in ciuda controrsei biologice, din punct de dere fiziologic, procesul de imbatranire poate fi descris ca scaderea progresiva a rezeri homeostatice a fiecarui organ. Aceasta scadere, deseori denumita homeostenoza, este evidenta din a treia decada si este graduala si progresiva, desi rata acestei descresteri variaza. Declinul fiecarui organ (elul 9-l) pare a fi independent de modificarile celorlalte organe si este influentat de dieta, mediu si obiceiurile personale, ca si de factorii genetici.
Din aceste fapte se deduc cateva principii importante: (1) Indivizii se modifica odata cu inaintarea in varsta, eliminand astfel orice stereotip al imbatranirii; (2) o scadere rapida in functionarea oricarui sistem se datoreaza intotdeauna unei afectiuni si nu "procesului normal de imbatranire\"; (3) "procesul normal de imbatranire\" poate fi atenuat prin modificarea factorilor de risc (de ex., cresterea tensiunii arteriale, fumatul, stilul de viata sedentar); (4) "varstnicul sanatos\" nu este un oximoron. De fapt, in absenta vreunei afectiuni, scaderea rezeri homeostatice nu determina simptome, impunand doar cateva restrictii ale activitatii zilnice indiferent de varsta.
Aprecierea acestor fapte poate face mai usor de inteles cresterea semnificativa a sperantei de viata. Speranta medie de viata este acum de 17 ani la varsta de 65 ani, 11 ani la varsta de 75 ani, 6 ani la varsta de 85 ani, 4 ani la varsta de 90 ani si 2 ani la varsta de 100 ani. Mai mult, volumul acestor ani este caracterizat prin lipsa unei deteriorari semnificati (elul 8-2), doar la 35% din populatia de peste 85 ani existand incapacitatea efectuarii activitatilor zilnice si doar 20% avand nevoie de ingrijire la domiciliu. Totusi, varstele inaintate sunt mai expuse la diferite afectiuni, incapacitati si la efectele adrse ale medicamentelor, care, asociate cu scaderea rezerlor fiziologice, fac persoanele varstnice mai vulnerabile la factorii de mediu, patologici si farmacologici.
Urmatoarele concepte stau la baza a ceea ce a ramas din acest modul:
1. Debutul unei noi afectiuni la varste inaintate (definite de obicei ca varste peste 75-80 ani) afecteaza in general un organ mult mai vulnerabil, prin modificari anterioare fiziologice si patologice. Deoarece acest organ difera deseori de organul afectat mai nou de boala, modul de prezentare a bolilor la varstnici este adesea atipic. De exemplu, mai putin de 25% dintre pacientii varstnici cu hipertiroidism se prezinta cu gusa, tremor si exoftalmie; mai probabile sunt
fibrilatia atriala, starea de confuzie, depresia, sincopele si
astenia fizica. in mod semnificativ, deoarece "riga cea mai slaba\" este frecnt creierul, tractul urinar inferior sau sistemul
cardiovascular sau musculo-scheletal, predomina un numar limitat de simptome de prezentare - confuzie acuta, depresie, incontinenta, caderi si sincope - indiferent de afectiunea de baza. De aceea, pentru majoritatea sindroamelor geriatrice, in ceea ce priste simptomul de prezentare, diagnosticul diferential este de obicei similar, in mare masura. Corolarul este la fel de important: organele asociate de obicei cu un anumit simptom sunt mai putin probabil sursa acelui simptom la pacientii varstnici fata de cei tineri. ativ cu indivizii de varsta medie, de exemplu, confuzia acuta la pacientii varstnici este mai rar datorata unei noi leziuni cerebrale,
depresia - unei afectiuni psihiatrice, incontinenta -unei disfunctii cale, caderile - unei neuropatii sau sincopele - unei afectiuni cardiace.
2. Din cauza alterarii rezeri fiziologice, pacientii varstnici prezinta simtome intr-un stadiu timpuriu al afectiuni lor. De exemplu,
insuficienta cardiaca poate fi precipitata de hipertiroi-dismul usor, disfunctiile cogniti - de un hiperparatiroidism usor, retentia urinara - de o marire usoara a
prostatei si coma hiperosmolara necetozica - de o intoleranta usoara la glucoza. De aceea, paradoxal, tratamentul afectiunii de baza poate fi mai usor, deoarece aceasta este mai putin avansata in momentul prezentarii la medic. Un corolar este faptul ca efectele adrse ale medicamentelor pot aparea la medicamente sau la doze care de obicei nu produc efecte adrse la pacientii mai tineri (modulul 69). De exemplu, un antihistaminic poate determina confuzie, diureticele pot precipita incontinenta urinara, digoxinul poate induce
depresie chiar la un nil seric normal, iar simpatomimeticele pot precipita retentia urinara la barbatii cu o usoara obstructie prostatica.
Din pacate, predispozitia pentru dezvoltarea simptomelor intr-un stadiu precoce de boala este deseori contrabalansata de modificarile aparute in comportamentul bolii care se intalnesc la varste inaintate. Conceptul de imbatranire a fost dezvoltat in timpul in care simptomele si debilitatea erau acceptate ca si consecinte normale ale acestuia si, mai mult, simptomele nu atrageau atentia decat atunci cand deneau invalidante. Deci, orice simptom, in special cele asociate cu modificari ale statusului functional, trebuie luat in serios si evaluat atent.
3. Deoarece multe dintre mecanismele homeostatice pot fi compromise in acelasi timp, exista de obicei anomalii multiple care trebuie tratate, iar mici imbunatatiri pentru fiecare pot determina in general beneficii semnificati. De exemplu, alterarea cognitiva la pacientii cu boala Alzheimer poate fi exacerbata de tulburarile derii sau auzului, de depresie, insuficienta cardiaca si dezechilibrul electrolitic. In mod similar, incontinenta urinara poate fi inrautatita de modificarile tranzitului intestinal, de medicamente si de excesul de eliminare de urina. In fiecare caz, prin tratarea factorilor implicati se pot produce imbunatatiri substantiale, chiar daca - la fel ca in boala Alzheimer - tratarea specifica nu este posibila.
4. Multe modificari, anormale la pacientii mai tineri, sunt relativ frecnte la pacientii varstnici - de ex. bacteriuria, extrasistolele ntriculare, scaderea densitatii
minerale osoase, alterarea tolerantei la glucoza si contractiile neinhibate ale cii urinare. Totusi, ele pot sa nu produca un simptom specific si pot fi doar descoperiri intamplatoare, care determina un diagnostic gresit si un tratament rau directionat. De exemplu, descoperirea bacteriuriei nu trebuie sa stopeze cautarea unei surse pentru febra, la un pacient varstnic cu o afectiune acuta, asa cum nici o valoare crescuta, intamplatoare, a glucozei -in special la un pacient cu o afectiune acuta - nu trebuie incriminata drept cauza a neuropatiei. Pe de alta parte, alte anumite anomalii nu trebuie inlaturate ca fiind datorate varstei, de exemplu inexistenta anemiei, impotenta, depresia sau confuzia.
5. Deoarece simptomele pacientilor varstnici se datoreaza frecnt mai multor cauze, diagnosticul de "lege a zgarceniei\" deseori nu se aplica. De exemplu febra, anemia, embolia retiniana si un suflu cardiac diagnosticheaza prompt in cele mai multe cazuri o endocardita infectioasa la un pacient tanar, insa pot reflecta o pierdere de sange determinata de aspirina, un embol colesterolic, o scleroza neimportanta a aortei sau o afectiune virala la un pacient mai varstnic.
6. Deoarece pacientul varstnic sufera mai usor consecintele adrse ale bolii, tratamentul - si chiar prenirea - trebuie sa fie echivalent sau chiar mai eficient. De exemplu, beneficiile trombolizei si tratamentului cu beta-blocante dupa
infarctul miocardic sunt la fel de impresionante la pacientii varstnici ca si la cei mai tineri; tratamentul hipertensiunii arteriale si al atacurilor ischemice tranzitorii la fel ca si imunizarea impotriva gripei si pneumoniei pneumococice sunt mai eficiente la pacientii varstnici. In plus, prenirea trebuie avuta in dere intr-un context mai larg, la pacientii varstnici. De exemplu, desi eforturile pentru cresterea densitatii osoase pot fi limitate la pacientii varstnici, fracturile pot fi inca prenite prin interntin care imbunatatesc echilibrul, cresterea fortei picioarelor, reducerea edemelor periferice, tratamentul altor afectiuni medicale, inlaturarea deficitelor nutritionale, inlaturarea medicamentelor cu efecte negati si reducerea riscurilor din mediu - nu atat de mult cele care afecteaza meolismul osos, cat cele care induc ortostaza, confuzie si
tulburari extrapiramidale.
