DEFINITIE
Bronsiectazia este o dilatare anormala si permanenta a bronhiilor. Ea poate fi focala, interesand caile respiratorii care duc la o regiune limitata din parenchimul pulmonar, sau difuza, atunci cand intereseaza caile respiratorii intr-o distributie mai mare. Desi aceasta definitie se bazeaza pe modificari patologice ale bronhiilor, diagnosticul este adeseori sugerat de consecintele clinice ale infectiei cronice sau recurente in caile respiratorii dilatate si de secretiile asociate care se acumuleaza in aceste cai respiratorii.
PATOLOGIE
Dilatarea bronsica din bronsiectazii se asociaza cu modificari distructive si inflamatorii in peretii cailor respiratorii de dimensiuni medii, frecvent la nivelul bronhiilor segmentare sau subsegmentare. Componentele structurale normale ale peretelui, inclusiv cartilajul, muschiul si tesutul elastic, sunt distruse si pot fi inlocuite de tesut fibros. Caile respiratorii dilatate contin frecvent depozite de material scos, purulent, in timp ce mai multe cai respiratorii situate la periferie sunt frecvent astupate de secretii sau sunt obliterate si inlocuite cu tesut fibros. Caracteristici microscopice suplimentare includ inflamatia si fibroza bronhiilor si peribronhiilor, ulceratia peretelui bronsic, metaplazia scuamoasa si hiperplazia glandelor mucoase. Parenchimul deservit de caile respiratorii afectate nu este normal, prezentand in diferite proportii combinatii de fibroza, emfizem, bronho
pneumonie si atelectazie. Ca rezultat al inflamatiei, scularizatia peretelui bronsic este marita si asociata cu largirea arterelor bronsice si deschiderea unor anastomoze intre circulatia arteriala bronsica si cea pulmonara.
Trei tipuri diferite de bronsiectazii au fost descrise de Reid in 1950. in bronsiectaziile cilindrice, bronhiile apar ca niste tubi uniform dilatati, care se termina brusc in punctul in care caile respiratorii mai mici sunt astupate cu secretii. In cazul bronsiectaziilor ricoase, bronhiile afectate au un aspect neregulat sau "perlat\", semanand cu
venele ricoase. in cazul bronsiectaziilor saculare (chistice), bronhiile au un aspect umflat, de balon, la periferie, terminandu-se in funduri de sac, fara prezenta structurilor bronsice distal de saci.
ETIOLOGIE SI PATOGENEZA
Bronsiectazia este o consecinta a inflamatiei si distrugerii componentelor structurale peretelui bronsic. Infectia este cauza obisnuita a inflamatiei; microorganismele precum Pseudomonas aeruginosa si Haemo-philus influenzae produc pigmenti, proteaze si alte
toxine care lezeaza epiteliul bronsic si reduc clearance-ul mucociliar. Raspunsul inflamator al gazdei induce lezarea epiteliului, in mare masura ca rezultat al mediatorilor eliberati din neutrofile. Pe masura ce protectia impotri infectiei este compromisa, caile respiratorii dilatate devin mai susceptibile la colonizarea si dezvoltarea bacteriilor. Astfel, se poate intra intr-un cerc vicios, in care inflamatia produce degradarea cailor respiratorii, clearance-ul insuficient al microorganismelor si infectie suplimentara, care apoi inchide cercul prin stimularea unui nou raspuns inflamator.
Cauze infectioase O mare rietate de agenti infectiosi pot produce bronsiectazie. In trecut, bronsiectazia copilului era o complicatie frecventa dupa rujeola sau infectia cu pertussis; acestea sunt cauze rare astazi, ca rezultat al imunizarii eficiente. In prezent, principalele virusuri care stau la originea bronsiectaziei sunt adenovirusurile si virusul gripal, atunci cand intereseaza tractul respirator inferior. Desi nu atat de frecvente ca in era preantibiotica,
infectiile bacteriene virulente, in special cu agenti potential necrozanti, precum Staphyloccocus aureus, Klebsiella si anaerobi, raman cauze importante ale bronsiectaziilor, in lipsa tratamentului antibiotic al unei pneumonii sau atunci cand acesta este intarziat semnificativ. Au fost semnalate bronsiectazii la pacienti and infectie cu virusul imunodeficientei umane (HIV), probabil datorate cel putin partial infectiei bacteriene recurente. Tuberculoza poate produce bronsiectazii printr-un efect necrozant asupra parenchimului pulmonar si cailor respiratorii si, in mod indirect, ca o consecinta a obstructiei cailor respiratorii prin bronhostenoza sau a compresiei extrinseci datorata ganglionilor limfatici. Mico
bacteriile netuberculoase se asociaza frecvent cu bronsiectazii, de obicei ca o consecinta a unor infectii secundare sau a colonizarii cu alte organisme si doar ocazional ca primi agenti patogeni. Infectiile micoplasmice si fungice necrotizante sunt cauze rare de bronsiectazii.
Alterarea mecanismelor de aparare ale gazdei este implicata frecvent in predispozitia la infectii recurente. Cauza majora a alterarii locale a mecanismelor de aparare este
obstructia endobronsica. Bacteriile si secretiile nu pot fi indepartate adect din calea respiratorie obstruata, ceea ce duce la dezvoltarea unui proces infectios recurent sau cronic. Desi cancerul pulmonar primitiv este cauza cea mai obisnuita de obstructie endobronsica, el este o cauza mai putin frecventa de bronsiectazie, deoarece fie zona respecti este indepartata chirurgical, fie boala progreseaza inainte ca bronsiectazia sa devina o problema importanta. Neoplasmele endobronsice cu evolutie lenta, precum tumorile carcinoide, se asociaza mai frecvent cu bronsiectazii. Aspirarea corpilor straini este o alta cauza importanta de obstructie endobronsica, mai ales la copii. Obstructia de cai respiratorii mai poate fi consecinta bronhostenozei, datorita unor secretii scoase sau compresiei extrinseci de catre ganglionii limfatici mariti.
Alterarea generala a mecanismelor de aparare pulmonara apare odata cu deficientele imunoglobulinice, cu alterarea primara a functiilor ciliare, sau in fibroza chistica. Infectiile si bronsiec-taziile sunt, deci, frecvent mai difuze. Pacientii cu panhipo-gamaglobulinemie, cea mai bine descrisa dintre afectiunile imunoglobulinice care se asociaza cu infectii recurente si bronsiectazii, au de asemenea in antecedente infectii, frecvent cutanate si de sinusuri. Deficitul selectiv de IgA se poate asocia cu bronsiectazia si, in mod frecvent, cu deficitul coexistent al subclaselor de IgG (in special IgG2 si IgG4).
Bolile in care afectiunea primara este disfunctia ciliara fac parte din grupul denumit diskinezie ciliara primara. in aceasta categorie sunt inglobate numeroase defecte, inclusiv anomaliile structurale ale bratelor de dineina, cililor vibratori si microtubulilor. Cilii devin diskinetici, actiunea lor coordonata, propulsi este diminuata si clearance-ul bacterian este redus. Dintre efectele clinice se remarca infectiile recurente ale tactului respirator superior si inferior, precum sinuzite, otite medii si bronsiectazii. Deoarece motilitatea normala a spermei depinde si ea de functia ciliara adecta, in general, barbatii afectati sunt sterili ( de asemenea modulul 336). Aproximativ jumatate din pacientii cu diskinezie ciliara primara intra in subgrupul sindromului Kartagener, in care situs inversus insoteste bronsiectaziile si sinuzitele. S-a presupus ca motilitatea ciliara este necesara pentru rotatia adecta a viscerelor in timpul embriogenezei, astfel incat rotatia viscerelor este intamplatoare cand functia normala ciliara este pierduta.In fibroza chistica ( modulul 257), secretiile aderente din bronsii se asociaza cu diminuarea clearance-ului bacterian, ceea ce are ca rezultat colonizarea si infectiile recurente cu o rietate de microorganisme, in particular tulpini mucoide de P. aeruginosa, dar si Staphylococcus aureus, H. influenzae, Escherichia
coli si P. cepacia.
Cauze neinfectioase Unele cazuri de bronsiectazii apar dupa expunerea la o substanta toxica care declanseaza un raspuns inflamator puternic. Dintre exemple se pot enumera inhalarea unui gaz toxic, cum ar fi amoniacul, sau aspirarea continutului de acid gastric, desi in ultimul caz situatia se complica frecvent si datorita aspirarii de bacterii. Un raspuns imun al cailor respiratorii poate, de asemenea, declansa inflamatia, modificari distructive si dilatatie bronsica. Acest mecanism este probabil responsabil, cel putin partial, de bronsiectaziile prezente in aspergiloza bronho-pulmonara alergica (ABPA), care este datorata unui raspuns imun la bronhoorga-nismele de tipul Aspergillus ce au colonizat caile respiratorii ( modulul 253). Bronsiectazia insotitoare a ABPA intereseaza frecvent caile respiratorii proximale si se asociaza cu un mucus scos. Bronsiectaziile apar destul de rar in
colitele ulcerative, in
artrita reumatoida si sindromul Sjogren, dar nu se cunoaste daca raspunsul imun declanseaza inflamatia la nivelul cailor respiratorii la acesti pacienti.In deficitul de a^antitripsina, complicatia respiratorie frecventa este dezvoltarea precoce de emfizem panacinar, la indivizii afectati aparand ocazional bronsiectazii. in sindromul unghiilor galbene, care apare ca o consecinta a unor limfatice hipoplastice, triada formata din limfedem, rersat pleural si culoarea galbena a unghiilor este acompaniata de bronsiectazii la aproximativ 40% din pacienti.
MANIFESTARI CLINICEIn mod tipic, pacientii acuza o
tuse persistenta sau recurenta, cu expectoratie purulenta. Hemoptizia apare intre 50 si 70% din cazuri si poate fi provocata de sangerarea din mucoasa friabila, inflamata, a cailor respiratorii. Mai important, chiar hemoptizia masi este frecvent consecinta sangerarii din arterele bronsice hipertrofiate.
Cand bronsiectaziile apar dupa un episod infectios specific, pacientii pot descrie o pneumonie severa, urmata de tuse cronica si expectoratie. in schimb, pacientii fara un eveniment acut semnificativ descriu adesea instalarea insidioasa a simptomelor. in anumite cazuri, pacientii sunt fie asimptomatici, fie au o tuse neproducti, frecvent asociata cu o bronsiectazie "uscata\" situata in lobul superior. Dispneea sau wheezing-ul reflecta in general fie bronsiectazii diseminate, fie o boala pulmonara cronica obstructi de baza. in perioadele de exacerbare ale infectiei, cantitatea de sputa creste, aspectul acesteia devenind mai purulent si cu un continut mai mare de sange, iar pacientii pot deveni febrili. Astfel de episoade se pot datora numai exacerbarii infectiei cailor respiratorii, dar asocierea de infiltrate parenchimatoase reflecta uneori o pneumonie de insotire.
Examenul clinic al toracelui in zonele corespunzatoare unei bronsiectazii este destul de inconstant. Poate fi auzita orice combinatie de cracmente, ronchus-uri sau wheezing, toate acestea reflectand prezenta afectarii cailor respiratorii, care contin secretii importante. La fel ca si in celelalte tipuri de infectii cronice intratoracice, poate aparea hipocratismul digital. Pacientii cu boala severa, difuza, in mod particular cei cu hipoxemie cronica, pot asocia cord pulmonar si insuficienta cardiaca dreapta.
Amiloidoza poate rezulta in urma infectiei cronice si a inflamatiei, dar acum e rar intalnita.
ELEMENTE RADIOLOGICE SI DE LABORATOR Desi radiografia toracica este importanta in eluarea posibilelor bronsiectazii, imaginea in sine nu are de obicei elemente specifice. intr-o situatie extrema, radiografia poate fi normala in formele usoare ale bolii. Pe de alta parte, pacientii cu bronsiectazii saculare pot avea spatii chistice proeminente, cu sau fara niveluri hidroaerice, corespunzatoare cailor respiratorii dilatate. Acestea se pot uneori deosebi cu greutate de spatiile aerice largi date de emfizemul bulos sau de regiunile cu aspect de "fagure de miere\" la pacientii cu boala pulmonara interstitiala severa. Alte caracteristici sunt reprezentate de dilatarea cailor respiratorii, cu ingrosarea peretilor, care rezulta din inflamatia peribronsica. Din cauza ventilarii scazute si a atelectaziei parenchimului pulmonar asociat, aceste cai respiratorii dilatate apar deseori dispuse impreuna, in paralel. In incidenta longitudinala, caile respiratorii apar ca "sinele de trami\", iar in incidenta transversala produc imagini "inelare\". Deoarece caile respiratorii dilatate pot fi pline cu secretii, lumenul poate aparea mai degraba dens, decat radiotransparent, producand o structura opaca tubulara sau ramificata.
Bronhografia, care presupune umplerea cailor respiratorii cu o substanta de contrast lipidica, iodurata, radioopaca, introdusa pe cateter sau pe bronhoscop, ofera o imagine excelenta a cailor respiratorii bronsiectazice. Totusi, aceasta tehnica a fost inlocuita acum de tomografia computerizata (TC), care ofera si ea o imagine excelenta a cailor respiratorii dilatate, zute pe sectiuni transversale (ura 256-l). Odata cu aparitia TC de inalta rezolutie, in care sectiunile au o grosime de la 1-l,5 mm, sensibilitatea detectarii bronsiectaziilor a crescut considerabil.
Examinarea sputei arata adeseori abundenta neutrofilelor si colonizarea sau infectia cu o rietate de organisme posibile. Pe langa patogenii bacterieni intalniti obisnuit, precum Strepto-coccus pneumoniae si H. influenzae, alte organisme apar frecvent. P. aeruginosa este in special intalnit si poate fi sugestiv pentru prezenta bronsiectaziilor nesuspectate anterior. Si alte organisme, precum Staphylococcus aureus, anaerobi, micobac-terii netuberculoase (atipice) pot fi prezente. Colorarea adecta si cultirea sputei pe mediu de cultura sunt frecvent un ghid pentru terapia antibiotica.
Pentru diagnosticarea cauzei bronsiectaziei este necesara eluarea suplimentara. Bronhoscopia cu fibre optice poate descoperi locul obstructiei endobronsice in bronsiectaziile focale. in alte cazuri, interesarea lobilor superiori sugereaza fie tuberculoza, fie ABPA. Cand afectarea este diseminata, recurenta infectiilor respiratorii poate fi explicata prin dozarea nivelurilor clorului in lichidul de transpiratie, ca in fibroza chistica, prin analizarea functionala sau structurala a cililor nazali sau bronsici, sau a spermei, pentru diskinezia ciliara primara si prin analiza cantitati a imunoglobulinelor. La indivizii astmatici, cu bronsiectazii proximale sau alte date de istoric ce sugereaza ABPA, investigatiile care ajuta la precizarea diagnosticului sunt testele cutanate, serologia si culturile din sputa pentru Aspergillus.
Testele functionale pulmonare pot arata obstructia cailor respiratorii, ca o consecinta a bronsiectaziilor difuze sau a bolii pulmonare cronice obstructive asociate. Hiperreactivitatea bronsica, de exemplu, la provocarea cu methacolina, si o oarecare reversibilitate a obstructiei fluxului aerian cu bronhodilatatori inhalati apar relativ des, din motive mai putin elucidate. Celelalte date de laborator sunt frecvent relativ nespecifice. De exemplu, pacientii pot dezvolta o anemie cronica normocitara, normo-croma, ca rezultat al infectiilor cronice intratoracice.
TRATAMENT
Tratamentul are patru scopuri majore: (1) eliminarea cauzei, atunci cand aceasta este identificata, (2) cresterea clearance-ului secretiilor traheobronsice, (3) controlul infectiei, in mod special in timpul exacerbarilor acute si (4) eliminarea obstructiei cailor respiratorii. Tratamentul adect trebuie instituit cand se descopera o cauza traila, de exemplu, tratamentul hipogamaglobulinemiei prin suplimentare cu imunoglobuline, tuberculozei cu tuberculostatice si al ABPA cu glucocorticoizi.
Secretiile sunt de obicei scoase si in cantitate mare si contribuie la aparitia simptomelor. Terapia fizica cu ajutorul vibratiilor aplicate pe torace, percutia si drenajul postural ajuta, de regula, pacientii cu secretii abundente. Agentii mucolitici, care fluidifica secretiile si asigura un clearance mai bun, sunt un subiect de controversa. S-a aratat imbunatatirea functiei pulmonare in fibroza chistica, folosind DN-aza recombinata in aerosoli, care scade scozitatea sputei, prin scindarea AND eliberat din neutrofile, dar nu s-au obtinut beneficii similare in bronsiectazii de alte etiologii.
Infectiile bacteriene cronice sau recurente sunt responsabile de o mare parte din morbiditatea pacientilor cu bronsiectazii. Antibioticele au un rol important, dar care anume antibiotice trebuie folosite, in ce frecventa si pentru cat timp nu s-a silit cu certitudine. La pacientii cu exacerbari rare, caracterizate de cresterea cantitatii de sputa purulenta, antibioticele sunt necesare de obicei numai in timpul episoadelor acute. Desi alegerea unui antibiotic se face in functie de coloratia Gram si cultura sputei, schema empirica de acoperire (de exemplu cu ampicilina, amoxicilina, trimetoprim-sulfameto-xazol sau cefaclor) este data de la inceput. Cand este prezent P. aeruginosa, sunt de ales terapia orala cu chinolona sau terapia parenterala cu un aminoglicozid sau o cefalosporina de generatia a treia. La pacientii care prezinta in mod cronic sputa purulenta, in ciuda curelor scurte de antibiotice, au fost folosite cure mai lungi, de exemplu, cu amoxicilina pe cale orala sau aminoglicozizi administrati prin inhalare sau cure intermitente, dar regulate, cu un singur antibiotic, sau alternativ, cu mai multe antibiotice.
Bronhodilatatoarele utilizate pentru ameliorarea obstructiei si facilitarea clearance-ului secretiilor aduc un beneficiu aparte la pacientii cu hiperreactivitatea cailor respiratori si obstructia reversibila a acestora. Desi in trecut tratamentul chirurgical era folosit frecvent, aparitia si utilizarea unor antibiotice mai eficiente si terapia de intretinere au inlocuit in mare parte chirurgia. Totusi, cand bronsiectazia este localizata si morbiditatea este insemnata, in ciuda masurilor medicale adecte, trebuie avuta in vedere rezectia chirurgicala a regiunii respective a plamanului.
Exista masuri suplimentare de tratament, care se adreseaza complicatiilor. Cand hemoptizia masi, deseori cu punct de plecare in circulatia bronsica hipertrofiata, nu poate fi stapanita prin tratament consertor, adica repaus si antibiotice, optiunile terapeutice sunt fie rezectia chirurgicala, fie embo-lizarea arterelor bronsice respective (Capitolul 33). Desi rezectia este solutia de succes cand boala este localizata, atunci cand boala este diseminata se prefera embolizarea. La pacientii la care boala este extensi, hipoxemia cronica si cordul pulmonar sunt o indicatie de oxigenoterapie pe termen indelungat. La pacientii selectati ca inlizi, in ciuda terapiei maximale, se lua in considerare transtul pulmonar, ca optiune terapeutica.
