in cursul si dupa traume severe, tentativele de mentinere a homeostaziei organismului se fac pe mai multe nivele, ce se constituie in doua tipuri de raspuns imunologic:
Raspunsul inflamator nespecific (16, 24)
Este suportat de:
- bariere mecanice (pielea si mucoasele, mai ales cele respiratorie si digesti); stricarea integritatii mucoasei digestive, de exemplu, duce la translocatia bacteriana care are implicatii profunde in dezvoltarea sindromului de disfunctie plurivisce-rala (MODS);
- fagocitoza;
- sistemul complement, a carui actire excesi poate media hemoliza hematiilor si MODS;
- sistemul kinina/histamina, cu implicatii terapeutice ce pot fi deduse din studii experimentale (blocarea receptorilor H2 la sobolanii arsi a dus la restaurarea imunitatii);
- coagularea, a carei actire potenteaza raspunsul inflamator; de asemenea unul dintre principalele nivele de intersectare intre cele doua sisteme il reprezinta monocitul, care, pe de o parte poate produce AP (actitor de plasminogen) si, pe de alta, interleukinai si casectina, substante cu rol imunitar important dar si posibili inductori ai reactiei tromboplastina-celula endoteliala, urmata de depunere de fibrina.
Modificarile post-trauma in cele trei sisteme cascada (complement, kinina/histamina si coagulare) sunt de obicei corelate intre ele datorita faptului ca impart o serie de actitori si inactitori, iar celula cu rol cheie in actirea acestor sisteme este aceeasi: macrofagul.
Raspunsul imunologic specific
"Este sustinut de riate celule imunocompe-tente responsabile pentru a reactiona la un antigen specific\" (Fauci). in esenta limfocitele B sunt responsabile pentru imunitatea humorala si actiuni de tip "cell to cell\", iar cele T pentru imunitatea celulara si producerea de limfokine.
Simplificat, raspunsul imun specific se desfasoara in felul urmator: moriocitul recunoaste anti-genul si il prezinta limfocitului T helper impreuna cu interleukina 1; acesta produce interleukina 2, care amplifica raspunsul Iimfocitelor T helper (Th) si pe de alta parte duce la diferentierea Iimfocitelor B in plasmocite, ce vor sintetiza anticorpi ca raspuns la un antigen specific. Pe acest fond intra in actiune de modulare limfocitele T supresoare, care micsoreaza actiunea monocitelor si a Iimfocitelor Th; de asemenea apar monocite inhibitoare (stimulate de prostaglandine E2) care reduc activitatea monocitelor si a limfoctelor Th si B.In ultimii 12 ani se acorda un rol din ce in ce mai important asa-zisilor mediatori ai inflamatiei dintre care cei mai importanti sunt:
a) limfokinele: interleukine 1-8, casectina (FNT), factor de stimulare a coloniilor granulocitare, factor de transformare a cresterii s.a.;
b) deriti ai acidului arahidonic (tromboxan, leukotriene, prostaglandine);
c) radicali liberi de oxigen: produsi de leucocite, acestia fac parte din raspunsul normal de aparare, dar, cand se produc in exces, duc la deteriorare viscerala prin distrugerea celulelor endoteliale, depuneri de trombocite si fibrina, ischemie microcircu-latorie, distrugere tisulara si actirea coagularii;
d) oxid de azot;
e) elastaza;
f) molecule de adeziune (ELAM-l, ICAM-l) s.a. Considerate initial doar markeri ai inflamatiei,
multe din aceste substante par a fi aderate "otravuri\" (36); de pilda interleukina 6 si FNT sunt corelabile in unele studii cu severitatea politrauma-tismului, exprimata prin scorurile TRISS si ISS dar mai ales cu prognosticul nefast prin disfunctie pluri-viscerala (MODS).
Imunodisfunctia post-trauma (24)
Dupa traume majore au loc:
. scaderea numarului total de limfocite T (mai ales cele helper); aceasta se produce in parte prin cantonarea Iimfocitelor in limfonodulii aferenti plagilor;
. scaderea sintezei de interleukina 2, cheia imunosupresiei din trauma (se datoreaza productiei in exces, postlezional, de prostaglandina E2, care produce si alte dereglari importante); are loc mai ales in traume severe;
. monocitoza (care are un maximum la 7-l0 zile si nu scade decat dupa 3 saptamani);
. functionare anormala a celulelor B;
. cand coexista si arsuri apare si o alterare a raspunsului celulelor T (maximum in zilele 5-7).
. imunosupresia este accentuata de transfuzii. Un rol central in aceste modificari il are leziunea
traumatica in sine (se includ aici plagile, contuziile, hematoamele, fracturile etc.) o aderata interfata agent traumatic - organism. La nivelul ei, sub actiunea traumei sau/si a bacteriilor se activeaza sistemul macrofag-iimfocit-compiement care are ca rol curatirea tesutului devitalizat si a bacteriilor; cu acest scop, macrofagele inhibitorii produc substante supresoare ale imunitatii (casectina, prostaglandina E2, peroxid de hidrogen, factor actitor al trombocitelor, histamina, proteina C reacti), favorizand astfel "curatirea\" leziunii traumatice (plaga, contuzie etc.) fara a se induce o boala autoimuna. Substantele care "scapa\" in circulatia sistemica si care risca sa produca o imunosupresie generalizata, sunt distruse la nivelul plamanului. in situatia in care acesta este afectat primar (de trauma sau de pozitia decli prelungita), imunosupresia poate deveni generalizata.
Acest raspuns inflamator care apare la unii pacienti critici in afara infectiei, fiind declansat de traume severe, este mai nou denumit sindrom de raspuns inflamator sistemic (SRIS sau SIRS); astfel, termenul de sepsis ramane rezert cazurilor in care fie factorul declansator a fost infectia, fie aceasta s-a adaugat ulterior.
Socul (7, 10, 16, 24)
Cel mai frecvent intalnit tip de soc in poli-traumatisme este cel hemoragie. Se mai intalnesc totusi: socul cardiogen (leziune miocardica, teren cardiac preexistent) sau cel neurogen (cel mai frecvent in leziunile medulare). Efectele socului hemoragie (7, 10) sunt dependente in cea mai mare parte de cantitatea de sange pierdut, conform clasificarii hemoragiilor din elul I.In functie de cantitatea de sange pierdut, terenul preexistent, calitatea si promptitudinea masurilor terapeutice, modificarile homeostatice in soc implica (23):
- un raspuns neuro-endocrin (descris anterior);
- modificari la nivelul celulei si organitelor (ina-bilitatea acestora de a utiliza meolismul aerob pentru crearea de ATP, urmata de defectarea pompei Na/K si a balantei hidro-electrolitice, edem si moarte celulara, devierea spre un meolism anaerob cu acumulare de acid lactic, edem al mitocondriilor, modificari degenerative membranare ale lizozomilor cu eliberare de hidrolaze s.a.).
- modificari la nivelul microcirculatiei produse in principal de o serie de mediatori (angiotensina II, meolitii acidului arahidonic, kinine etc.) care produc soconstrictie arteriolara cu sunt arterio-venos si ocluzia paturilor capilare. Aceste fenomene sunt accentuate de agregarea trombocitara si microtromboze si duc la alterarea oxigenarii tisulare si a integritatii endoteliului, urmate de pierderi fluidice in interstitiu ("anasarca\" asociata socului). Cele mai putin tolerate la aceasta scurgere de fluide in interstitiu sunt creierul si plamanul.
Modificarile de mai sus se repercuta asupra diverselor organe, astfel (7):
Plaman. in timpul socului aparitia edemului in-terstitial duce pana la urma la o inundatie a alveolei; in acelasi timp prin modificarile deja descrise ale scularizatiei se produce acumulare de leucocite, trombocite si fibrina. Surfactantul este si el deficitar in soc favorizand colabarea alveolelor. Toate aceste modificari duc la scaderea capacitatii de oxigenare, afectand implicit cantitatea de oxigen ce merge la tesuturi.
Rinichi. Are loc o scadere a fluxului sanguin renal de la 1,3 l/min (normal) uneori pana la 200 ml/ min. Initial raspunsul rinichiului este cel deja descris (retentie de sodiu prin mecanismul renina-angiotensina). Ulterior prin aparitia sunturilor sangvine intrarenale (dinspre nefronii corticali si medulari spre corticala interna) si defectarea meolismului aerob are loc o scadere drastica a productiei de energie (ATP), urmata de "defectarea\" membranelor celulare si aparitia insuficientei renale. Edemul celular si blocarea celulelor tubulare cu cilindrii hialini duc la moartea celulelor renale si incapacitatea de a excreta potasiu si acizi (hiper-potasemie si \'acidoza meolica).
Cord. Este menajat inial prin suntarea sangelui in circulatia centrala. Chiar in hipotensiune, fluxul coronarian este mentinut un timp prin mecanisme autoreglatoare. in primele faze creste necesarul de oxigen al cordului (pentru sustinerea tahicardiei); creste de asemenea extractia de oxigen. Factorii ce actioneaza in acest timp impotri fluxului coronar sunt: tonusul alfa-adrenergic, presiunea tisulara extrasculara exercitata de edemul cardiac si "factorul depresant miocardic\". in socul ireversibil, performantele miocardului nu mai fac fata cerintelor astfel incat, chiar daca se obtine o umplere buna a patului scular apare insuficienta ventriculara bilaterala, predominant dreapta. Aceasta duce la rezistenta sculara pulmonara crescuta (Clowes) ceea ce accentueaza insuficienta ventriculara dreapta si duce la disfunctie cardio-pulmonara.
Creier. Beneficiaza si el de un mecanism auto-reglator declansat de sinusul carotic, cu posibilitatea cresterii fluxului cerebral de cinci ori. Acest mecanism nu mai este insa eficient, daca presiunea arteriala sistolica scade sub 50-60 mmHg. in aceste momente acumularea de acid lactic si productia insuficienta de ATP produc mari disfunctii ale peretelui celular; mai departe creierul tolereaza extrem de prost edemul interstitial si celular; apar hipertensiune intracraniana, scaderea si mai accentuata a presiunii de perfuzie si ischemie cerebrala progresi.
