Tumorile vulvare de dimensiuni mari, in mod particular cele cu extensie anorectala, necesita un tratament mai larg decat vulctomia totala. in aceste cazuri extirparea chirurgicala a uretrei si anusului este necesara, fiind urmata de tehnici diferite de deviere a tractului urinar sau intestinal. Cele mai bune rezultate se obtin in tumorile care nu au metastazat deja in gg. regionali, supravietuirea la 5 ani fiind de 50%. Datorita defectului larg creat in regiunea vulvara, este adesea necesara realizarea unei grefe cutanate cu piele recoltata de la nilul piciorului, care ajuta vindecarea (4).
O varianta terapeutica in aceste cazuri ar fi iradierea externa a tumorii vulvare si, dupa ce
tumora si-a redus dimensiunile, se practica vulctomia totala cu sau fara limfadenectomie. Iradierea se face cu o doza de 4 000 razi la nilul tumorii si 4 500 razi la nilul pelvisului si regiunii inghinale. Interntia chirurgicala se realizeaza la un interval de 5 saptamani de la terminarea iradierii. in acest mod tumora primara poate fi extirpata fara a fi necesara afectarea integritatii tractului urinar sau intestinal. Prin acest tratament supravietuirea la 5 ani este de 80% (5). Complicatiile postoperatorii inregistrate sunt: stenoze ale introitului, stenoze uretrale, fistule rectovaginale dar in prezent aceasta schema terapeutica se prefera in locul interntiilor foarte extinse, mutilante si invalidante.
Tratamente alternati
Exista cazuri in care, din moti medicale sau daca pacientele refuza interntia chirurgicala, singura modalitate terapeutica ramane iradierea. Totusi, deoarece tegumentele vulvare si perineale sunt predispuse la
dermatite fibroase si ulcerati postiradiere, aceasta alternativa terapeutica trebuie sa ramana o varianta finala. Cu toate acestea iradierea singura, este adesea folosita in tratamentul cancerului vulvar datorita accepilitatii crescute de catre pacienta.
Asa cum era de asteptat, riscul de recurenta al bolii creste cu stadiul ei in momentul instituirii terapiei. Recurentele pentru stadiul I apar in 14% din cazuri, in timp ce in stadiul IV apar in 72%. Terapia iradianta si reinterntiile chirurgicale au eficacitate in aceste cazuri, supravietuirea la 5 ani fiind de circa 50%. Acest risc crecut de recurenta al cancerului vulvar impune o atentie deosebita la rezectia chirurgicala a marginilor piesei in cursul interntiei primare (5).
Combinarea iradierii cu chimioterapia a fost introdusa ca o alternativa eficienta in cazul recidilor tumorale si, ocazional, in cazul tumorilor primare de dimensiuni mari, mai ales in cazul pacientelor inoperabile. Se poate folosi 5-fluorouracilul 1 g/m in perfuzie continua i.v. timp de 4-5 zile pe luna odata cu iradierea externa. Un studiu pe 9 paciente la care s-a aplicat aceasta schema terapeutica a aratat remisie completa in 6 cazuri. Se pot inregistra complicatii ca necroze aseptice ale ariculatiei soldului si cistita radica cu stricturi uretrale. Asocierea iradierii cu chimioterapia este larg folosita in neo-plaziile de tract genital inferior, si se poate folosi atat ca terapie adjuvanta postoperatorie cat si ca terapie preoperatorie in cazul tumorilor de dimensiuni mari, inaintea vulctomiei (4).
Tratamentul pacientelor cu boala diseminata necesita chimioterapie dar din pacate nici o schema terapeutica nu si-a dodit eficacitatea, asemeni
tuturor neoplaziilor de tract genital inferior. Protocoalele care se incearca in prezent sunt aceleasi ca la cancerul de col uterin.
