Functia de pompa asigura clearance-u\\ esofagian. Patru factori sunt importanti in clearance-u\\
esofagian: 1) activitatea motorie esofagiana; 2) anco-rajul distal al esofagului in abdomen; 3) secretia salivara si 4) gravitatia.
Principalul mecanism il reprezinta peristaltica esofagiana prin unda peristaltica primara indusa de deglutitie, ajutata de undele secundare ca raspuns la distensia organului sau de scaderea pH-ului intra-esofagian. Aceste contractii secundare joaca un rol mai redus in epurarea esofagiana, au rar aspect normal. Adesea, fiind puternice si sincrone, farizeaza regurgitarea materialului refluxat in faringe, de unde poate fi aspirat in caile respiratorii.
Disfunctia peristaltica, reprezentata de scaderea amplitudinii (sub 30 mmHg) si duratei de contractie, afecteaza performanta peristalticii ce duce la cresterea numarului contractiilor nonperistaltice, sau aperistaltice, cu aparitia unui "escape phenomenon\" ("fenomen de scapare\"). Se considera o peristaltica ineficienta cand frecventa acestora depaseste 20% (2, 7, 13).
Severitatea refluxului este in stransa relatie cu aceasta dismotilitate care este constatata la aproximativ 25% din pacientii cu esofagita moderata si in 48 % din cazurile cu forme severe de boala de reflux.
Insuficienta c/earance-ului esofagian se asociaza cel mai adesea cu o deficienta mecanica a S.E.I., care creste expunerea la sucul gastric prin prelungirea duratei fiecarui episod de reflux.
Nu este inca destul de clar daca anomaliile mentionate sunt cauza sau rezultatul refluxului cronic, in unele studii s-au constatat ca aceste
tulburari de motilitate tind sa diminueze sub tratament, demonstrand, cel putin in parte, ca sunt consecinta expunerii anormale la continutul gastric. Alte studii considera aceste dismotilitati primare, deoarece nu s-a constatat nici o modificare a tonusului, amplitudinii si duratei peristaltice odata cu diminuarea refluxului esofagian sub tratament. Mecanismul de producere este necunoscut. Se considera o anomalie generalizata a musculaturii netede, luand ca model sclerodermia, sau a unui defect in mecanismul ners de control. Se pare ca disfunctiile acute asociate cu leziuni active de esofagita pot fi partial reversibile, dar nu si cele asociate cu stenoze.
Al doilea mecanism implicat in tulburarile de evacuare a esofagului este reprezentat de re-reflux-ul asociat cu unele hernii hiatale, mai ales cu cele nereductibile (2, 11). in conditii normale, relaxarea S.E.I. este evidenta la 3 sec. dupa deglutitie, dar deschiderea sfincterului nu se realizeaza decat prin distensia produsa de bolul
alimentar proat de peristaltica 5-l0 sec. mai tarziu. Deci, relaxarea si deschiderea S.E.I. nu se produc simultan. Pentru a se deschide, din punct de vedere mecanic, presiunea din interiorul lumenului trebuie sa depaseasca pe cea din jurul sfincterului. in pozitie normala, intraabdominala, actiunea presiunii intragas-trice in deschiderea sfincterului este anulata de presiunea externa, care are aceeasi amplitudine. Acest efect este eliminat in
herniile ireductibile, unde s-a constatat aparitia imediat dupa deglutitie a unui flux retrograd precoce datorita deschiderii sfincterului imediat dupa relaxarea indusa de deglutitie, indicand ca presiunea extrasfincteriana (intra-toracica) este mai mica decat cea abdominala.
Un alt mecanism ce asigura competenta gastro-esofagiana in timpul evacuarii esofagiene sunt pi-lierii diafragmului care actioneaza ca o valva unidirectionala, in timpul inspiratiei, cand presiunea intraabdominala creste, pilierii se contracta, prevenind refluxul gastro-esofagian; in timpul expiratiei, cand gradientul de presiune farizeaza fluxul anterograd, pilierii sunt relaxati (hiatusul deschis). Efectul de valva al pilerilor este afectat in hernii nereductibile datorita pungii gastrice care persista deasupra diafragmului.
Secretia salivara contribuie la clearance-u\\ esofagian prin neutralizarea acidului ramas dupa unda peristaltica. Aceasta contine un adevarat antiacid endogen, fiind bogata in bicarbonati si neutralizeaza eventualul acid refluat. Normalizarea pH-ului este prelungita daca se reduce secretia salivara si scurtata daca secretia salivara este stimulata. Producerea de saliva poate fi crescuta datorita prezentei acidului in esofagul inferior; astfel, perfuzia esofagului cu acid, neacompaniata de pirozis, nu duce la modificari de salivatie. Uneori, in momentul aparitiei arsurilor, brusc, in gura tasneste o cantitate mai mare de saliva ("water brush\"). Acest fenomen asociat chiar numai cu tulburari dispeptice nespecifice (greata, balonari) sugereaza refluxul patologic (11).
Este posibil ca tulburari ale secretiei salivare, ca in scleroza multipla, sa farizeze aparitia leziunilor esofagiene. Diminuarea secretiilor salivare in cursul somnului explica de ce episoadele de reflux din timpul somnului sunt asociate cu o prelungire importanta a duratei de epurare. De asemenea, xerostomia cronica este asociata cu o expunere prelungita la acid si esofagita. S-a mai constatat o reducere a secretiei salivare la fumatori, mediata poate cu efect anticolinergic (2).
Gravitatia. Clearance-u\\ esofagian este de asemenea influentat de gravitatie, ceea ce o demonstreaza efectul farabil al pozitiei ridicate a capului si umerilor in timpul somnului.
