Afectarea patologica a SDM prin edentatie totala reprezinta cea mai grava īmbolnavire ce duce la perturbarea functiilor īntregului organism, cu pierderea echilibrului homeostazic (functia de automentinere dupa Costa sau pastrarea echilibrului intersistemic). Elementele componente ale SDM se gasesc īntr-o interdependenta functionala. Īn cazul afectarii unui element al sistemului, celelalte componente cauta prin efort suplimentar sa compenseze acest deficit. Nu īntotdeauna se reuseste obtinerea si refacerea echilibrului pierdut.
Tratamentul edentatiei totale se realizeaza īn functie de diagnostic prin:
A. Tratament preprotetic.
B. Tratament protetic curativ care cuprinde:
1. Imte + lucrare protetica conjuncta.
3. Imte īn diferite zone ale crestelor edentate acoperite de o proteza partiala fixa
4. Imte si supraprotezare
5. Proteze mobile totale acrilice.
C. Dispensarizarea pacientului protezat, tema dezltata la un alt modul.
Cuprins:
Tratamentul preprotetic |
sus  |
1. Tratamentul preprotetic general
Afecţiunile generale pe care le are bolnavul cu răsunet īn structura cavitaţii orale trebuie tratate prin medicaţia adecvată de către medicul specialist īnainte, īn timpul şi după tratamentul edentaţiei totale. Īn funcţie de gravitatea acestora, tratamentul protetic poate fi contraindicat pānă la compensarea afecţiunilor generale sau pānă la stingerea afecţiunilor acute.
O atenţie deosebită trebuie acordată bolnavilor cu o mare labilitate psihică pentru care rezultatul colaborării medic-pacient reprezintă de foarte multe ori cheia succesului, alături desigur, de tratamentul propriu-zis. Metodele medicamentoase şi psihoterapice se pot alătura tratamentului protetic.
2. Educaţia sanitară stomatologică
Educaţia sanitară stomatologică trebuie să fie individualizată īn funcţie de capacitatea educaţională a bolnavului, de experienţa lui stomatologică. Se va trece īn revistă valoarea tratamentului protetic prin proteze mobile argumentānd soluţia aleasă, etapele şi şedinţele clinice, durata tratamentului, sau costul lui. Este necesară instalarea unei īncrederi reciproce de la īnceput prin comunicarea verbală şi nonverbală pe care medicul o impune: calitatea şi căldura vocii, linia melodică a frazelor, căutarea cuvintelor adecvate pentru persoana cu care se colaborează. Trebuie să se aducă atmosfera de simpatie şi relaxare neuro-musculară īn cabinetul stomatologic.
3. Pregătirea preprotetică loco-regională
Edentaţia totală determină apariţia disfuncţiei SDM, la nivelul ATM şi a sistemului neuro-muscular. De aceea se instituie un tratament adecvat īn urma fixării diagnosticului corect şi acolo unde este cazul se aplică:
- tratamentul medicamentos: administrarea de droguri antiinflamatorii, antireumatismale, antialergice, spasmolitice, miorelaxante, tratamentul suportului osos.
- tratamente fizioterapice: diatermie şi ultrasunete pentru vasodilataţie profundă, infraroşii pentru dilataţie superficială, ionizări cu substanţe calmante, plişniţe locale calde, masaje musculare.
- tratamentul kinetoterapic sau terapia prin exerciţii, determină relaxarea musculaturii hipertone, educarea pentru noi tipare de mişcări mandibulare optime tratamentului protetic şi obţinerea de relaţii mandibulo-craniene corecte.
- tratamente protetice provizorii ce urmăresc poziţionarea corectă mandibulo-craniană statică şi dinamică, poziţionarea corectă a condililor mandibulari īn ATM, contracţii musculare echilibrate şi crearea de noi tipare de dinamică mandibulară. Aceste proteze provizorii sunt adaptate permanent īn funcţie de obiectivele finale urmărite şi pot fi purtate pānă la un an de către pacient.
4. Pregătirea preprotetică locală
Edentaţia totală veche, neprotezată de mai mult timp, impune o pregătire locală la nivelul cavităţii orale īn funcţie de situaţia clinică prezentă.
a). Tratamente medicamentoase administrate general: vitaminoterapie, tratament de susţinere a metabolismului osos.
b). Tratamente fizioterapice pentru fibromucoasa, mucoasa cavităţii orale şi a osului subiacent. Duşurile bucale alternative cald-rece cu ape minerale, (pot fi īnglobate şi substanţe slab antiseptice), realizează vasoconstricţie-vasodilataţie locală; gargarisme, ape de gură asociate cu slabe soluţii de dezinfectante, antifungice, antimicrobiene. Ele au avantajul că reduc edemul local, congestia mucoasei şi lasă cāmpul protetic la valorile optime pentru amprentare.
c). Intervenţii chirurgicale preprotetice de modelare plastică a părţilor moi.
- Frenurile linguale sau labiale dacă sunt voluminoase, īngroşate, cu inserţie foarte aproape de creasta alveolară sunt supuse tratamentului chirurgical şi se realizează prin:
- frenotomia- indicată pentru frenurile linguale şi labiale scurte şi subţiri, nehipertrofice, neīngroşate. Metoda constă īn simpla secţionare a frenului, pansarea, hemostaza şi ligatură, după care se aplică proteza mobilă pentru a dirija cicatrizarea.
- frenectomia- indicată īn frenurile labiale hipertrofice.
- frenoplastia- indicată pentru frenurile linguale sau labiale foarte scurte, pentru a se realiza alungirea suficientă a lor, eliberarea limbii sau a buzei şi adāncirea fundurilor de sac.
- Bridele vestibulare alveolo-jugale sau paralinguale. Aceste bride pot fi subţiri sau īngroşate, unice sau multiple, cu bază mică sau mare de inserţie, astupānd zonele vestibulare şi fundurle de sac. Au de obicei o etiologie traumatică ce apare īn urma leziunilor marginale de la o veche proteză sau după extracţii sau ulceraţii patologice ale mucoasei, urmate de o cicatrizare defectuoasă.
Intervenţia chirurgicală are drept scop refacerea adāncimii şi continuităţii fundurilor de sac, eliberarea lor de jocul formaţiunilor mobile pe care se inseră.
- Hiperplaziile ginigivo-mucoase. Sunt formaţiuni proliferative pseudotumorale ale mucoasei de etiologie traumatică, de obicei la vechii purtători de proteze defectuoase, şi īn funcţie de localizare se folosesc următoarele intervenţii chirurgicale:
- excizia plastică a hiperplaziilor gingivo-mucoase vestibulare. Sunt localizate pe versantul vestibular al crestelor edentate, la nivelul fundului şanţului vestibular şi au aspectul de franjuri polipoase, de mici tumorete unice sau multiple.
- excizia hiperplaziilor de pe creasta alveolară. Sunt localizate de-a lungul crestelor edentate, frecvent īn zonele frontale, formaţiuni fibromatoase cu caracter pseudotumoral, (creastă balantă, flotantă) ce īnsoţesc o atrofie osoasă marcantă.
- excizia fibromatozelor tuberozitare. Localizată al nivelul tuberozităţilor maxilare sub formă de īngroşări vestibulo-palatinale sau verticale descendente, realizānd un pol inferior ce poate atinge creasta alveoloară inferioară.
- excizia hiperplaziilor pseudotumorale palatinale. Localizate de obicei pe linia mediană a bolţii palatine sub formă de tumorete polipoase, pediculate sau sesile. Au etiologie traumatică dată de elementele suplimentare de menţinere realizate pe faţa mucosală a protezei: camera de vid, liniile americane.
- Plastia şanţurilor periosoase. Īn urma proceselor de atrofie şi resorbţie osoasă accentuată, inserţia muşchilor priferici şi a mucoasei mobile se realizează chiar pe creastă. Intervenţia chirurgicală presupune adāncirea fundurilor de sac periosoase şi extinderea suprafeţei osoase. Metodele operatorii sunt următoarele:
- plastia şanţurilor periosoase prin deplasarea inserţiilor mucoase.
- plastia şanţurilor periosoase prin clivaj submucos.
- plastia şanţurilor periosoase cu transplante epidermice.
- plastia şanţurilor paralinguale prin dezinserţia muşchiului milohioidian.
- plastia şanţurilor perituberozitare.
- plicaturarea mucoasei palatine.
d). Intervenţii chirurgicale de modelare plastică a osului.
- Regularizarea crestei alveolare. La nivelul crestei edentate īn urma extracţiilor laborioase sau realizate la intervale diferite de timp, pot apare proeminenţe osoase neregulate, unice sau multiple, dispuse de-a lungul crestelor alveolare. Examenul clinic completat de cel radiologic justifică intervenţia chirurgicală de modelare osoasă, cu cel mai mic sacrificiu osos inutil ca obiectiv chirurgical.
- Rezecţia modelantă a crestelor alveolare īn protruzie. Existenţa īn regiunile frontale maxilare şi mandibulare a crestelor alveolare subţiri, vestibularizate, cu direcţie descendentă spre posterior şi care pot veni īn contact cu creasta antagonistă, sunt defavorabile menţinerii şi stabilităţii protezelor şi nu permit montarea pe creastă a dinţilor artificiali. Chirurgical se rezecă porţiunea de creastă deformată şi se modelează un relief osos favorabil protezării.
- Rezecţia modelantă a torusurilor.
- rezecţia modelantă a torusului palatin. Se indică pentru torusurile palatine foarte proeminente şi care provoacă basculări ale protezei mobile superioare.
- rezecţia modelantă a torusurilor mandibulare. Dacă torusurile sunt voluminoase şi īmpiedecă adaptarea protezei totale inferioare se justifică intervenţia chirurgicală.
- Modelarea chirurgicală a hiperostozelor tuberozitare. După diagnosticul diferenţial cu fibromatoza tuberozitară, intervenţia chirurgicală constă īn rezecţia modelantă a osului īn exces.
- Reconstituirea plastică a reliefului alveolar. Atrofia osoasă foarte accentuată ce duce la dispariţia completă a apofizei alveolare cu ştergerea oricărui relief osos, cu dispariţia zonei de mucoasă fixă şi pentru care procedeele de plastie a şanţurilor periosoase sunt contraindicate. Se recurge la metode chirurgicale plastice plin implante, homo- sau heterotransplante conservante, sau plastia crestei alveolare cu autotransplante.
Tratamentul protetic curativ cu proteze totale acrilice |
sus |
O serie de elemente morfofuncţionale ale cāmpului protetic fac ca tratamentele protetice să fie individualizate īn funcţie de concluziile examenului clinic şi paraclinic al pacientului şi ele să respecte o serie de obiective sau principii care orientează direct modalitatea de tratament. Tratamentul protetic curativ al edentaţiei totale cu proteze acrilice trebuie să urmărească şi să realizeze:
1. Principiul profilactic.
Tratamentul edentaţiei totale respectă principiul profilactic prin: păstrarea structurilor osoase īn forma şi funcţiile optime, a epiteliului mucoasei cu rol īn apărarea mecanică şi antimicrobiană, a cantităţii şi calităţii salivei cu rol īn apărarea antimicrobiană (mecanic, enzimatic), a echilibrului florei microbiene saprofite a cavităţii orale (biocenoza cavităţii orale).
2. Principiul biologic.
Principiul biologic guvernează realizarea unei reactivităţi optime a ţesuturilor organelor din jurul protezei totale care trebuie să fie confecţionată din materiale biocompatibile.
Răşinile acrilice utilizate pentru cunfecţionarea protezelor totale pot iniţia reacţii alergice datorită colorantului sau a monomerului rezidual.
Conformarea protezei totale īn raport cu cāmpul protetic trebuie să stimuleze şi să menţină atāt capacitatea de apărare a ţesuturilor de la nivelul SDM cāt şi a īntregului organism.
3. Principiul curativ
Principiul curativ presupune refacerea morfologiei şi a funcţiilor SDM perturbate datorită edentaţiei totale.
- Refacerea morfologiei elementelor anatomice ale SDM presupune refacerea ei prin arcade dentare artificiale, gingie artificială şi boltă palatină artificială. Acest subiect este prezentat īntr-un alt capitol.
- Refacerea funcţiilor SDM perturbate de edentaţie:
a). Refacerea funcţiei masticatorii
Prin protezarea edentatului total cu proteze mobile refacerea funcţiei masticatorii este parţială, fiind redusă la jumătate atunci cānd elementele de sprijin, menţinere şi stabilitate concură in proporţie maximă, fiind cele mai favorabile, sau mai scăzută pānă la 1/5 din capacitatea masticatorie īn celelalte cazuri.
O serie de cauze obiective duc la nerealizarea acestui deziderat foarte important, refacerea completă a funcţiei masticatorii:
- prin edentaţie dispar receptorii dento-parodontali care dirijau reflex dinamica mandibulară. Reflexele parodonto-musculare sunt īnlocuite cu reflexe gingivo-musculare care se formează progresiv prin instalarea stării de edentaţie. Reflexul gingivo-muscular al lui Rubinov dirijează actul masticator prin baroreceptorii care reglează presiunea de masticaţie raportată la necesităţile funcţiei. Astfel o presiune exagerată inhibă neuronul motor trigeminal pontin de către nucleul mezencefalic şi īn acest fel se poate īnceta sau diminua contracţia musculară efectorie.
- necoordonarea musculară, fatigabilitatea mişcărilor, hipotonia muşchilor masticatori şi scăderea controlului reflex al dinamicii mandibulare.
- refacerea stereotipului dinamic de masticaţie tocător pentru majoritatea edentaţilor totali, pentru ca mişcările predominent verticale ale mandibulei să contribuie la stabilitatea protezei.
- creşterea sensibilităţii la durere, a pragului dureros, pentru receptorii algogeni din mucoasa de acoperire care pentru o forţă musculară de masticaţie slabă poate īntrerupe reflex actul masticator.
- se micşorează aria masticatorie, se reduce relieful ocluzal al arcadelor dentare artificiale īn vederea obţinerii unei stabilităţi a protezei şi reducerea presiunilor de pe cāmpul protetic.
b). Refacerea funcţiei estetice.
Schema fizionomică a pacientului se obţine prin refacerea formei, culorii, volumului dinţilor şi a osului alveolar, a imaginii estetice a relaţiilor statice şi dinamice a buzelor, refacerea etajului inferior, a imaginii narcisiste individuale.
Modificările produse de fenomenul de senescenţă pot fi doar estompate prin tratamentul cu proteze totale, ameliorānd şanţurile paracomisurale, asigurānd o plenitudine facială relativă.
c). Refacerea funcţiei fonetice.
Adaptarea la funcţia fonetică se realizează īn cāteva zile, edentatul total protezat reuşeşte prin exerciţii de vorbire o recuperare optimă. Limba şi buzele pot articula sunetele labio-dentale şi linguo-dentale dacă montarea dinţilor din zona frontală s-a făcut corespunzător. Deficienţele fonetice sunt legate de modificarea volumului şi calităţii rezonatorului oral, pentru că baza protezelor nu mai transmit fidel vibraţiile sonore către cavităţile naturale ale masivului facial, şi de stabilitatea protezelor.
d). Refacerea deglutiţiei
Refacerea deglutiţiei este condiţionată de stabilitatea statică şi dinamică a protezelor şi de poziţionarea centrică a limbii īn actul deglutiţiei.
4. Principiul biomecanic
Principiul biomecanic presupune realizarea stabilităţii, menţinerii şi sprijinul protezelor la care se adaugă problemele legate de rezistenţa protezelor totale.
A. Rezistenţa protezelor totale.
Parametrii mecanici comuni materialelor din care se confecţionează protezele mobile sunt legaţi de: biocompatibilitate, de rezistenţa la presiune, rigiditate, să fie bun conducător de temperatură, cu stabilitate chimică, să nu prezinte fenomene de distorsiune la temperatura şi presiunile din cavitatea orală, cu aspect estetic stabil, să fie uşor de manipulat sau de reparat.
Materialele folosite pentru confecţionare sunt:
- aliajele metalice: aur platinat, crom-nichel, crom-cobalt, vipla, aluminiul. Ele au o rezistenţă mecanică mare, sunt realizate cu grosimea de 0,5 mm , bune conducătoare de căldură, dar au dezavantajul că se retuşează dificil, au aspect disgraţios şi nu pot fi căptuşite.
- polimetilmetacrilatul, răşină acrilică obţinută prin polimerizarea mai multor substanţe ce derivă din acidul acrilic, acidul metacrilic şi din esterii acestor acizi. Datorită avantajelor pe care le prezintă este utilizat pe scară largă. Pentru rezistenţa mecanică se confecţionează cu grosimea uniformă de 2 mm şi se respectă tehnologia de preparare termică. Pentru a-i mări rezistenţa se poate arma baza protezei cu: folii metalice perforate, plase de sārmă din materiale nobile sau nu, fibre sintetice, fibre de sticlă. Dezavantajul constă īn faptul că deşi măresc rezistenţa mecanică a bazei protezei, după o perioadă apar fisuri şi apoi fracturi la joncţiunea metal- acrilat şi infiltrarea aici de resturi alimentare ce īntreţin o floră microbiană patogenă.
Există situaţii īn care arcada antagonistă protezei acrilice prezintă lucrări protetice metalice conjuncte īntr-o arcadă naturală. Īn această situaţie se recurge la aplicarea de onlay-uri metalice turnate, modelate funcţional, care vin īn contact ocluzal cu puntea metalică.
B. Asigurarea menţinerii, stabilităţii şi sprijinului protezei totale.
- Menţinerea reprezintă totalitatea elementelor care participă la contracararea sau frānarea forţelor care tind să desprindă proteza de pe cāmpul protetic. Rezolvarea problemelor de menţinere se realizează prin adeziune, succiune, presiune atmosferică, deglutiţie şi tonicitate musculară.
- Stabilitatea reprezintă totalitatea elementelor care participă la īmpiedicarea sau frānarea tendinţelor de deplasare orizontală a protezei īn plan sagital (antero-posterior) şi transversal (lateral). Rezolvarea problemelor de stabilitate este dată de retentivităţile anatomice ale cāmpului protetic, aplicarea protezelor totale īn zona neutrală şi realizarea coincidenţei dintre RC şi IM.
- Sprijinul reprezintă modalitatea de transmitere a presiunilor ocluzale prin intermediul protezei asupra elementelor cāmpului protetic, care īmpiedecă sau diminuă efectele īnfundării protezei īn mucoasa fixă.
Forţele care acţionează asupra protezelor totale.
Ele sunt forţele verticale, forţele orizontale, forţele de basculare, forţele combinate.
Forţele verticale
a). Forţele de presiune- au direcţie spre cāmpul protetic. Ele sunt date de muşchii masticatori ce realizează contactele interarcadice şi de limbă, īn timpul deglutiţiei. Suprafaţa la nivelul maxilarului care primeşte solicitarea de presiune este de 20 cm2 iar la mandibulă de 5-8 cm2. Intensitatea forţei depinde de vārstă, sex, obiceiuri alimentare, stereotipul de masticaţie, vechimea edentaţiei, integritatea neuro-musculară a muşchilor masticatori.
Suprafaţa de recepţie este mai mică al nivelul mandibulei, gradul ei de atrofie este mai accentuat.
b). Forţele de tracţiune- au direcţie spre a disloca proteza de pe cāmpul protetic. Locul de aplicare a acestor forţe este:
- la marginile cāmpului protetic. Este dat de muşchii cu inserţie perpendiculară aici, de plici, frenuri, ligamente, apofiza coronoidă, de depăşirea marginilor protezei dincolo de mucoasa pasiv mobilă.
- pe fata externă a bazei protezei acţionează: alimente lipicioase, apofiza coronoidă a mandibulei de la nivelul zonei retrozigomatice.
- la nivelul zonelor retentive ale protezei: faţa vestibulară a dinţilor.
Forţele orizontale
Forţele orizontale iau naştere īn urma descompunerii forţelor verticale care cad pe pantele cuspidiene ale dinţilor artificiali şi īn urma dezechilibrului dintre chinga musculară internă ( musculatura limbii) şi externă, a buzelor şi obrajilor. Ele deplasează proteza īn direcţie:
- sagitală antero-laterală sau postero-laterală: īn resorbţii accentuate din zonele frontale şi atrofii alveolare īn zonele distale, şi invers; dezechilibrului muscular dintre limbă şi chinga musculară externă; descompuneri orizontale ale forţelor verticale ce cad pe pante cuspidiene artificiale mult īnclinate.
- deplasare laterală- apare datorită tonicităţii diferite a muşchilor oro-faciali, unor ticuri ale limbii sau mandibulei, atrofia accentuată a crestelor edentate īn zonele laterale, descompuneri de forţe verticale.
Forţele de basculare
Forţele de basculare apar īn prezenţa unui punct de sprijin sub baza protezei, cānd proteza basculează īn jurul acestui punct ( torus palatin). Ele apar dacă montarea dinţilor artificiali nu s-a făcut corect, s-au montat dinţii artificiali īnafara crestei edentate īn zona laterală şi atunci bascularea are loc faţă de muchia crestei.
Forţele combinate
Forţele combinate apar cel mai frecvent prin descompunerea tuturor forţelor date de presiunile masticatorii, musculatură oro-facială, morfologia crestelor edentate, etc (cele prezentate anterior) şi supun protezele totale la acţiunea unor forţe complexe şi pluridirecţionale.
Posibilităţi de realizare menţinerii protezelor
Frānarea desprinderii protezelor totale de pe cāmpul protetic se realizează prin mijloace fizice (adeziune, succiune, presiune atmosferică) şi mijloace fiziologice ( tonicitate musculară, deglutiţie).
Adeziunea
Adeziunea reprezintă fenomenul fizic prin care două suprafeţe solide aflate īn contact intim şi uniform sunt menţinute prin intermediul unui strat de lichid la o forţă de tracţiune ce acţionează perpendicular. Desprinderea este posibilă prin glisarea celor două suprafeţe īn sens orizontal.
Prin analogie, cele două suprafeţe sunt reprezentate de suprafaţa mucosală a cāmpului protetic şi faţa mucosală a protezei acrilice, saliva fiind lichidul dintre ele.
Gradul de adeziune depinde de tensiunea superficială a salivei dată de gradul ei de vāscozitate, de suprafeţele orizontale unde este foarte activă, de īntinderea suprafeţelor de contact, şi invers proporţional cu grosimea stratului salivar. Unghiul de contact dintre lichid şi suprafaţa solidă trebuie să fie nul sau extrem de mic. Adeziunea este eficientă dacă există suprafeţe orizontale cāt mai īntinse, suprafeţe ce tind spre orizontalizare, dar este oportună prezenţa crestelor alveolare care se opun alunecării protezelor.
Tensiunea superficială este dată de forţele de coeziune de la suprafaţa unui lichid. Tensiunea superficială a salivei contribuie la creşterea adeziunii şi face ca īn zona marginală a filmului salivar să se formeze un menisc concav, cea ce demonstrează că presiunea din interiorul fluidului este mai mică decāt cea din mediul īnconjurător şi astfel presiunea īntre gazele conţinute īn filmul salivar este mai mică decāt cele din aerul intrabucal.
Gradul de vāscozitate al salivei depinde de conţinutul īn mucină şi operează numai īn timpul tendinţei de dislocare a protezei. Ea menţine astfel contactul dintre proteză şi ţesuturile de sprijin. Vāscozitatea excesivă a salivei sau fuiditatea prea mare a ei nu poate garanta o bună adeziune. Pentru ca ea să fie satisfăcătoare este necesar un flux cantitativ mediu de salivă cu un conţinut mediu de mucină. Īn faza de amprentare pacientul trebuie să-şi clătească bine gura pentru a elimina depozitele salivare şi să se usuce suprafaţa de sprijin mucosal.
După aplicarea protezelor īn cavitatea orală apare şi fenomenul de capilaritate. El se realizează īntre baza protezei şi contactul strāns cu cāmpul protetic pe de o parte, şi stratul de salivă care umectează mucoasa cavităţii orale şi versantul extern al protezei, pe de altă parte. Fenomenul de capilaritate acţionează dacă proteza are tendinţa de dislocare. La o īndepărtare a protezei de pe ţesuturile subiacente, presiunea din interiorul filmului salivar devine negativă faţă de cea externă, īncāt mucoasa obrazului şi a buzei este aplicată strāns pe feţele vestibulare ale protezelor, contribuind la menţinerea externă a protezei. Dacă proteza are versantele prea subţiri sau mai scurte, rezultă un spaţiu vestibular mărit care nu va favoriza impactul mucoasei externe cu versantul extern al protezelor.
La nivelul maxilarului suprafaţa de contact este mai mare, o boltă palatină plată şi o salivă vāscoasă favorizează adeziunea. Dacă pentru un cāmp protetic maxilar optim suprafaţa de adeziune totalizează maxim 20 cm2, la un cāmp protetic deficitar această suprafaţă se modifică, favorizānd adeziunea. Suprafaţa de adeziune este redusă prin prezenţa torusului palatin care poate avea o īntindere de 5-6 cm2.
La nivelul mandibulei există o mică suprafaţă de adeziune de 2-8 cm2, o suprafaţă redusă, şi de aceea se impune extinderea protezei totale īn zonele retromolare sub- şi paralinguale, īn punga lui Fish.
Gradul de adeziune este influenţat de materialul din care se confecţionează baza protezei, de modul de prelucrare tehnologică şi se modifică prin fenomenul de īmbătrānire a acrilatului, de deformare a bazei protezei de către solicitările funcţionale sau parafuncţionale, de resorbţia cāmpului pretetic ce duce la neconcordanţa paralelismului celor două suprafeţe de contact, fibromucos şi acrilic.
Xerostomia reprezintă tulburarea patologică care joacă un rol negativ īn fenomenul de adeziune.
Succiunea
Succiunea reprezintă fenomenul fizic prin care īnchiderea marginală transformă proteza faţă de forţele de tracţiune īntr-o ventuză. Menţinerea protezelor se realizează prin limita marginală care cuprinde zona de mucoasă pasiv mobilă īn contact intim pānă la limita maximă a cāmpului protetic, ocolind jocul formaţiunilor mobile, realizānd succiunea internă, iar pe zona externă marginală a protezei mucoasa obrajilor, buzelor şi limbii produce īnchiderea externă care favorizează apariţia succiunii externe.
Ocolirea formaţiunilor mobile de la periferia cāmpului protetic reprezentate de ligamente, plici, frenuri, inserţii musculare este obligatorie. Astfel la maxilar pe linia mediană se află frenul buzei superioare; paramedian muşchii mirtiformi, incisivi şi canini; īn regiunea premolarilor ligamentele ginigivo-alveolare laterale cu o direcţie de la mezial la distal şi de la creastă la mucoasa jugală; inserţia superioară a muşchiului buccinator; apofiza zigomatică; inserţiile retrotuberozitare ale ligamentului pterigomandibular. La mandibulă frenul buzei superioare; paramedian muşchiul pătratul buzei inferioare; ligamentele gingivo-alveolare inferioare; inserţia mandibulară a muşchiului buccinator; inserţia ligamentului pterigomandibular; frenul limbii; muşchii geniogloşi, milohioidieni, constrictorii superiori ai faringelui, palatogloşi.
Zonele funcţionale cu grad mare de dificultate, aşa numitele ,,zone cheie sunt zona Ah, zona tuberculului piriform şi zona linguală şi vestibulară centrală, unde gradul de succiune se obţine prin mai multe manevre clinice. Zona Ah şi zona tuberculului piriform nu prezintă īnchidere marginală externă.
Presiunea atmosferică
Presiunea atmosferică este legată de apariţia adeziunii şi succiunii pe care le favorizează şi acţionează asupra ambelor proteze. Ea intervine optim dacă marginile protezei se īntind pe mucoasa pasiv mobilă fără a jena jocul formaţiunilor mobile, versantele protezelor sunt modelate corespunzător pentru ca ţesuturile moi periprotetice ale obrajilor, buzelor şi limbii să se poată aplica intim pe ele.
Tonicitatea musculară
Tonicitatea musculară reprezintă factorul fiziologic care contribuie la menţinerea protezelor totale cānd ele sunt plasate īn zona de echilibru, zona neutrală, a chingii oro-faciale şi musculatura limbii. Ea contribuie la:
- realizarea succiunii externe.
- menţinerea protezei dacă fibrele musculare sunt paralele cu periferia cāmpului protetic. Pentru aceasta pe faţa vestibulară a marginilor protezei se realizează o concavitate care să permită fibrelor musculare să se fixeze, producānd astfel o compresiune a protezei pe cāmpul protetic.
- masa şi greutatea musculaturii limbii contribuie la menţinerea protezei inferioare.
Tonicitatea musculară intervine ca factor de menţinere dacă spaţiul ocupat de proteză este situat īn zona de echilibru dintre musculatura limbii şi muşchii obrazului, īn zona neutrală.
Deglutiţia
Deglutiţia reprezintă factorul fiziologic care contribuie la menţinerea protezei dacă poziţiile fundamentale mandibulo-craniene au fost restabilite corect. Astfel un edentat total repetă deglutiţia de 150 ori īn 24 de ore.
Lipsa contactului dentar ocluzal pentru realizarea deglutiţiei este preluată de limbă, muşchii orbiculari şi buccinatori. Mandibula trebuie să realizeze o poziţie fixă pe maxilar pentru actul deglutiţiei. Limba se sprijină pe crestele artificiale, face eforturi pentru a realiza un punct fix cu vārful ei pe bolta palatină. Orbicularii buzelor şi muşchii buccinatori se contractă suplimentar realizānd presiuni suplimentare īn zona frontală şi vestibulară laterală. Actul deglutiţiei pentru edentatul total protezat se realizează īn RC care coincide cu IM. Se restabileşte astfel succiunea şi adeziunea şi protezele se aplică pe cāmpul protetic cu o presiune asemănătoare cu cea dezvoltată īn timpul masticaţiei.
Posibilităţi de realizare a stabilitării protezelor
Frānarea acţiunii forţelor orizontale se face prin:
Retentivitatea cāmpului protetic
Pentru frānarea acţiunii forţelor orizontale un rol important īl au existenţa unor suprafeţe verticale ale cāmpului protetic.
Elementele anatomice retentive ale cāmpului protetic sunt reprezentate de creste edentate īnalte, profil regulat, muchie rotunjită, tuberozităţi īnalte, boltă palatină medie sau adāncă, tuberculi piriformi proeminenţi şi ele trebuie cuprinse īn īntregime de proteză pentru că īmpiedică deplasarea sagitală şi transversală a protezei. Retentivitatea elementelor anatomice contribuie şi la menţinerea protezelor pe cāmpul protetic.
Īn urma resorbţiei şi atrofiei osoase creasta edentată este redusă foarte mult, osul alveolar fiind īnlocuit cu un ţesut fibros, cu o crestă balantă care favorizează deplasările orizontale ale protezelor. Astfel la maxilar pierderea dinţilor de etiologie post-parodontopatie sau de vechimea mare reduce gradul de retentivitate anatomică. Inserţia ligamentelor, bridelor şi frenurilor precum şi a musculaturii periorale se apropie de vārful crestelor edentate şi contribuie la instabilitatea orizontală a protezei.
La mandibulă retentivităţile anatomice sunt reduse ca număr datorită specificului morfologic a acestui cāmp protetic. De aceea trebuie să se folosească orice regiune retentivă, indiferent de suprafaţa ei.
Plasarea protezelor īn zona neutrală.
Plasarea protezelor totale īn culoarul de echilibru situat īntre cele două chingi musculare linguală şi vestibulară evită deplasarea protezelor. Īn acest scop īncă de la faza amprentării se urmăreşte determinarea acestui spaţiu neutral, ca īn final, protezele totale să permită prin volumul lor şi modelajul corespunzător versanţilor artificiali ai crestelor, plasarea neforţată a muşchilor orofaciali şi ai limbii īn poziţiile lor de repaus. Tonicitatea musculară va realiza o menţinere şi stabilitate activă dacă pe suprafeţele lustruite ale protezelor cu versanţii convergenţi spre ocluzal, fascicolele musculare īn timpul efectuării actelor funcţionale se plasează īn depresiuni special modelate pe aceşti versanţi. Menţinerea pasivă a protezelor apare cānd musculatura este īn repaus şi se sprijină pe feţele externe ale protezelor, acţionānd prin masa şi greutatea lor.
Realizarea corespondenţei dintre RC şi IM.
Realizarea coincidenţei dintre RC şi IM la arcadele dentare artificiale ale edentatului total formează un contact de tip cuspid-fosetă pe dinţii artificiali şi astfel nu apar componente de forţe orizontale. Realizarea acestui deziderat duce la fixarea īn aceeaşi poziţie a protezelor pe baza lor de sprijin īn actul deglutiţiei, refăcānd astfel adeziunea, succiunea şi transmiterea fiziologică a presiunilor ocluzale.
Există o corelaţie dintre realizarea unei ocluzii protetice corecte şi echilibrate şi receptorii orali care īn acest caz suferă o excitaţie minimă. Stimulările mucoase sunt favorabile, iar răspunsurile reflexe musculare sunt favorabile menţinerii protezei. Ocluzia incorectă, generatoare de leziuni traumatice mucosale, creiază disconfort şi durere. Apar stimuli patologici ce duc la apariţia reflexelor musculare nefavorabile care īnchid cercul vicios al instabilităţii protezelor. Protezele, la īnceput retentive, īşi pierd curānd această calitate, atāta timp cāt persistă leziunea dureroasă şi ocluzia incorectă.
Posibilităţi de realizare a sprijinului
Sprijinul protezelor totale se realizează prin transmiterea presiunilor de la nivelul suprafeţelor ocluzale prin intermediul suprafeţei mucosale a protezei, la suprafaţa fibro-mucoasei, periostului şi osului subiacent.
Valoarea sprijinului protezelor totale este dată de valoarea clinică a indicatorilor biologici pozitivi ce aparţin cāmpului protetic: fibromocoasă de coloraţie normală, fermă şi aderentă, nedureroasă la palpare, rezilienţa mică, fără grad de cheratinizare; zona pasiv-mobilă suficient de lată; substratul osos cu o valoare redusă de resorbţie, trabeculaţie bogată, corticală alveolară bine reprezentată, volum osos apreciabil, creastă edentată bine reprezentată, tuberozităţi īnalte, tuberculi piriformi proeminenţi, absenţa torusului; calitatea salivei care amortizează hidraulic şocurile masticatorii.
Elemente suplimentare care contribuie la menţinerea şi stabilitatea protezelor se realizează la nivelul protezelor totale şi sunt reprezentate de: camera de vid, liniile americane, mărirea greutăţii protezei inferioare, resorturile elastice, magneţii, arcul lui Milner, prelungirile sublinguale, bula lui Carol, rădăcinile artificiale, claveta, adezivii chimici.
5. Principiul homeostazic
Elementele componente ale SDM care participă la realizarea funcţiilor de masticaţie, fonaţie, deglutiţie, estetică se află īntr-o strānsă interdependenţă morfologică şi funcţională. Afectarea patologică a unui component conduce la dezechilibrul dinamic īn funcţiile celorlalte componente şi necesită intervenţia unui tratament medical. Există situaţii cānd limitele fiziologice ale capacităţii de compensare prin efort suplimentar şi adaptarea structurilor SDM să facă faţă noii situaţii apărute din mediul extern, să menţină unitatea organică şi echilibrul morfofuncţional dinamic. Această capacitate a organismului poartă denumirea de homeostazie, funcţia de automenţinere (Costa), sau de păstrare a echilibrului intrasistemic.
Edentaţia totală reprezintă o situaţie depăşită īn cadru funcţiilor şi morfologiei SDM, cu modificări patologice generale, loco-regională şi locale. Tratamentul medical a acestei situaţii impune refacerea suportului morfologic dispărut īn concordanţă cu exercitarea funcţiilor. Astfel se repoziţionează corect relaţiile mandibulo-craniene, se reechilibrează dinamica musculaturii oro-faciale şi a musculaturii masticatorii, se reface etajul inferior, arcadele alveolo-dentare, ocluzia. Tratamentul are ca obiectiv final refacerea morfologică şi funcţională a elementelor componente ale SDM care să stimuleze capacitatea intrasistemică şi de autoreglare a organismului.
Tratamentul preprotetic
