mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Traumatismele esofagiene
Index » Patologia chirurgicala a esofagului » Traumatismele esofagiene
» Perforatiile esofagiene (pe)

Perforatiile esofagiene (pe)


Share





Reprezinta cea mai frecventa leziune traumatica a esofagului. Dupa cauzele etiologice, plagile esofagului pot fi produse de:
1.1. Manevre endoscopice (de explorare, biopsie, scleroterapie sau dilatatii).
1.2. Intubatia esofagului.


1.3. Intubatia traheala.

1.4. Prin corpi straini.


1.5. Spontan, pe esofag patologic.

1.6. latrogen (fistulele esofagului).


Epidemiologie

Perforatiile esofagiene apar frecvent pe un esofag cu suferinte preexistente accidentului, au dimensiuni relatimici, iar datorita procesului de peri-esofagita dat de boala de baza a esofagului, difuziunea infectiei este limitata, ceea ce duce la limitarea gravitatii complicatiilor mediastino-pulmonare.


Fiziopatologie

Mecanismul de producere a leziunilor prezinta unele particularitati pentru fiecare modalitate etiologica, dar in mare este caracterizat de actiunea dinauntru in afara a agentului vulnerant. Concret, aceste mecanisme sunt:


- penetratia directa - se explica unele din leziunile produse de endoscopia digestiva superioara (exploratorie sau terapeutica), o parte din cele produse in cursul intubatiilor esofagiene, toate cele produse de intubatiile orotraheale si o parte din perforatiile produse de corpii straini;
- presiune intraesofagiana depasind rezistenta organului la tensiunea circumferentiala - explica rupturile esofagiene de orice fel (postemetice, prin suflu, traumatice) si restul leziunilor din intubatiile esofagului;
- proces inflamator localizat - explica unele din perforatiile esofagului produse in cursul endoscopiei digestive superioare, o parte din cele produse de corpii straini, perforatiile spontane pe esofag patologic si unele din fistulele esofagului postoperatorii (perforatia esofagului iatrogena) - leziuni de decubit - explica restul perforatiilor esofagului produse de corpii straini si unele din cele produse de intubatia esofagului;
- devascularizarea esofagului explica partial perforatiile iatrogene si pe cele aparute in conditii de stress (1, 9, 10, 11).
Perforatiile esofagului au drept consecinta poluarea periesofagiana cu secretii digestive corozive, alimente si bacterii ceea ce duce la aparitia unei celulite periesofagiene cu supuratie localizata sau difuza.
Unul din rezultatele acestor procese este sechestrarea de lichid in spatiul periesofagian ceea ce agraveaza hipovolemia si socul septic al pacientului, in plus duce la dereglarea dinamicii cardio-respiratorie a bolnavului, cu consecinte grave.

Anatomie patologica
Perforatiile esofagului pot aparea la orice nivel al esofagului, dar anumite portiuni sunt mai expuse acestui accident din cauza unor particularitati anatomice.
Astfel gura esofagului, care reprezinta portiunea cea mai ingusta, este la risc pentru perforatii in cursul endoscopiei digestive superioare cand leziunile se pot produce prin perforatie directa, prin strivirea mucoasei de corpurile vertebrale cervicale sau prin hiperextensia gatului. Existenta unor exo-stoze proeminente sau a unui muschi cricofaringian hipertrofie creste riscul perforatiei.


Un alt segment expus este zona supradiafrag-matica.

Perforatiile esofagului cervical apar mai ales posterior, caz in care produc o supuratie a spatiului retroesofagian (prevertebral) care are tendinta la extensie descendenta spre mediastin de-a lungul urilor fasciale.
Daca perforatia esofagiana cervicala este anterioara sau laterala, supuratia cuprinde initial spatiul pretraheal si ulterior se extinde la mediastin pe calea ligamentelor traheopericardice.
Plagile esofagului toracic, in cele 2/3 proximale cointereseaza pleura dreapta datorita proximitatii lor, in timp ce plagile esofagului toracic in 1/3 dis-tala cointereseaza pleura stanga cu care este in contact.
Perforatiile esofagului abdominal, eventualitate rara, conduc la aparitia unei peritonite sau a unor abcese abdominale.


Clinica

Simptomatologia PE este in general uniforma cu mici particularitati legate de mecanismul de producere, de sediu si de severitatea leziunii anatomice.
Diagnosticul precoce este esential pentru rezolvarea favorabila a leziunii, iar atentia medicului la aceasta posibilitate, chiar in absenta unui lou clasic este de mare importanta. Cea mai mica suspiciune clinica impune investigare paraclinica.
Tabloul clinic cuprinde:
1. Durerea - vie, ascutita, prezenta aproape in toate cazurile, cu sediu variabil, adesea corelabil cu sediul perforatiei, agravata de deglutitie. Poate fi cervicala, la baza toracelui in abdomenul superior sau atat la baza toracelui cat si in abdomenul superior. Poate prezenta iradieri in spate sau scapulo-humerale.
2. Febra, in general moderata.
3. Disfagie, in general completa, uneori se poate instala la 24-48 h de la producerea perforatiei. Reprezinta un simptom cardinal care atrage atentia asupra suferintei esofagului.
4. Dispnee asociata sau nu cu cianoza apare cand este cointeresat precoce spatiul pleural cu aparitia unui hidropneumotorax, uneori sub presiune; in acest caz apar si semne clinice de revarsat hidroaeric pleural.
5. Varsaturi - mai putin importante in perforatile esofagului instrumentale dar masive in RE (rupturile esofagiene), cand reprezinta un simptrom cardinal; uneori pot prezenta striatii sangvine si exceptional pot imbraca aspectul unei hematemeze. Acest simptom lipseste in general in PE toracice.
6. Emfizem subcutanat - reprezinta un semn cardinal al perforatiei esofagiene, dar apare in general tardi(dupa 24-48 h) in PE toracic; in PE cervical apare mai devreme, desi la inceput este discret si trebuie cautat cu atentie.
7. Aparare musculara epigastrica - apare uneori in PE toracic sau abdominal, dar mai frecvent in sindromul Boerhaave.
8. Raguseala sau/si stridorul laringian apar tardi(la 3-5 zile) in perforatiile esofagiene cervicale.
9. Semne de peritonita se intalnesc in perforatiile esofagului abdominal.
Datele din literatura arata ca diagnosticul clinic corect se pune in max. 50% cazuri. in dorinta de a imbunatatii acest procent s-au descris mai multe "triade\" diagnostice considerate patognomonice.
- triada Mackler: varsatura - durere toracica joasa - emfizem s.c. cervical;
- triada Barett - dispnee, emfizem subcutanat - aparare musculara epigastrica;


- triada Anderson - emfizem s.c. - polipnee -contractura abdominala.
Semnele clinice considerate cardinale (si cele paraclinice), in functie de localizarea leziunii sunt redate in elul de mai sus.

Date paraclinice


Modificarile reflecta mecanismele fiziopatologice.

Biochimic - leucocitoza cu valori de peste 10 000/mc in 73% cazuri.
Examenul radiologie - arata modificari specifice, in functie de sediul perforatiei.
Radiologia cervicala in incidenta A-P si laterala arata modificari in cazul perforatiilor esofagului cervical, in general limitate la regiunea cervicala. Aceste modificari sunt:
- prezenta de aer in spatiul prevertebral (retro-esofagian) cu largirea acestuia si impingerea anterioara a traheei;
- nivel hidroaeric retrovisceral;


- emfizem subcutanat;

- largirea mediastinului sau abces mediastinal (ocazional).
Radiografia toracica. PA releva modificari diferite in general nespecifice in functie de localizare, gravitatea leziunilor si de timpul scurs de la producerea perforatiei. Radiografia toracica simpla este mai frecvent modificata in rupturile spontane ale esofagului. Modificarile posibile sunt:
- hidrotorax uni- (mai frecvent pe stanga) sau bilateral, hidropneumotorax sau doar pneumotorax;


- infiltrate pulmonare;

- emfizem mediastinal;


- emfizem subcutanat;

- pneumoperitoneu;
- largirea mediastinului (fara emfizem mediastinal evident);
- semnul "in V\" (semnul Naclerio) - densitate radiolcgica - reprezentand un emfizem mediastinal localizat, corespunde limitei mediastinale a pleurei si este un semn radiologie specific si precoce in PE (1, 9).
Esofagografia (tranzitul esofagului cu substantei de contrast) are o sensibilitate de 90%.
Modificarea principala este reprezentata de extra-vazarea substantei de contrast in spatiul perieso-fagian.
Se recomanda initial tranzitul cu substante de contrast hidrosolubile si daca acesta este negativ, se repeta esofagografia cu suspensie baritata (1, 9, 11).
Totusi metoda prezinta rezultate fals negative in cazul perforatiilor instrumentale interesand esofagul cervical. Cand exista suspiciune clinica, cu esofago-grafie negativa este indicata endoscopia digestiva superioara. in acelasi context, cand diagnosticul de PE este evident pe radiografia toracica simpla nu este obligatoriu a se efectua esofagografia.
Endoscopia digestiva superioara (EDS) - este utila in precizarea diagnosticului cand celelalte metode au esuat. in plus chiar rezultatul negatial explorarii creste probabilitatea de a aparea modificari pe filmul toracic, fara ca aceasta explorare sa agraveze evolutia clinica a bolnavilor.
Teoretic, EDS poate duce la largirea bresei eso-fagiene si sa favorizeze contaminarea bacteriana periesofagiana.
Aceasta metoda diagnostica este grevata de relatifrecvente rezultate fals negative (si bineinteles de riscul perforatiei esofagiene).
Toracocenteza - pozitiva in afectarea concomitenta a pleurei, cand determinarea p/-/-ului lichidului recoltat, a amilazelor (crescute de 1,5-9 ori); pre-
zenta de sange ofera indicii diagnostice. Prezenta de alimente reprezinta un semn patognomonic, dar rar intalnit.
O alta modalitate de a evidentia comunicarea esofagului cu spatiul pleural este de a administra bolnavului 10 ml solutie de albastru de metil diluat, per os (sau pe sonda nazo-esofagiana) cu 1-2 minute inainte de efectuarea toracocentezei; rezultatul este poziticand lichidul recoltat este colorat in albastru (5, 6, 7, 13).
Tomografia computerizata - poate oferi unele detalii morfologice suplimentare dar in general nu justifica intarzierea interventiei operatorii pe care o implica diagnosticul de PE.


Diagnostic

Diagnosticul de certitudine - este pus printr-o anamneza amanuntita care releva antecedentele traumatice, un examen clinic atent prin care se evidentiaza semnele clinice de mai sus si explorarea paraclinica.In cazurile in care semnele clinice sugereaza PE, dar explorarea paraclinica nu o evidentiaza, este de preferat urmarirea bolnavului 24-48 h si repetarea investigatiilor.


Diagnosticul diferential - se face cu:

1. Ulcer gastric sau duodenal perforat.


2. Pancreatita acuta.

3. Infarct enteromezenteric.


4. Perforatii ale culei biliare.

5. Hernie hiatala strangulata.


6. Hernie diafragmatica strangulata.

7. Anevrism aortic toracic rupt sau disecant.


8. Pneumotorax spontan sau traumatic.

9. Hidropneumotorax.


10. Embolie pulmonara.

11. Infarct miocardic acut.

Evolutie - complicatii
Evolutie: in absenta tratamentului evolutia este inexorabila spre exitus. Sub tratament, evolutia este cu atat,mai buna cu cat instituirea tratamentului se face mai precoce (de preferat in primele 24 h). Mortalitatea este de 100% in absenta tratamentului; 25-30% cand tratamentul a fost instituit la peste 24 h respecti10% cand tratamentul a fost precoce (1, 9, 12).
Complicatiile sunt reprezentate de:


LMediastinita sau abces periesofagian.

2. Hidro- sau pneumotorax uni- sau bilateral, uneori cu supapa.
3. Fistula eso-traheala, eso-bronsica, eso-pleu-rala, eso-pericardica, eso-peritoneala sau eso-cuta-nata.
4. Bronhopneumonie.


5. Casexie prin supuratie cronica.




Tipareste Trimite prin email








Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia chirurgicala a esofagului:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai