Clasificarea tumorilor timusului (Marchevsky, 1986)
A. Tumori de epiteliu timic
1. Benigne
- timomul incapsulat;
- epitelial;
- limfocitic;
- mixt: epitelial + limfocitic
2. Maligne
a) Timomul inziv:
- epitelial;
- limfocitic;
- mixt: epitelial + limfocitic.
b) Carcinomul cu celule scuamoase;
- carcinomul //Tce-limfoepiteliom;
- carcinom hasaloid;
- carcinom mucoepidermoid;
- carcinom mixt cu celule mici nediferentiate si celule scuamoase;
- carcinom sarcomatoid;
- carcinom cu celule clare;
- carcinom nediferentiat.
B. Tumorile cu origine in celule neuroendocrine
1. Carcinoidul
2. Carcinomul cu celule mici "oat cell\"
C. Tumorile cu origine in celule germinate
1. Semihomul.
2. Carcinomul embrionar.
3. Tumora de
sinus endodermal.
4. Teratomul: chistic benign, imatur, malign.
5. Coriocarcinomul.
6. Tumorile cu celule germinate combinate.
D. Tumorile cu origine in celulele limfoide
1. Limfomul malign: boala Hodgkin, limfomul ne-hodgkinian.
E. Tumorile cu origine in tesutul adipos. 1. Timolipomul
F. Tumorile metastatice in timus.
Timoamele
Date generale
Sunt tumorile epiteliale timice cu atipii minime sau fara atipii. Limfocitele gasite intratumoral nu sunt considerate a fi neoplazice.
Topografie
Sunt localizate in mediastinul anterior 95%, dar pot fi gasite si in regiunea cervicala, regiunea hilara pulmonara, parenchimul pulmonar, mediastinul visceral, unghiul cardiofrenic anterior, santul paraver-tebral, peretele traheal (aspect de polip traheal).
Anatomie patologica
Toate timoamele deri din celulele epiteliale timice. Timoamele formate din tesut epitelial pur sunt foarte rare (4%). Majoritatea sunt formate din celule epiteliale si limfocite.
Lewis (1987) a clasificat timoamele in functie de componenta celulara, dupa cum urmeaza:
a) Timoame predominant limfocitice (celule lim-focitare 66%).
b) Timoame predominant epiteliale (celule epiteliale 66%).
c) Timoame mixte limfo-epiteliale (proportie celulara aproximativ egala).
d) Timoame cu celule fusiforme (rianta histo-logica de celule epiteliale).
Aprecierea malignitatii este dificila prin examen histologic. Chirurgul apreciaza mai bine caracterul
malign prin silirea caracterului inziv al tumorii in trunchiul venos brahiocefalic stang, pleura, peri-card, plaman,
grasimea mediastinala.
Stadializarea timoamelor (Masuoka)
. Stadiul I
- capsula macroscopica, completa si fara inzie microscopica.
. Stadiul II
- inzie macroscopica in grasimea mediastinala sau pleura;
- inzie microscopica in capsula.
. Stadiul III
- inzie macroscopica in pericard, marile se sau plaman.
. Stadiul IV-a
- diseminare pleurala sau pericardica.
. Stadiul IV b
- metastaze ganglionare;
- metastaze hematogene.
Diagnosticul clinic al timoamelor
Prezenta unui timom poate fi suspectata pe baza simptomelor clinice si/sau a examenului
radiologie clasic, este sugerata de tehnicile imagistice moderne, fiind impusa de examenul histologic.
Se descriu manifestari clinice proprii si asociate cu timoamele.
Manifestarile proprii sunt semnele si simptomele locale: dureri, tuse, dispnee, sindrom de vena ca superioara.
Manifestarile clinice asociate cu timoamele sunt numeroase (Marchevsky, 1984) ().
Diagnosticul paraclinic al timoamelor
Radiografia toracica evidentiaza o opacitate rotunda sau lobulata in 1/2 superioara a toracelui, deasupra imaginii cardiace, mediana, sau dezvoltata spre un hemitorace sau spre ambele hemitorace.
Sunt prezente calcifieri (10%). Cele periferice si curbiliniare sunt semne de benignitate; cele amorfe, discontinue apar in timoamele benigne cat si cele maligne.
Examenul CT arata o masa solida in mediastinul anterior. Detecteaza timoamele nevizibile la examenul radiologie de profil, dar nu poate sili caracterul benign sau malign al timomului decat daca exista: deplasare de trahee, deplasare si inzie de vena ca superioara, exsudat pericardic, exsudat pleural sau noduli pulmonari metastatici.
Rezonanta magnetica nucleara prezinta un aspect neomogen, cu semn de intensitate inalta. Pune in evidenta structura lobulata si inzia structurilor sculare.
Scintigrafia cu Iod131 sau Technetiu\" este utila pentru diagnosticul diferential cu
gusa cervico-medidstinala.
Examenul ecografic arata prezenta lichidului pericardic si pleural.
Biopsia este indicata in caz de diagnostic incert de timom, sau timom nerezecabil. Este riscanta, afectand integritatea capsulei tumorale si existand riscul teoretic de insamantare. Metodele de prelere sunt:
biopsia percutanata, mediastinotomie anterioara Chamberlain si toracoscopia video-asistata. Alte investigatii recomandate sunt reprezentate de electromiografie (pentru miastenie), determinarea alfa-fetoproteinei si a BHCG (gonadotrofina corionica umana) pentru
tumori germinale.
Tratament
Tratament chirurgical
Se efectueaza timectmie totala. Rezectia fi extinsa in stadiul III (pericard, pleura, plaman, trunchi brahiocefalic venos stang, vena ca superioara) si se asociaza excizia nodulilor metasta-tici pleurali in stadiul IV-a
Calea de abord este sternotomia totala mediana, sau cervicosternotomie totala mediana cu deschiderea larga a cavitatilor pleurale bilateral.
Tumorectomia reductionala este indicata in inzia de structuri vitale: aorta, trahee, cord, se pulmonare mari, nerv recurent. Tesutul restant se marca cu clipsuri radioopace.
Mortalitatea operatorie este mica, indiferent daca este un timom malign sau benign. Lewis (1987) la 227 timoame are o mortalitate de 3,1%, Bery (1976) are o mortalitate globala de 7,7%.
Tratament radiant
Este indicat in timomul malign, de principiu, indiferent de stadiu sau in stadiile I, II, III (excizie completa sau excizie incompleta).
Brachiterapia cu Iod 125 este indicata in cazurile cu tesut restant intraoperator.
Tratament citostatic
Se utilizeaza: preoperator in stadiul III, pentru reconvertire, ca tratament definitiv in stadiul IV b, ca tratament postoperator in stadiul III (rezectia completa sau incompleta).
Se recomanda scheme de polichimioterapie pe baza de Cisplatin, doxorubicin, vincristin, ciclofos-famida.
Tratamentul recidivei localeIn stadiul I + II recidi este foarte redusa (12% Lewis, 5% Verley).In stadiul III rezectia completa este urmata de o recidi globala in 13%.
Atitudinea recomandata este urmatoarea:
- rerezectie timom in recidi rezecabila;
- tratament radiant primar sau tratament radiant adjunt in recidi nerezecabila sau in stadiul III initial;
- chimioterapie asociata in toate cazurile de recidi locala.
