Atitudinea terapeutica (si implicit prognosticul) este influentata de:
1. Intervalul de timp scurs intre producerea leziunii si instituirea tratamentului; o intarziere de peste 24 h duce la cresterea semnificativa a mortalitatii in principal prin inflamatia esofagului si a mediastinului, ceea ce face ca sutura primara sa fie grevata de un risc major de fistula (peste 50%).
2. Localizarea anatomica a perforatiei: leziunile cervicale sunt mai accesibile tratamentului chirurgical decat cele toracale.
3. Dimensiunile defectului parietal esofagian.
4. Starea prelezionala a esofagului.
5. Mecanismul producerii leziunii (in mai mica masura).
6. Starea fiziologica a esofagului, leziunile surnite pe un stomac plin au un prognostic mai grav atat prin forta de leziune mai mare cat si prin poluare periesofagiana translezionala complexa abundenta (5).
Principiile de baza ale tratamentului efractiilor peretelui esofagului sunt:
1. Punerea in repaus a esofagului un timp suficient de lung ca sa se produca vindecare (in medie 14-21 zile).
2. Restaurarea integritatii anatomice a organului de cate ori este posibil sau cand nu, excluderea fistulei.
3. Drenajul colectiilor periesofagiene.
4. Antibioterapie cu spectru larg.
5. Mentinerea permeabilitatii distal de perforatie.
6. Reechilibrarea biologica.
7. Combaterea socului.
Protocoalele terapeutice, dupa masurile pe care le folosesc, se clasifica in:
A. Conservatoare.
B. Semiconservatoare.
C. Agresi.
A. Protocoalele conservatoare se adreseaza leziunilor mici (in general celor care complica EDS), diagnosticate precoce (sub 24 h), cu o contaminare septica redusa sau leziunilor aparute in cursul manevrelor endoscopice de repermeabilizare a unui esofag stenozat prin proces
malign (dilatatie, endo-
protezare etc.) ambele in conditiile in care esofagul este patent distal de leziune si utilizeaza:
- monitorizarea bolnavului;
- antibioterapie cu spectru larg;
- repaus alimentar;
-
nutritie parenterala;-
- drenaj esofagian transoral/nazal.In cazul in care evolutia bolnavului nu este favorabila se poate recurge la un protocol mai agresiv, in general acoperirea defectului esofagului cu un lambou muscular ( protocoale agresi).
B. Protocoalele semiconservatoare (mixte) se adreseaza leziunilor cu caracterele de mai sus dar care asociaza supuratie periesofagiana sau la distanta.
Utilizeaza toate mijloacele descrise in cadrul protocoalelor conservatoare. in plus se dreneaza profilactic sau de necesitate colectiile periesofagiene, se monteaza o gastrostomie de drenaj si entual un montaj intestinal de alimentatie.
Drenajul colectiilor se poate face chirurgical clasic, sau percutan sub ghidaj radiologie, tomografie sau ecografic.
B.1. Protocolul Lyons - foloseste metodele descrise mai sus.
B.2. Protocolul Santos-Frater - foloseste metodele de mai sus si in plus realizeaza irigatia trans-esofagiana a mediastinului printr-o sonda situata in esofag proximal de leziune, irigata continuu.
Acest protocol se adreseaza PE diagnosticate tardiv (peste 24 h) si necesita un drenaj de cinatate a perforatiei montat la aspiratie continua blanda (5).
B.3. Protocolul Kanskin-Pogodina - foloseste protocolul precedent dar trece sonda prin perforatie in spatiul periesofagian (5).
B.4. Protocolul Abbott - care realizeaza drenajul defectului perietal cu un tub in "T\" (Kehr) de calibru mare asociat cu drenajul de cinatate (5).
Protocolul are o rata de mortalitate ridicata si reprezinta o solutie "eroica\".
B.5. Protocolul cu endoproteza asociaza plasarea unej endoproteze esofagiene cu un drenaj multiplu.
C. Protocoalele agresi rezolva chirurgical leziunea esofagiana. Au indicatie pentru toate PE diagnosticate in primele 24 h, formele complicate (hidro- si/sau pneumotorax, pneumoperitoneu, media-stinita,
insuficienta respiratorie, soc etc.) precum si in PE pe esofag patologic nemalign (care oricum beneficiau de interntie chirurgicala pentru boala de baza).
Dupa cum rezolva perforatia esofagului, protocoalele agresi se clasifica in cele care folosesc sutura primara a defectului (C. I) cele care exclud segmentul esofagului perforat (C. II) si cele care rezeca segmentul afectat cu reconstructie ulterioara (C. III).
C. /. Protocoalele agresi care rezolva leziunea esofagului prin sutura sunt cele mai folosite la momentul actual.
C. I. 1. Protocolul Grillo - se adreseaza perforatiilor esofagului cu lipsa murala minima, produse recent (sub 24 h). Se practica sutura defectului esofagului, consolidarea suturii esofagului cu material autolog, drenaj multiplu si entual (un timp complementar) asigurare a unei cai de
alimentatie (8, 15).
Protejarea liniei de sutura esofagiana se poate face cu fornixul gastric, lambou pleural (tehnica Grillo), lambou pulmonar (cel mai frecnt folosit fiind lobul Fowler), lambou pericardic (tehnica Miliard), lambou diafragmatic (tehnica RAO), lambou inter-costal pediculat (tehnica Dooling-Zick), epiploon, segment jejunal pediculat, lambou muscular extra-toracic (tehnica Pairolero).
C. I. 2. Protocolul cu "patch\". Acest protocol se aplica leziunilor esofagului cu defect parietal mare, (care nu permit sutura primara nestenozanta) si foloseste acoperirea simpla a defectului esofagului cu un "petec\".
Drept petec se poate folosi: forn/x-ul esofagului (tehnica Thal-Hatafuku); lambou muscular prelevat din romboid, diafragm, sterno-cleido-mastoidian (1, 9).
De remarcat ca acoperirea cu lambou muscular poate reprezenta o solutie de rezolvare a unui entual esec terapeutic prin protocoalele conservatoare sau semiconservatoare.
C. //. Protocoale agresi care rezolva perforatia esofagului, prin excluderea esofagului au reprezentat primele incercari de extindere a terapiei chirurgicale la perforatiile esofagului diagnosticate la peste 24 h de la producere.
C. II. 1. Protocolul Urschel se adreseaza perforatiilor recente si implica:
- legarea (rersibila) a esofagului abdominal (cu fir gros rezorbabil sau banda de teflon) concomitent cu gastrostomie de alimentatie;
- esofagostomie cervicala laterala;
- drenaj esofagian;
- drenajul entualelor colectii.
Dupa vindecarea perforatiei, desfiintarea esofago-stomiei si a ligaturii esofagului abdominal permit refacerea continuitatii organului (15).
C. II. 2. Protocolul Gilbert foloseste excluderea zonei perforate prin ligatura cu o banda de dexon deasupra si dedesubtul stenozei. Dexon-ul se absoarbe in 3-4 saptamani, timp suficient vindecarii perforatiei. Poate fi necesara o dilatatie a esofagului pentru resilirea permeabilitatii (15).
C. II. 3. Protocolul Johnson - reprezinta primul protocol de excludere a esofagului si consta in esofagostomie cervicala terminala cu sutura capatului distal, excluderea distala a esofagului, gastro-stoma de alimentatie si drenaj multiplu in functie de necesitati.
C. II. 4. Protocoalele cu bypass al perforatiei realizeaza excluderea segmentului esofagului perforat printr-un bypass, folosind intestinul subtire sau colonul. Procedeul este grevat de riscul fistulei deoarece suturile de anastomoza se realizeaza intr-un mediu septic. in plus operatia este destul de socogena, bolnavul cu PE are o stare biologica precara putand destul de greu sa tolereze o noua agresiune.
C. ///. Protocoalele cu rezectia esofagului lezat (Orlinger-Stirling), necesita reconstructia ulterioara a defectului. Aceste protocoale se bazeaza pe axioma conform careia lasarea pe loc a sursei de contaminare reprezinta un risc mai mare decat riscurile rezectiei.
Acest protocol terapeutic se adreseaza in principal PE asociate cu stenoze esofagiene intinse, nedilaile si perforatiilor cu necroza intinsa a peretelui esofagului cum se intilnesc in leziunile caustice.
Rezectia esofagului nu este de recomandat in perforatiile aparute in cursul dilatatiilor pentru acha-lazie sau stenoze benigne limitate sau in cursul scleroterapiei.In ultimii ani exista tendinta de a se recomanda interntia chirurgicala peste limita celor 24 h, obti-nandu-se rezultate superioare celor observate dupa protocoalele conservatoare dar inferioare celor obtinute prin interntia precoce (sub 24 h).
Leziunile esofagului cervical au un prognostic mai bun (mortalitate 15% fata de 20% in cele mediotoracice, in contextul inceperii tratamentului sub 24 h), probabil pentru ca au drept cauza mai ales EDS, sunt mici, iar diagnosticul lor este cu ceva mai usor.
Aceste leziuni beneficiaza frecnt de protocoale conservatoare, iar complicatia lor septica imediata, abcesul periesofagian cervical, este mult mai putin grav decat mediastinita, care complica perforatia esofagului toracic.
Perforatiile esofagului toracic au un prognostic mai rezervat. Aceste leziuni beneficiaza in mai mica masura de protocoalele conservatoare, chiar bolnavii tratati initial conservator a caror stare generala se altereaza sau apar complicatii septice (abces mediastinal, emfizem etc.) denind candidati pentru protocoale mai agresi.
