mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Traumatisme ale tendoanelor mainii
Index » Patologia chirurgicala a mainii » Traumatisme ale tendoanelor mainii
» Semne clinice. diagnostic si tratament

Semne clinice. diagnostic si tratament


Share





Semnele clinice de sectiune sau ruptura ten-dinoasa a TF nu sunt intotdeauna evidente. Sa ne reamintim ca TF extrinseci nu sunt singurele care asigura flexia degetelor si policelui; muschii intrinseci pot si ei flecta falangele proximale ale degetelor si policelui. La police, FLP contribuie la flexia AMF, dar numai el poate flecta AiF. La degete, intreruperea celor 2 tendoane - TFS si TPP - face imposibila flexia activa a AiPP si AiFD, iar degetul va sta in rectitudine in repaus. Dimpotriva, leziunile izolate ale TFS sau TPF sunt mai dificil de diagnosticat de la prima vedere. TFP va flecta doar AiFD atunci cand F2 este mentinuta in extensie, dar va flecta toate articulatiile degetelor daca nu intampina contrarezistenta. TFP au corp muscular comun, spre deosebire de TFS care sunt independente. Aceasta explica de ce TFP este incapabil sa flecteze un deget atunci cand celelalte sunt mentinute in extensie. TFS care este independent, este capabil sa flecteze AiFP a unui deget atunci cand celelalte sunt tinute in extensie pentru a elimina actiunea TFP.


Un bun examen clinic permite teoretic punerea diagnosticului. Uneori insa, examenul clinic este dificil datorita durerii sau lipsei de cooperare a pacientului, in acest caz, explorarea intraoperatorie a leziunii poate preciza diagnosticul. in absenta unei plagi, persistenta unei impotente functionale dureroase a degetului dupa un traumatism poate duce, dupa repetarea examenului clinic si practicarea unei RX - pe care se observa o mica fractura bazala - la silirea diagnosticului.


Tratament

Tratamentul leziunilor tendinoase este absolut obligatoriu, si in aproape toate cazurile, chirurgical.
Elutia fara tratament a unei leziuni tendinoase duce la aparitia unui deficit functional de ansamblu al mainii, de exemplu: lipsa actiunii TFLP duce la un deficit functional de aproximativ 8%, a TFP deget II duce la un deficit functional de aproximativ 3%, a TFP celorlalte degete, la un deficit functional de aproximativ 2%. Lipsa actiunii TFP se observa mai ales in cazul efectuarii prizelor de finete police - digitale pulpo - pulpare, tripulpare sau unghinale, care sunt deficitare, sau chiar imposibil de efectuat. Daca bolnavul nu s-a prezentat de urgenta pentru tratament, atunci aceste deficite functionale ale mainii sau degetelor sigur il r aduce.
Pentru obtinerea unor rezultate functionale bune, trebuie sa se respecte urmatoarele principii de tratament chirurgical (5, 12, 30, 33, 38):


1. Anestezia completa a extremitatii membrului lezat.

2. Debridarea corecta a plagii.
3. Repararea primara sau secundara, functie de caracteristicile plagii.
4. Operarea in camp exsang sub tourniquet.
5. Folosirea unor manevre atraumatice pe tendon si tesuturile vecine; aceasta implica utilizarea de instrumente fine, speciale pentru chirurgia mainii.
6. O tehnica de reparare tendinoasa care permite o sutura solida, o buna afrontare a capetelor tendinoase, fara perturbarea vascularizatiei intra-tendinoase la locul suturii.


7. Fir de sutura de calibru mic, bine tolerat.

8. Prevenirea desicarii tesuturilor prin umidifie-rea plagii in timpul interventiei. Efectuarea unei hematoze perfecte la sfarsitul operatiei pentru a evita formarea hematomului.
9. Evitarea tensiunii in sutura, permitand o mobilizare partiala a tendonului cu ajutorul unei atele in flexie.
10. Mobilizarea corespunzatoare tehnicii de te-norafie.
11. Recuperare prin exercitii progresive, dupa suspendarea imobilizarii.
12. Purtarea unei atele dinamice pentru reducerea tractiunii musculare si impiedicarea aparitiei redorilor articulare.
Indicatiile de reparare a tendoanelor flexoare tin cont de:
a. Timpul scurs de la accident - leziunii acute (plagi) - se va face sutura primara in urgenta, urgenta amanata sau sutura secundara in leziuni cronice - grefe tendinoase;


b. Tipul de plaga ( mai jos).

c. Varsta pacientului.


d. Cerintele profesionale ale pacientului.

e. Posibilitatile tehnice.
f. Calificarea chirurgului (de fapt, cel mai important factor).
In chirurgia reparatorie a tendoanelor flexoare se r respecta trei obiective:


1. Respectarea vascularizatiei tendonului.

2. Integritatea tecii sinoviale.


3. Mobilizarea precoce.

Repararea primara a TF se efectueaza prin sutura in urgenta (primele 24h) sau urgenta amanata (48-72 h, maximum 14 zile) (3, 5, 6, 20, 27).
Repararea in urgenta (primele 24 h) a unui TF sectionat se efectueaza in conditiile in care bolnavul are o plaga neta (taiat in sticla, geam) recenta (sub 6 h), cu o stare generala buna (care sa permita interventia chirurgicala), cooperant, de catre un chirurg calificat si care are toate conditiile tehnice necesare (6, 21, 28).
Repararea in urgenta amanata a TF se efectueaza atunci cand exista (17).


a) plaga contuza;

b) scripeti distrusi;


c) plaga mai veche de 6h;

d) pacient necooperant;


e) conditia generala a bolnavului nu permite operatia;

f) chirurg neexperimentat.
Repararea primara a TF este contraindicata atunci cand avem:
1. Plagi contuze, cu contuzie intinsa si defect tendinos.




2. Plagi intens contaminate (infectate).

3. Plagi muscate (de om sau animale).


4. Plagi cu defecte tegumentare.

5. Leziuni asociate osteoarticulare, nerase, vasculare.


6. Starea generala a bolnavului nu permite operatia.

7. Conditii improprii (sala de operatie, instrumentar, chirurg necalificat).
Materialul de sutura ideal va trebui sa fie nereactiv, pliabil, de calibru mic, puternic, usor de manuit, capabil sa tina bine nodul. Cele mai folosite fire de sutura tendinoasa sunt Prolene, Ethilon (nylon), Supramid, Mersilene, otel monofilament si matasea (4, 32).
Imobilizarea postoperatorie. Dupa inchiderea plagii si aplicarea unui pansament steril, se va efectua imobilizarea cu o atela ghipsata aplicata dorsal, de la varful degetelor, la 1/3 proximala a AB, astfel: pumnul la 20-30 flexie lara, AMF 40-60 flexie; AiFP si AiFD 10-l5 flexie, imobilizarea mainii pe atela se va mentine trei saptamani.
Mobilizarea precoce. in scopul impiedicarii aparitiei aderentelor tendoanelor suturate, Kleinert recomanda o tehnica de sutura originala si o mobilizare precoce, degetul cu tendonul lezat si reparat este tinut pe atela in usoara flexie de un fir transunghial prelungit cu o banda elastica ce se insera pe fata lara a pumnului (. 21) (4, 26).
Banda elastica este sub usoara tensiunea arteriala contracta creierul" class="alin2">tensiune mentinand degetul in flexie, dar va permite extensia pasiva a degetului pana la nivelul atelei si flexia pasiva.
Bolnavii r fi instruiti sa faca astfel de miscari (6-8 in 30 minute), cateva sedinte pe zi, incepand din ziua a treia postoperatorie, pana la suspendarea imobilizarii (dupa 414 saptamani).
Repararea secundara a TF se efectueaza atunci cand bolnavul este vazut tardiv dupa accident sau cand o reparare primara nu a putut fi efectuata ca urmare a conditiilor ce o contraindica. Repararea (sutura) secundara se poate realiza pana la 3-4 saptamani de la accident, in conditiile in care nu exista o retractie mare a capetelor tendinoase, iar articulatiile sunt suple si mana nedureroasa si ne-edematiata.
Din punct de vedere tehnic tenorafia secundara nu comporta elemente deosebite fata de cea primara (20, 27, 28).
Repararea tardiva se practica dupa 5-6 saptamani de la accident prin grefa tendinoasa in cazurile in care repararile primare sau secundare au fost imposibile, contraindicate sau au esuat (17).In deceniile trecute, ca urmare a rezultatelor catastrofice ale suturii primare a tendoanelor lezate in regiunea canalului osteofibros (zona a ll-a chirurgicala), Bunnel a dat o directiva urmata cu sfintenie de generatii de chirurgi "inchide pielea, asteapta cicatrizarea tegumentara, apoi practica repararea secundara ce va consta in indepartarea celor doua TF, grefarea doar a TFP cu grefa tendinoasa de la nivelul insertiei lombricalului pana la extremitatea degetului\".
Principiile tehnice de efectuare a grefelor tendi-noase unanim acceptate:
Bolnavul va fi operat sub anestezie generala sau regionala. Se va lucra in camp exang (sub Tourniquet) (. 22).


. Calea de abord:

- inciziile r realiza o buna expunere a leziunilor (23);
- r fi decalate in raport cu proiectia tendonului pentru a evita aparitia aderentelor;
- inciziile r fi cele specifice mainii si degetelor, astfel incat vindecarea lor, sa nu genereze cicatrici retractile (23);


- r evita zonele de priza;

- lambourile cutanate create r fi bine vascula-rizate.


. Pregatirea patului grefei:

- disectia cu atentie a scripetilor (menajarea in special a scripetilor inelari A2 si A3);
- reconstructia scripetilor atunci cand acestia lipsesc sau sunt lezati;
- excizia tendoanelor fibrozate, retractate.




. Alegerea muschiului motor:

- se va reconstitui doar TFP.
. Alegerea grefei - in ordinea preferintei, se r alege: tendonul palmar lung tar subtire, exten-sori lungi ai degetelor piciorului.
. Fixarea grefei si reglarea tensiunii:
- mai intai se va fixa extremitatea distala prin insertie transosoasa;
- apoi se va regla tensiunea (atunci cand pumnul este in rectitudine, degetul grefat trebuie sa se inscrie in cascada de flexii in care sunt celelalte degete, iar cand pumnul este in flexie naturala, degetul grefat va fi in acelasi grad de extensie cu celelalte);
- fixarea proximala - prin sutura termino-termi-nala la capatul proximal al TFP sau prin insailare (tehnica Pulvertaft) daca nu coincide calibrul grefei cu al tendonului.
. Hemostaza va fi perfecta.
. Sutura si pansamentul si imobilizarea - pe atela ghipsata dorsala, cu pumnul in flexie 30-40o, AMF in flexie 60-70o, AiFP in flexie 15-30o, AiFD in extensie, atela se va mentine 21-25 zile (32).
. Recuperarea functionala gradata are in vedere: flexia pasiva, apoi flexia activa fara rezistenta, apoi extensia activa, apoi extensia pasiva, apoi flexia activa contrarezistenta (33, 26, 9).
Indicatii de efectuare a grefelor tendinoase in doi timpi (folosind imt siliconic) (28, 18):
- Mana cu cicatrici intinse, patologice (cheloide, hipertrofice).
- Redori articulare ce limiteaza mobilitatea articulara pasiva.
- Absenta scripetilor.
Factorii ce influenteaza rezultatul grefarii sunt, in afara de intensitatea reactiei conjunctive si aderentele ce le antreneaza, localizarea leziunii si starea mainii preoperator (2, 7, 9).
Complicatiile grefarii:


a) ruperea suturii - in special a celei distale;

b) realizarea de aderente (36);
c) deficitul de flexie ca urmare a efectului de coarda (prin ruperea sau absenta unui scripete A2 tendonui ramane intr-unui singur si atunci se luxeaza anterior);
d) deformarea in "gat de lebada\", ca urmare a anularii TFS;
e) sindromul "lombrical plus\" - datorat tractiunii proximale pe un lombrical ramas integru, atunci cand grefa tendinoasa este prea lunga. Se va realiza o extensie a falangelor distale, ce nu va putea compensa actiunea flexorului. Se va sectiona lombricalul in palma.
Tenoliza este o interventie chirurgicala reparatorie prin care tendonui reparat (suturat sau grefat) este eliberat din patul aderential. Formarea aderentelor in timpul cicatrizarii tendonului este ineviila, iar aparitia lor duce la limitarea miscarilor (14, 24).
Aceasta interventie se efectueaza dupa trecerea unui interval de timp de la repararea tendonului de cel putin trei luni dupa o sutura tendinoasa si de cel putin 6 luni dupa grefare.
Conditiile necesare pentru o tenoliza reusita:
- resilirea vascularizatiei tendonului fara afectarea mobilitatii;
- vascularizatia si inervatia degetului ar trebui sa fie buna sau cel putin satisfacatoare;
- interventia se va efectua dupa o perioada de reeducare activa;
- pacientul va fi cooperant (dupa tenoliza, se reiau miscarile la 72 h).


Conditii prealabile locale necesare:

- muschiul motor cu functie intacta;


- mobilitatea articulara sa fie buna;

- mobilitatea activa si pasiva a tendoanelor muschilor antagonisti sa fie libere;


- tendoanele sa fie rezistente (sa nu se rupa);

- patul tendinos sa fie liber de cicatrici fibroase (excizie).


Contraindicatii de efectuare a tenolizei:

- degete cu redori articulare, fara flexie sau extensie;


- tulburari trofice importante (vasculare, nerase);

- distrugerea AiFP;


- dorinta de recuperare insuficienta a pacientului.




Tipareste Trimite prin email






Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2022 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia chirurgicala a mainii:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai