Tratamentul medical
Tratamentul este in primul rand si mai ales medical. Data fiind frecventa acestei boli, proba terapeutica poate constitui si un test in silirea diagnosticului.
Tratamentul medical initial consta in recomandarea unor masuri privind evitarea circumstantelor care declanseaza simptomele (4).
Pacientilor li se vor recomanda:
. reducerea
greutatii in cazul persoanelor obeze aduce de multe ori ameliorarea simptomelor;
. interzicerea fumatului, care reduce presiunea S.E.I., descreste cantitatea de sali si reduce rezistenta mucoasei la acid;
. evitarea alimentelor si bauturilor care actioneaza prin scaderea presiunii S.E.I., stimuleaza secretia gastrica si au actiune directa, iritanta asupra mucoasei esofagiene inflamate: grasimile, ciocolata, cafeaua, alcoolul, condimentele;
. evitarea unor mese copioase si ingestia unei mari cantitati de lichide care cresc presiunea intra-gastrica;
. se vor evita mesele cu cel putin 3 ore inainte de culcare, reducandu-se astfel secretia gastrica;
. se evita imbracamintea prea stransa care creste presiunea intraabdominala;
. ridicarea capului si umerilor cu 20-30 cm in timpul somnului influenteaza actiunea gravitatiei;
. evitarea pozitiei aplecate sau incovoiate, ceea ce se poate interfera uneori cu activitatea profesionala.
Tratamentul medical urmareste urmatoarele obiective: ameliorarea simptomelor, prevenirea complicatiilor si a recurentei bolii. Este de dorit ca aceste obiective sa se indeplineasca incepand cu masurile cele mai simple, de aceea se recomanda o utilizare rationala a medicatiei (4, 5).
Tratamentul medicamentos recomandat in faza initiala consta in administrarea de acid alginic in combinatie cu alcalinele (Gavison) Aceasta combinatie realizeaza o pelicula scoasa care actioneaza ca o bariera mecanica protejand mucoasa impotri refluxului.
Se pot asocia medicamentele prokinetice care accelereaza ecuarea gastrica si peristaltica eso-fagiana imbunatatind clearance-u\\ esofagian: Dompe-ridone, Metoclopramida (Reglan), Cisapride.
Pacientii vor fi urmariti 2-4 saptamani. Daca nu se obtin rezultatele scontate sunt recomandate medicamentele antisecretorii acide de tipul blocantilor receptorilor H2 sau inhibitori ai pompei de protoni.
Blocantii receptorilor H2 (cimetidina, ranitidina) reduc secretia acida gastrica in aproape 70-80% si pot obtine vindecarea esofagitei dupa 2 luni de tratament numai in aproape 50% din cazuri.
Inhibitorii pompei de protoni (Omeprazol) produc o reducere completa a secretiei acide si pot obtine vindecari ale formelor medii de esofagita in aproape 75% si peste 50% din cazuri in cele grave, dupa 3 luni de tratament.
Luand in considerare marea eficacitate a inhibitorilor pompei de protoni in ameliorarea simptomelor, a fost propus un nou procedeu practic de diagnostic, "testul cu Omeprazol\" (2). Este efectuat pe o durata scurta de 2-4 saptamani. Testul negativ impune efectuarea investigatiilor in vederea precizarii diagnosticului. Nu se recomanda utilizarea acestui test la persoanele peste 50 ani sau care prezinta semne clinice "de alarma\", inainte de efectuarea endoscopiei care sa excluda leziunile maligne.
Problema care o ridica tratamentul medical este cea a recaderilor destul de frecvente dupa oprirea tratamentului, ceea ce presupune un tratament supravegheat si de lunga durata. Tratamentul prelungit vizand supresia acida, in afara costului, poate antrena complicatii datorate componentei alcaline a refluxatului si care evolueaza mascat sub tratament, precum si proliferarea celulelor secretoare de gastrina. Terapia medicamentoasa reducere cantitatea si efectul secretiei acide, dar nu corecteaza defectul mecanic al sfincterului esofagian inferior.
Tratamentul chirurgical
Chirurgiei ii revin aproximativ 5-l0% din totalul pacientilor care au urmat un tratament medical. Indicatia pentru tratamentul chirurgical o reprezinta bolnavii (5, 9, 11) care:
. nu raspund la tratament medical (persistenta simptomelor sau esofagita netraila desi simptomele subiective sunt ameliorate, intoleranta drogului);
. devin dependenti de terapia medicamentoasa, mai ales cei tineri;
. dezvolta complicatii (ulceratii sau
ulcere ce antreneaza hemoragii, stricturi, esofag Barrett, complicatii pulmonare).In etiopatogenia multifactoriala a bolii de reflux se inscrie in primul rand incompetenta sfincterului esofagian inferior, al carui tonus este o combinatie intre presiunea interioara a sfincterului, a presiunii intrabdominale si a presiunii exercitate de pilierul drept al diafragmului. Anularea refluxului se poate obtine prin restaurarea competentei mecanice a sfincterului pe care num?:i tratamentul chirurgical o poate obtine. Tratamentul chirurgical realizeaza:
. restaurarea leziunii segmentului abdominal;
. calibrarea cardiei;
. ingustarea orificiului hiatal.
Primii doi factori pot compensa
insuficienta sfincterului esofagian inferior si pot controla refluxul in conditiile unui clearance esofagian corect. Este importanta si asigurarea ecuarii corecte a stomacului prin corectarea unei eventuale leziuni organice obstructive.
Preoperator acesti bolnavi vor necesita, in afara explorarilor de rutina (endoscopie si radioscopie gastro-duodenala) si investigatii care sa documenteze:
. cresterea expunerii la sucul gastric acid prin pH-metrie esofagiana pe 24 ore;
. deficienta mecanica a S.E.I. prin manometrie sfincteriana;
. eficienta peristalticii esofagiene prin manometrie esofagiana.
1. Chirugia refluxului necomplicat
Din marea diversitate de procedee propuse de la prima realizare a lui Allison in1951, cele mai utilizate pentru refluxul necomplicat sunt interventiile chirurgicale standard gastropexiile, fundoplica-turile si protezele Angelchik (11).
1.1. Fundoplicaturile realizeaza din marea tu-berozitate a stomacului in jurul esofagului un inel elastic complet sau incomplet, ce elimina posibilitatea sfincterului esofagian inferior sa se deschida secundar distensiei gastrice si mentin sub-diafragmatic esofagul abdominal (cele efectuate intra-toracic s-au dovedit a avea un mare risc de complicatii grave).
1.1.1. Cea mai populara este fundoplicatura tip Nissen, care este o fundoplicatura completa de 360°.
Acest tip de interventie si-a demonstrat eficienta si deja silitatea in timp, aducand rezultate bune in aproape 90% din cazuri, rezultate mentinute si dupa 10 ani.
Acestui procedeu i s-a reprosat aparitia in 20-30% din cazuri a unei hipercompetente sfincteriene si instalarea unor complicatii specifice: "gas bloat syndrome\" si a disfagiei precoce ce poate persista in timp. "Gas bloat syndrome\"-ul include satietate precoce, imposibilitatea eructatiilor si a rsaturilor, distensie abdominala.
Corectia realizata de Bombeck prin efectuarea unui manson scurt de aproximativ 2 cm nefixat si nu prea strans (pe o sonda de 50 Fr) procedeu numit "floppy Nissen\" a dus la reducerea semnificati a acestor complicatii.
1.1.2. Fundoplicaturile incomplete evita hiper-competenta sfincterului, dar sunt mai vulnerabile in ce priveste silitatea, la fel ca si gastropexiile.
Procedeul Mark-Belsey IV realizeaza un manson dublu in jurul a 2/3 anterioare a ultimelor 3-5 cm din esofag.
Fundoplicatura Toupet realizeaza o fundoplicatura posterioara de 180°.
Fundoplicatura Dor este o fundoplicatura anterioara de 180°.
1.2. Gastropexiile
1.2.1. Gastropexiile anterioare, tip Boerema prin fixarea micii curburi la peretele abdominal prezinta mai mult interes istoric.
1.2.2. Mai utilizata este gastropexia tip HUI care fixeaza mica curbura la ligamentul arcuat, executand concomitent si o cardioplastie ce creste presiunea in S.E.I., presiune controlata manometrie intraoperator.
1.2.4. Gastropexia cu ligamentul rotund trecut ca o esarfa in jurul esofagului si fixat pe mica curbura pare un procedeu simplu si eficient.
1.3. Protezele tip Angelchik inserate in jurul esofagului inferior reprezinta un procedeu simplu, usor de realizat, cu rezultate imediate bune, similar cu al fundoplicaturii Nissen, dar care intr-o proportie insemnata este urmat de complicatii majore: dislocarea protezei sau eroziunea si migrarea in tubul digestiv.
Chirurgiaa minim inzi si-a gasit si in rezolrea refluxului un camp larg de actiune. Laparo-scopic pot fi realizate toate tipurile si riantele interventiilor standard care se adreseaza mai ales refluxului necomplicat sau cu complicatii minore.
Ea reprezinta, deocamdata experimental, o alternati viabila la tratamentul medical de lunga durata. Nu este lipsita de riscuri. Pe langa complicatiile specifice procedeului antireflux, abordul laparo-scopic poate realiza surse aditionale de complicatii: leziuni de trocar, perforatii de stomac sau esofag in cursul disectiei, pneumotorax, pneumo-mediastin,
hernia acuta a lvei in torace.
Interventiile standard antireflux se insotesc de o mortalitate apropiata de 0 si o morbiditate redusa. Complicatiile specifice pot fi evitate prin alegerea cat mai adecta a procedeului si o executie tehnica cat mai corecta.
2, Chirurgia complicatiilor refluxului
Chirurgia complicatiilor refluxului implica si mai mult adaptarea tipului de interventie la natura complicatiei.
Cele mai deosebite probleme le pun stricturile. Asocierea la tratamentul dilatator a unei interventii antireflux standard este o combinatie rationala. Cand stenozele sunt foarte stranse si periculos de dilatat se poate impune rezectia esofagiana cu diverse tipuri de reconstructie (cu colon, jejun sau stomac).In esofagul scurt se pot utiliza operatii de "alun-gire\", cu tub gastric, gastroplastia de tip Collis la care se adauga un procedeu antireflux: fundoplica-tura Nissen sau Belsey.
Daca exista si
tulburari grave de motilitate esofagiana se recomanda rezectia.In complicatiile refluxului mixt aparut cel mai adesea dupa chirurgia gastrica sau biliara sau cand jonctiunea eso-gastrica este greu de abordat (dupa interventii ineficiente antireflux, in refluxul dupa eso-cardiotomia Heller) sau cand exista leziuni gastrice concomitente, diversiunea duodenala totala (antrectomie, gotomie si anastomoza Roux in Y) este recomandata.In esofagul Barrett, care acum este unanim acceptat ca fiind o stare precanceroasa si reprezinta o complicatie a bolii de reflux, elementul cheie in aparitia malignitatii il constituie sucul duodenal din compozitia refluxatului. Refluxul duodenal nu poate fi influentat prin terapia medicamentoasa, intrucat evolutia spre complicatii este oricand posibila. Numai o interventie antireflux poate stopa refluxul sucului gastric si duodenal. De aceea, pare logica indicatia tratamentului chirurgical precoce, chiar in esofagul Barrett necomplicat pentru profilaxia complicatiilor acestuia. Sunt recomandate interventiile standard. Cand esofagul Barrett se complica cu stricturi si esofag scurt se recomanda eso-cardioplastia tip Collis-Nissen, Collis-Belsey sau rezectia. Displazia care apare mai ales pe metaplazia de tip intestinal trebuie atent cercetata prin biopsii multiple si repetate. Chiar un grad redus de displazie, daca nu se amelioreaza net dupa 3 luni de tratament intensiv cu Omeprazol, constituie o indicatie pentru chirurgia antireflux. Statisticile au constatat dezvoltarea displaziei in 19,7% si a cancerului in 1,3% din pacientii tratati medical, ativ cu aparitia in 3,4% din cazuri numai a displaziei la pacientii cu chirurgie antireflux (1, 6, 7). Cum nu s-a constatat involutia epiteliului Barrett, se poate realiza ablatia acestuia prin terapie fotodinamica sau coagulare directa prin laser, dar suprimarea refluxului ramane necesara pentru a preveni recurenta meta-
plaziei mucoasei. Prezenta unui grad inalt de displazie poate fi marker-u\\ unui early (timpuriu) adeno-carcinom, deoarece s-au constatat pe piesele de rezectie, in aproape 50% din cazuri, focare de adenocarcinom, desi endobiopsiile multiple si corect examinate au relet doar un inalt grad de displazie. in aceste cazuri rezectia esofagiana reprezinta tratamentul de electie pentru cura definiti a bolii.
