive, care se caracterizeaza prin febra, faringita, limfadenopatie si limfocitoza atipica. EBeste, de asemenea, asociat cu cateva tumori umane, incluzand carcinomul nazofaringian, limfomul Burkitt, boala Hodgkin si, la pacientii cu imunodeficiente (inclusiv SIDA), limfomul cu celule B. Virusul, pus in evidenta initial in limfomul cu celule Burkitt, este un membru al familiei Herpesviridae. Genomul viral este alcatuit dintr-un miez de ADN liniar, dublu catenar, inconjurat de o nucleocapsida icosaedrica si de anvelopa virala, ce contine glicoproteine. Cele doua tipuri de EBcare sunt foarte raspandite in natura nu pot fi distinse prin teste serologice conventionale.



EPIDEMIOLOGIE

Infectiile cu EBapar pe tot globul. Aceste infectii sunt mult mai frecvente in copilaria timpurie, cu un al doilea varf in timpul adolescentei tarzii. in perioada adulta, mai mult de 90% din indivizi au fost infectati si prezinta anticorpi impotriva virusului. MI este, de obicei, o boala a adultului tanar. In grupurile cu status socioeconomic redus si in zonele lumii cu standarde scazute de igiena (de ex., tarile in curs de dezvoltare), EBtinde sa infecteze copin cu varste fragede, iar MI simptomatica este rara. In zonele cu standarde de igiena inalte (de ex., SUA), infectia cu EBeste deseori intarziata pana la varsta adulta si MI este mai frecventa.
EBeste raspandit prin contact cu secretii orale. Virusul este frecvent transmis de la adulti la copii si intre adultii tineri prin transfer de saliva in timpul sarutului. Transmiterea prin contact mai putin intim este rara. EBa fost transmis prin transfuzii de sange si prin transt de maduva osoasa. in timp ce studii mai vechi au sugerat ca 20% din persoanele asimptomatice seropozitive prezentau virusul in secretiile orofaringiene, studii mai sensibile sugereaza ca un procent mai mare de 90%, pana la o patrime din persoanele seropozitive excreta virusul in marea majoritate a timpului. Ratele de transmitere a virusului sunt inalte, in special, printre pacientii cu MI si cei cu imunosupresie.


PATOGENEZA EBV

EBeste transmis prin secretii salivare, frecvent de la persoane asimptomatice care raspandesc virusul. Virusul infecteaza epiteliul orofaringelui si glandele salivare si este raspandit din aceste celule. in timp ce celulele B pot fi infectate dupa contactul cu celulele epiteliale, studii recente sugereaza ca limfocitele de la nivelul criptelor amigdaliene pot fi infectate direct. Apoi, virusul se raspandeste prin curentul sanguin si disemineaza in tot organismul. Proliferarea si expansiunea celulelor B infectate cu EBV, impreuna cu celulele T reactive in cursul infectiei mononucleozice determina hipertrofia tesutului limfoid. in timpul fazei acute a MI, aproximativ o celula din fiecare 1000 de celule B din sangele periferic este infectata cu EBV, in timp ce, dupa vindecare, aproximativ o celula dintr-un milion de celule este infectata. Date recente sugereaza ca celula B, si nu celula epiteliala, este rezervorul de EBal organismului. Raspandirea EBdin orofaringe inceteaza, dar cand pacientul este tratat cu acyclovir virusul persista in celulele B.
Receptorul EB(CD21), prezent pe suprafata celulelor B si a celulelor epiteliale, este, de asemenea, receptorul pentru componenta C3d a complementului. Infectia cu EBa celulelor epiteliale are ca rezultat replicarea virusului, cu productia de virioni. Cand celulele B sunt infectate cu EBin vitro, ele se transforma si pot prolifera timp indefinit. in timpul infectiei latente a celulelor B, sunt exprimate in vitro doar antigenele nucleare ale EB(EBNA - Epstein Barr nuclear antigens), proteinele latente de membrana si mici cantitati de ARN a EBCelulele B transformate de catre EBsecreta imunoglo-bulina; doar o mica proportie de celule produce virusul.
Infectia acuta cu EBeste acompaniata de activarea policlo-nala a celulelor B si se produc anticorpi atat impotriva celulei gazde, cat si impotriva proteinelor virale. in timpul primei saptamani de infectie numarul celulelor T creste. Mai mult decat atat, procentul de celule T CD4+ scade, in timp ce procentul de celule T CD8+ creste; rezultatul este inversarea raportului CD4+/CD8+. Imunitatea celulara este mult mai importanta decat imunitatea umorala in controlul infectiei cu EBV. in faza initiala a infectiei, celulele T supresoare, natural killer si celulele T citotoxice nespecifice sunt importante in controlul proliferarilor celulelor B infectate cu EBV. Nivelurile markerilor activarii celulei T si ale interferonului y seric sunt crescute. Mai tarziu in timpul infectiei sunt generate celulele T citotoxice sub restrictie HLA, care pot recunoaste EBNA si proteinele membranare latente si pot distruge celulele infectate cu EBV. Studii recente au evidentiat ca una din genele exprimate tardiv in timpul replicarii EBV, BCRF1, prezinta un grad inalt de omologie a aminoacizilor cu interleukina 10 si poate inhiba in vitro productia de interferon y de catre celulele mononucleare.
Daca imunitatea mediata de celulele T este compromisa, celulele B infectate cu EBpot incepe sa prolifereze. Cand EBeste asociat cu limfomul, mecanismele lui de stimulare a celulei B sunt diverse si, in general, proliferarea indusa de EBeste una din multiplele etape ale procesului de transformare neoplazica.


MANIFESTARI CLINICE

Majoritatea infectiilor cu EBaparute in perioada infantila si la copin mici sunt fie asimptomatice, fie se prezinta ca o faringita usoara, cu sau fara tonsilita. in contrast, peste 75% din infectiile adolescentelor se prezinta ca ML


Semne si simptome
Perioada de incubatie a MI la adultii tineri este in jur de 4-6 saptamani. Un prodrom cu astenie, stare de rau general si mialgie poate dura 1-2 saptamani inainte de debutul febrei, faringitei si limfadenopatiei. Febra este, de obicei, moderata si este intalnita cel mai frecvent in primele 2 saptamani de boala; totusi, ea poate persista mai mult de o luna. Semnele si simptomele frecvente sunt prezentate alaturi de frecventa lor de aparitie in elul 186-l. Limfadenopatia si faringita sunt predominante in timpul primelor 2 saptamani de boala, in timp ce splenomegalia este mai frecventa in timpul saptamanilor a doua si a treia. Limfadenopatia afecteaza cel mai adesea ganglionii cervicali posteriori, dar poate fi generalizata. Ganglionii limfatici mariti sunt frecvent sensibili si simetrici, dar nu sunt aderenti. Faringita, adeseori semnul predominant, poate fi insotita de hipertrofie amigdaliana cu un exsudat ce se aseamana cu cel din faringita streptococica. La aproximativ 5% din cazuri apare un rash morbiliform sau papular, frecvent la nivelul bratelor si trunchiului. Majoritatea pacientilor tratati cu ampicilina prezinta rash macular; acest rash nu este predictiv pentru viitoarele reactii adverse la penicilina. De asemenea, au fost descrise eritemul nodos si eritemul multiform ( modulul 57). Cei mai multi pacienti prezinta simptome timp de 2-4 saptamani, dar starea de rau general si dificultatile de concentrare pot persista luni de zile.
MI simptomatica este neobisnuita la sugari si copin mici. MI la varste mai mari prezinta, relativ frecvent simptome nespecifice, incluzand febra prelungita, astenie, mialgie si stare de rau general; in contrast, faringita, limfadenopatia, splenomegalia si limfocitele atipice sunt relativ rare la pacientii in varsta.

Examene de laborator
Numarul de leucocite este in general crescut si atinge un varf de 10 000-20 000/mm3 in timpul saptamanilor 2-3 de boala. In general, se pune in evidenta limfocitoza cu mai mult de 10% limfocite atipice. Acestea din urma sunt limfocite mari care prezinta citoplasma abundenta, vacuole si membrana celulara cu indentatii. Celulele CD8+ sunt predominante printre limfocitele atipice. Neutropenia moderata si trombocitopenia sunt frecvente in timpul primei luni de boala. Functia hepatica este alterata in mai mult de 90% din cazuri. Nivelul seric al aminotransferazelor si fosfatazei alcaline este, in general, usor crescut; concentratia serica a bilirubinei este crescuta in aproximativ 40% din cazuri.


Complicatii

Marea majoritatea a MI sunt autolimitate. Decesul se produce foarte rar si cel mai adesea se datoreaza complicatiilor la nivelul sistemului nervos central (SNC), rupturii splenice, obstructiei cailor respiratorii superioare sau suprainfectiei bacteriene.
Complicatiile la nivelul SNC se dezvolta, in general, in timpul primelor doua saptamani de infectie cu EBV; la unii pacienti, in special la copii, aceste complicatii reprezinta singurele manifestari ale ML Anticorpii heterofili si limfocitele atipice pot fi absente. Cele mai frecvente anomalii neurologice sunt meningita si encefalita si pacientii se pot prezenta cu cefalee, meningism sau ataxie cerebeloasa; de asemenea hemiplegia acuta si psihoza au fost descrise. Lichidul cefalorahidian (LCR) contine in special limfocite, uneori cu limfocite atipice. Majoritatea cazurilor se rezolva fara sechele neurologice. Infectia acuta cu EBa fost asociata cu paralizia de nervi cranieni (in special cea care implica nervul cranian VTJ), sindromul Guillain-Barre, mielita acuta transversa si nevrita periferica.
Anemia hemolitica autoimuna apare la aproximativ 2% din cazuri in timpul primelor 2 saptamani. In cele mai multe cazuri, anemia este cu test Coombs pozitiv, cu aglutinine la rece indreptate impotriva antigenului i a hematiilor. Cei mai multi pacienti cu hemoliza prezinta anemie usoara care dureaza 1-2 luni, dar unii pacienti prezinta boala severa, cu hemoglo-binurie si icter. Raspunsul in anticorpi nespecifici poate include, de asemenea, factorul reumatoid, anticorpii antinucleari, anticorpii anti-muschi neted, anticorpii antitrombocitari si crioglobulinele. Mononucleoza infectioasa a fost asociata cu aplazia liniei rosii, granulocitopenia severa, pancitopenia si sindromul hemofagocitic. Ruptura splenica apare in mai putin de 0,5% din cazuri. Ruptura splenica este mai frecventa la barbati decat la femei si se poate manifesta ca durere abdominala, iradiata in umar sau afectare hemodinamica.


Hipertrofia tesutului limfoid la nivelul amigdalelor sau la nivelul vegetatiilor adenoide poate avea ca rezultat obstructia cailor respiratorii superioare, care poate fi si rezultatul inflamatiei si edemului la nivelul epiglotei, faringelului sau palatului. Aproximativ 10% din pacientii cu mononucleoza infectioasa dezvolta faringita streptococica dupa ce faringita initiala se vindeca.
Alte complicatii rare asociate cu infectia acuta sau cu EBinclud hepatita (care poate fi fulminanta), miocardita sau pericardita cu modificari electrocardiografice, pneumonia cu revarsat pleural, nefrita interstitiala si vasculita.

ALTE AFECTIUNI ASOCIATE CU INFECTIA CU EBV
Boala limfoproliferativa asociata cu EBa fost descrisa la pacientii cu imunodeficite congenitale sau dobandite, incluzand pacientii cu ataxie-telangiectazie, imunodeficit sever mixt sau SIDA, la primitorii de transt de maduva osoasa si la primitorii de transturi de organe care primesc medicatie imunosupresiva (in special ciclosporina). Celulele B proliferative infectate cu EBinfiltreaza ganglionii si organe multiple; pacientii prezinta febra si limfadenopatie sau simptome gastro-intestinale. Studiile anatomopatologice arata hiperplazia celulei B sau limfom poli- sau monoclonal. Sindromul limfoproliferativ X-linkat (boala Duncan) este o afectiune recesiva a baietilor care prezinta un raspuns normal la infectiile copilariei, dar dezvolta afectiuni limfoproliferative fatale dupa infectia cu EBV. Cei mai multi pacienti cu acest sindrom decedeaza prin MI acuta; altii dezvolta hipogammaglobulinemie, limfom malign cu celule B, anemie aplastica sau agranulocitoza. Mononucleoza infectioasa s-a dovedit, de asemenea, fatala la unii pacienti fara anomalii imune preexistente evidente.

Leucoplakia paroasa orala este o manifestare precoce a infectiei cu HIla adulti ( modulul 308). Majoritatea pacientilor se prezinta cu leziuni reliefate, neregulate, albe, la nivelul limbii (si ocazional la nivelul mucoasei bucale), care contin ADN-ul cu EBV. Copin infectati cu HIpot dezvolta pneumonie interstitiala limfocitara; ADN-ul EBeste evidentiat adeseori in tesutul pulmonar al acestor pacienti.
Pacientii cu sindrom de oboseala cronica pot avea titruri de anticorpi anti-EBcrescute, dar care nu sunt semnificativ diferite de acelea ale adultilor seropozitivi pentru EBV, sanatosi. Desi unii pacienti prezinta stare de rau general si astenie care persista timp de saptamani sau luni dupa MI, infectia persistenta cu EBnu este o cauza a sindromului de oboseala cronica. Infectia cronica activa cu EBeste foarte rara si este diferita de sindromul de oboseala cronica. Pacientii afectati prezinta o boala ce dureaza mai mult de 6 luni, cu titruri marcat crescute de anticorpi anti-EBsi cu do de afectare organica, incluzand hepatosplenomegalie, limfadenopatie si pneumonie, uveita sau boala neurologica.
EBeste asociat cu o serie de malignitati. Aproximativ 15% din cazurile de limfom Burkitt in Statele Unite si aproximativ 90% din cele din Africa sunt asociate cu EB( modulul 113). Pacientii africani cu limfom Burkitt prezinta niveluri inalte de anticorpi anti-EBsi, de obicei, tumorile lor tisulare contin ADN viral. Carcinomul anaplastic nazofarin-gian este constant asociat cu EBV; tesuturile afectate contin ADN viral si antigene. Pacientii cu carcinom nazofaringian prezinta adeseori titruri crescute ale anticorpilor anti-EB( modulul 89).
EBa fost asociat cu boala Hodgkin, in special cu tipul cu celularitate mixta ( modulul 113). Pacientii cu boala Hodgkin prezinta, frecvent, titruri inalte de anticorpi anti-EBsi, la aproximativ jumatate din cazuri, ADN-ul viral si antigenele sunt gasite in celulele Sternberg-Reed. In unele cazuri, ADN-ul EBa fost evidentiat in carcinomul amigdalian, limfadeno-patia angioimunoblastica, leziunile imunoproliferative angio-centrice, limfomul cu celule T, timom, carcinomul gastric si limfomul SNC la pacientii fara imunodeficienta subiacenta. Studii recente au pus in evidenta ADN-ul viral in leiomio-sarcoamele pacientilor cu SIDA si in tumorile musculaturii netede ale primitorilor de transt de organ. Virtual, limfoamele SNC la pacientii cu SIDA sunt asociate cu EBV.
DIAGNOSTIC Teste serologice Testele heterofile sunt folosite pentru diagnosticul mononucleozei infectioase la copii si adulti (elul 186-2). Anticorpul heterofil este un anticorp IgM care nu leaga proteinele EBV. in testul pentru acest anticorp, serul uman este absorbit cu rinichi de cobai, iar titrai heterofil este definit ca cea mai mare dilutie a serului care aglutineaza eritrocitele de oaie, cal sau vaca. Un titra de 40 de ori mai mare sau mai mult de atat este diagnostic pentru infectia acuta cu EBla un pacient care prezinta simptome compatibile cu mononucleoza infectioasa si limfocite atipice. Testele pentru anticorpii heterofili sunt pozitive la 40% din pacientii cu MI in timpul primei saptamani de boala si la 80-90% in timpul celei de-a treia saptamani. De aceea, poate fi necesara repetarea testului, in special daca testul initial este practicat timpuriu. De obicei, testele raman pozitive timp de 3 luni dupa debutul bolii, dar anticorpii heterofili pot persista mai mult de 1 an. Acesti anticorpi nu sunt de obicei detecili la copin cu varsta sub 5 ani, la varstnici sau la pacientii care nu prezinta simptome tipice de mononucleoza infectioasa. Testul monospot, disponibil comercial, pentru anticorpii heterofili este oarecum mai sensibil decat testul heterofil clasic. Rezultatele fals pozitive la testul monospot sunt mai frecvente la copii si la pacientii cu alte infectii virale.
Testarea anticorpilor specifici anti-EBeste folosita pentru pacientii cu suspiciune de infectie acuta cu EBV, care nu prezinta anticorpi heterofili, si pentru pacientii cu infectii atipice. Testele serologice sunt utile la copin mici, care, frecvent, nu dezvolta anticorpi heterofili. Titrurile de anticorpi IgM si IgG anti-antigen capsidic viral (viral capsid antigen-VCA) sunt crescute in serul a mai mult de 90% din pacienti, la debutul bolii. Anticorpii IgM anti-VCA sunt utili pentru diagnosticul infectiei mononucleozice acute, deoarece sunt prezenti in titruri crescute, in timpul primelor 2 luni de boala; in contrast, anticorpii IgG anti-VCA sunt frecvent utilizati pentru a evalua expunerea la EBin antecedente, deoarece ei persista toata viata.
Anticorpii impotriva antigenelor timpurii (early antigens-EA) se gasesc fie sub forma unui model difuz (D) in nucleul si citoplasma celulelor infectate (anticorp EA-D), fie limitati (restrictionati-R) in citoplasma (anticorp EA-R). Acesti anticorpi sunt decelabili 3-4 saptamani dupa debutul simptomelor la pacientii cu ML Aproximativ 70% din persoanele cu mononucleoza infectioasa, in special acelea cu boala relativ severa, prezinta anticorpi EA-D in timpul evolutiei bolii lor. Acesti anticorpi persista de obicei doar 3-6 luni. Nivelul anticorpilor EA-D este, de asemenea, crescut la pacientii cu carcinom nazofaringian sau cu infectie cronica activa cu EBV. Anticorpii EA-R sunt doar ocazional depistati la pacientii cu mononucleoza infectioasa, dar sunt deseori evidentiati in titruri crescute la pacientii cu limfom Burkitt african sau cu infectie cronica activa cu EBV.
Anticorpii IgA impotriva antigenelor EBs-au dovedit folositori pentru identificarea pacientilor cu carcinom nazofaringian si a persoanelor cu risc pentru boala. De asemenea, seroconversia catre pozitivarea EBNA este utila pentru diagnosticul infectiei acute cu EBV. Anticorpii anti-EBNA sunt depistati relativ tardiv (la 3-6 saptamani dupa debutul simptomelor) in aproape toate cazurile de infectie acuta cu EBsi persista pe parcursul vietii pacientului. Acesti anticorpi pot lipsi la pacientul imunodeficient si la aceia cu infectie cronica activa cu EBV. Alte teste Identificarea ADN-ului, ARN-ului sau proteinelor EBV, a fost de valoare in demonstrarea asociatiei dintre virus si variate malignitati. Reactia de polimerizare in lant a fost folosita pentru a de- tecta ADN-ul EBin LCR la unii pacienti cu SIDA si limfoame si pentru a monitoriza cantitatea de ADN a EBin sangele pacientilor cu boala limfo-proliferativa.

Cultivarea EBdin exudatul farin-gian sau din sange nu este de utilitate pentru diagnosticul infectiei acute, deoarece EBpersista, de obicei, in orofaringe si in celulele B toata viata persoanei infectate.

Diagnostic diferential Diagnosticul diferential al mononu-cleozei infectioase si al limfocitozei atipice include infectia acuta cu virusul citomegalic, Toxoplasma, HIV, herpesvirusul uman 6 si virusul hepatitei, ca si reactiile de hipersensibilitate la medicamente. Virusul citomegalic reprezinta cauza cea mai frecventa a mononucleozei heterofil-negative, afecteaza de obicei pacientii in varsta si se asociaza cu o frecventa mai scazuta a faringitei, splenomegaliei si limfadenopatiei, fata de MI datorata EBAlte afectiuni care impart unele caracteristici cu mononucleoza infectioasa sunt rubeola, limfo-citoza infectioasa acuta la copii si limfomul sau leucemia.

TRATAMENT
Tratamentul pentru mononucleoza infectioasa se bazeaza pe masuri de sustinere, cu odihna si analgezice. Activitatea fizica excesiva in timpul primei luni trebuie evitata, pentru a reduce posibilitatea rupturii splenice. Daca se produce ruptura splenica, este necesara splenectomia. Terapia glucocorticoida nu este indicata pentru MI necomplicata si, de fapt, poate predispune la suprainfectii bacteriene. Prednisonul (40-60 mg/zi timp de 2 -3 zile, cu scaderea progresiva a dozei timp de 1 -2 saptamani) a fost folosit pentru prevenirea obstructiei cailor respiratorii superioare la pacientii cu hipertrofie amigdaliana severa, pentru anemia hemolitica autoimuna si pentru trombocitopenia severa. Acesti agenti au mai fost folositi la cativa pacienti selectati, cu stare de rau general severa si febra si la pacientii cu afectare severa a SNC sau cardiaca.
Acyclovirul nu a avut un impact clinic semnificativ asupra MI in studii controlate. Totusi, intr-o doza de 400-800 mg de 5 ori pe zi, a fost eficient pentru tratamentul leucoplakiei paroase orale (in ciuda recaderilor frecvente) si pentru unele cazuri de boala cronica activa cu EBV. in general, acyclovirul nu a fost benefic pentru pacientii cu sindroame limfoproli-ferative. Cand este posibil, tratamentul pentru boala limfo-proliferativa datorata EBtrebuie indreptat spre reducerea medicatiei imunosupresive. Sunt in studiu noi terapii, incluzand utilizarea interferonului a si perfuzia de celule T de la donatori sau de celule T citotoxice specifice pentru EBV.
Izolarea pacientilor cu MI nu este necesara. Vaccinurile indreptate impotriva glicoproteinei majore a EBau fost eficiente in studiile pe animale si acum sunt in derulare, la scara redusa, in studii clinice.



Tipareste Trimite prin email







Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Boli infectioase:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai