Progrese spectaculoase in management datorate :
cunoasterii mai bune a histogenezei + patogeniei bolii
perfectionarii tehnologiei de stadiere
strategii polichimioterapice pe pivot Cis-platinum
programarii judicioase a momentului chirurgiei
teritoriului limfatic regional
Progrese spectaculoase in management datorate :
cunoasterii mai bune a histogenezei + patogeniei bolii
perfectionarii tehnologiei de stadiere
strategii polichimioterapice pe pivot Cis-platinum
programarii judicioase a momentului chirurgiei
teritoriului limfatic regional
EPIDEMIOLOGIE
. incidenta 2% in oncologia generala masculina
. locul patru in cancerele genito-urinare la barbat
. cea mai frecventa neoplazie a adultului tanar intre 15-40 ani
dupa hemopatii, pana de curand responsabila de 1/3 din decesele
in acest grup de varsta
. pe plan international, incidenta este de 2-3 cazuri noi la 100.000
de barbati pe an ; tendinta este de crestere constanta in ultimii
ani la rasa alba (S.U.A., DanemarcA), incidenta fiind foarte mica
in Africa si Asia.
EPIDEMIOLOGIE TT - VARSTA
. in raport cu varsta, curba cancerului testicular are trei varfuri de incidenta :
copilarie (
tumori de sac viteliN)
adult tanar intre 20-40 ani (carcinom embrionar +teratocarcinoM)
varstnic peste 60 ani (seminoM)
. incidenta maxima : 20-40 ani (70%)
. raritati sub 2 ani / peste 70 ani
. relatie varsta - incidenta TT functie de tipul histologic :
* seminomul pur cu varsta (incidenta max. 35-55 anI)
* tendinta inversa ptr. tumorile non-seminomatoase
EPIDEMIOLOGIE.
TT - HISTOLOGIE
. practic 95-97% din TT sunt maligne si germinale ; desi
tumorile primitive ale testiculului pot proveni si din alte
celule decat celula germinala totipotenta, acestea sunt raritati
principiul clinic vechi, "orice
tumora scrotala solida trebuie
considerata cancer testicular pana la proba contrarie" ramane
la fel de actual !
TT- LATERALITATE - EVOLUTIE.
. localizare majoritar unilaterala, bilateralitatea -sincrona sau
metacrona - este rarissima (3,5%)
. netratata, boala duce inexorabil la deces in primii 2 ani de
evolutie, fara remisiuni, moartea producandu-se totdeauna
practic prin metastazele pulmonare.
ETIOLOGIE
Etiologia ramane obscura Factori de risc ptr. aparitia bolii:
1. Maldescensus testicular
2. Cancer testicular in antecedente
3. Atrofia testiculara
4. Hernia inghinala
5. Factori genetici
6. Factori endocrini
7. Traumatismul testicular
TT - FACTORI DE RISC
Maldescensus testicular (criptorhidie, ectopie inghinalA)
- cel mai important factor de risc cunoscut
- risc de 20-40 de ori mai (fata de localizarea scrotalA)
- testiculul necoborat =10% din pacientii cu TT; 5-10%
din pacientii cu istoric de criptorhidie dezvolta TT pe
testiculul controlateral !
- efectuata tardiv (dupa varsta de 2 anI), corectia chirurgicala a tulburarii de descensus testicular (orhidopexiE) NU previne malignitatea !
- incidenta este semnificativ mai mare ptr. seminomul pur
Cancer testicular in antecedente
-incidenta cancerului testicular este de 500 de ori mai mare in acest grup de risc fata de populatia masculina normala
-1-3% din pacientii cu TT dezvolta ulterior neoplazia in testiculul controlateral
-in realitate, incidenta cancerului in situ in testiculul
congener celui neoplazic sau displazic (atrofic sau
necoboraT) ar fi semnificativ mai mare (15-20%) - studii
biopsice.
TT - FACTORI DE RISC
Atrofia testiculara
- consecutiva unor factori virali (orhita urlianA) sau tulburari
circulatorii (torsiune de funicul spermatiC)
- risc de 20 de ori mai mare fata de populatia masculina normala
indicatie formala de orhidectomie
Hernia inghinala
- coexista cel mai ades persistentei de canal peritoneovaginal
si tulburarii de descensus testicular ;posibilul determinism
comun cu maldescensusul testicular explica asocierea
PATOGENIE
TTG
. deriva dintr-un precursor comun - celula germinala
primordiala fertilizata - care are un caracter totipotent de
dezvoltare
2 populatii celulare : embrionare + extraembrionare
. grupul celulelor extraembrionare (trofoblasticE) da nastere
placentei, avand un caracter invaziv ab initio; va da nastere
choriocarcinoamelor si tumorilor sacului vitelin (yolk sac sau
tumora de
sinus endodermaL)
. grupul celulelor embrionare (somaticE) va da
nastere tuturor
tesuturilor si organelor embrionului (endo / mezo / ectoderM).
PATOGENIEcelule embrionare (somaticE) celula germinala (steM)celula cap de linie
. celulele embrionare vor da nastere - in functie de diferentiere - maturatie - seminoamelor, carcinoamelor embrionare si teratoamelor
. majoritatea TTG deriva dintr-o varietate comuna : carcinom in situ (CIS)
. ipoteza involutiei spontane a CIS este nedemonstrata
HISTOLOGIE
Clasificare OMS (MostofI)
. exhaustiva, adresata specialistului; include tumorile primitive sau secundare (metastaticE) ale testiculului in functie de structura tisulara de origine : tumori germinale, ale cordoanelor sexuale, ale stromei gonadice, ale tesutului limfoid si hematopoetic, etc.
. TTG sunt de interes practic (95%din TT); ca urmare orice
tumora scrotala solida va fi supusa orhidectomiei radicale
(inghinalE), examenul anatomopatologic urmand a stabili
natura histologica a acesteia.
HISTOLOGIE
Clasificarea tumorilor testiculare germinale :
A. Tumori germinale pure
- seminom
- carcinom embrionar
- teratom
- choriocarcinom
- tumora de sac vitelin
B. Tumori germinale asociate sau mixte
- carcinom embrionar cu teratom (teratocarcinoM)
- carcinom embrionar cu seminom
- carcinom embrionar cu teratom si seminom
- teratom cu seminom
- orice combinatie cu choriocarcinom
HISTOLOGIE
Seminomul pur
. reprezinta 40% din TTG, cu incidenta maxima intre 40-50 ani
. macroscopic creste testiculul in toate diametrele, pastrand
forma ovoidului glandular
. pe sectiune : aspect uniform, alb-cenusiu, cu zone de
necroza hemoragica
. varietati histologice : spermatogonic, spermatocitic si
anaplazic
. TTGS sunt foarte sensibile la radioterapie si chimioterapia
specifica actuala.
Carcinomul embrionar
. reprezinta 25% din TT, cu incidenta maxima la pacientii
mai tineri
. macroscopic : tumora mai mica, cu suprafata neregulata
prin consistenta inegala, dezvoltata in plin parenchim testicular
. pe sectiune : aspect neomogen, alb-cenusiu, cu zone intinse de
necroza hemoragica
. este foarte agresiv
Teratomul
. incidenta mica in forma pura, mai frecvent fiind asociat
carcinomului embrionar (teratocarcinoM)
. contine un potpuriu de structuri tisulare derivand din cele
trei foite germinale
. macroscopic : aspect neomogen, pestrit, cu arii chistice, solide,
cartilaginoase, osoase, sebacee, mucoase, etc.
. forme : matur, imatur, cancerizat
. este mai putin agresiv, cu potential metastazant mai redus
. forma pura nu raspunde la chimioterapie
Choriocarcinomul
. foarte rar in forma pura
. macro : tumori mici, moi, hemoragice, rapid metastazante
(uneori nici nu pot fi decelate clinic datorita Ø mic al
nodulului tumoraL)
. extrem de agresiv, practic incurabil; pacientii se prezinta
in stadiu metastatic la primul diagnostic, decedeaza in scurt
timp.
DIAGNOSTIC
. CLINIC anamneza
+ local (tumorA)
ex. clinic
general (semne de diseminarE)
. PARACLINIC
ecografia scrotala / inghinala / abdominala
markeri tumorali serici sau urinari
tomografia computerizata abdomino-pelvina
radiografia toracica
examenul anatomo-patologic al piesei de orhidectomie
CLINICA TUMORILOR TESTICULARE
EVOLUTIE CLINICA
. leziune intratesticulara mica - descoperire providentiala
(ChevassU) - cu extensie locala si la distanta
substituirea progresiva - totala a parenchimului
invazia locala a retae testis, epididimului + funiculului
spermatic
extensie la distanta
Rute de diseminare :
1. Limfatica
- ggl. regionali (retroperitoneali periaortici + pericavI)
- ggl. extraregionali (supradiafragmatici : mediastinali,
supraclaviculari, axilarI) - meta ganglionare
1. Sanguina
- canal toracic sau calea venei spermatice - meta viscerale
CLINICA TUMORILOR TESTICULARE
EVOLUTIE CLINICA
. tunica albuginee - bariera naturala mult timp
. TT netratata are o evolutia continua - deces in primii 2 ani (meta pulm.)
. 1/3 din TTG sunt in stadiul diseminat la primul diagnostic (meta limfoganglionare retroperitoneale si/sau visceralE)
. meta se produc in plamin (preponderenT), ficat, creier, oase
. choriocarcinomul - cel mai grav, curs rapid fatal prin hemoptizie
masiva (adesea leziunea primara testiculara ramine "oculta" chiar la examenul piesei operatorii ! )
CLINICA TUMORILOR TESTICULARE
SEMNE CLINICE
Masa scrotala
. semn clinic cardinal - clasicul testicul greu
. modificare de forma, dimensiune, volum, consistenta
- totala , pastrind forma (seminoM) sau nu (teratoM)
- partiala (cel mai frecvenT) : nodul tumoral
. leziunea este indolora !
. nodulul tumoral mic - stadiu curabil ! ( "descoperire
providentiala " ChevassU )
. evolutia locala invadeaza progresiv epididimul, funiculul
spermatic, scrotul (orice masa tumorala scrotala care este
coafata de capul epididimului reprezinta o tumora testicularA)
. fongus tumoral
malign - stadiu ultim de evol. locala
Masa scrotala.
. stadiul local franc tumoral = stadiu diseminat !
. examenul clinic local se face bimanual !, cu palmele la
temperatura corpului
. forme clinice inselatoare grave erori diagnostice :
masca inflamatorie (dd cu orhiepididimita acutA) 30%
hidrocelul secundar (dd cu hidrocelul primaR) 10%
Semne de diseminare
. anamneza + ex. general
. adenopatii inghinale, retroperitoneale, supraclaviculare,
axilare
. sindroame dureroase abd. (boala adenopatica abd. avansatA)
. colica renala
. hepatomegalie metastatica
. sindroame neurologice (meta vertebrale, compresiune plex
lombaR)
. fracturi
. sindroame toraco-pulmonare (tuse, hemoptizie, dispnee,
durere
toracica, compresiune adenopatica mediastinalA)
Semne de diseminare
. edem de membru pelvin (blocaj limfatic/compresiune sau
tromboza de vena cava inferioarA)
. sindrom consumptiv
Semne de activitate endocrina
. ginecomastia uni / bilaterala
. hipotrofia testiculului controlateral
. sindrom ginoid
. virilizare precoce
. coborirea spontana tardiva a unui testicul ectopic inghinal
DIAGNOSTIC PARACLINIC
. confirma prezumptia clinica
. stabileste extensia bolii (STADIERE)
Ecografia scrotala/ inghinala/ abdominala
. obligatoriu
. precizeaza caracterul solid sau hipoecogen al nodulului,
dimensiunea, omogenitatea sa + gradul invaziei locale (anexE)
. sensibilitate 100%
. specificitate 95%
Radiografia toracica standard
. interesarea toracopulmonara ocupa locul 2 dupa cea
retroperitoneala (meta pulm., adenopatii mediastinalE)
. "teava de lansat baloane" - imagine tipica de meta pulm.
. sensibilitate 85-90%
Tomografia computerizata abdominopelvina
. metoda de electie ptr spatiul retroperitoneal (ggl. cu ø 5 mM)
. sensibilitate 80%
.
handicap = dimensiunea nu este singurul criteriu de
anormalitate !
. precizeaza depozitele secundare adenopatice, hepatice, osoase,
pulmonare
. CAT abd. ( + toracica la nevoiE ) = excelent mijloc de diagn. si
control stadial
Markeri tumorali serici / urinari
. alfa-fetoproteina (AFP) serica
. chorio-gonadotrofina umana serica - fractiunea beta ( ß - HCG)
. gonadotrofina totala urinara (urina din 24 orE)
. substante secretate de tesutul tumoral germinal = indicatori ai
prezentei acestuia (markerI), uneori cu specificitate de tip histo
. rol diagnostic, prognostic si in urmarirea raspunsului
terapeutic (majoR)
. specificitate maxima; sensibilitatea cu stadiul bolii
. TTGS pure - markeri negativi; in TTGNS (maxim ptr
choriocarcinoM)
Examen anatomo-patologic
. obligatoriu (piesa de orhidectomie radicalA)
. singurul criteriu de certitudine diagnostica
. precizeaza natura histologica a tumorii si gradul ei de extensie
locala (criteriu prognostic + terapeutiC)
. sunt prohibite punctia-
biopsie percutanata sau orhidectomia
pe cale scrotala
Operatia radicala :
"ORHIDECTOMIA INGHINALA CU CLAMPAREA PRIMARA
LA ORIFICIUL PROFUND AL CANALULUI INGHINAL AL
FUNICULULUI SPERMATIC"
este gest diagnostic si terapeutic !
Rolul chirurgiei in diagnosticul stadial al TTG
. furnizeaza proba diagn. peremptorie = criteriul histologic
. sensibilitate + specificitate maxime
. se face prin ex. histopatologic al materialului (adenopatie,
metastazA) recoltat prin:
. Limfadenectomie retroperitoneala (LARP)
de stadiere ((TTGNS stadiu I)
totala primara (neprecedata de chimioterapiE)
totala secundara (precedata de chimioterapiE)
. ablatia operatorie a depozitelor tumorale secundare pulm.,
mediastinale, cerebrale, vertebrale, etc.
. biopsii operatorii ganglionare periferice, hepatice, etc.
1. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Tumefactii scrotale dureroase : orhiepididimita acuta nespecifica, epididimita acuta specifica, epididimita cronica nodulara, orhita granulomatoasa, torsiunea de funicul spermatic sau de hidatida Morgagni
1. Tumefactii scrotale nedureroase : hidrocel, hematocel, spermatocel, chist epididimar, varicocel, periorhita nodulara
1. Tumori paratesticulare : tumori benigne sau maligne de epididim sau funicul spermatic
STADIEREA TTG
. stabilirea fidela a extensiei reale a bolii = criteriu prognostic +
terapeutic esential
. perfectionarea tehnologiei de diagnostic neinvaziv a permis
identificarea de categorii si subcategorii de pacienti cu TTG
cu prognostic de boala diferit elaborarea de sisteme de
clasificare stadiala
. nu exista un sistem de clasificare stadiala unanim acceptat
. experienta acumulata a permis elaborarea unor protocoale
codificate de diagnostic + tratament multimodal, adaptate
tipului histologic al TT (TTGS/TTGNS) si stadiului de boala
STADIEREA TTG
Clasificarea Boden- Gibb (1951)
Stadiul I : tumora in scrot, ce nu depaseste testiculul
Stadiul II : tumora in scrot cu adenopatii retroperitoneale
II a metastaze microscopice, descoperite LARP
II b adenopatie ø < 5 cm
II c adenopatie ø > 5 cm
Stadiul III : tumora in scrot cu metastaze depasind spatiul
retroperitoneal
Clasificarea TNM (OMS, 1997)
T - tumora N - adenopatia M - metastaza
! criteriile general cunoscute de evaluare a elementelor T,N,M
(x, 1,2,3,4) plus un nou criteriu : S (markeri tumoralI)
TRATAMENT
. Orhidectomia inghinala (abdominala ptr testiculul criptorhiD) -
prima etapa; datele obtinute (natura histo + invazia localA) si
cele oferite de protocolul de stadiere neinvaziv vor incadra
TTG in varianta adecvata de tratament multimodal
. modalitatile terapeutice de complementare includ :
. Chirurgia limfatica retroperitoneala - LARP,
cu variantele sale :
- de stadiere (stadiul I)
- totala primara sau secundara (stadiile II a+II B)
- de "salvare" (stadiile II c + III, chimiorezistentE)
TRATAMENT
.Chimioterapia combinata adjuvanta (pivot PlatidiaM)
curabilitatea globala de la 35% ('70) la 95%
2-4 cure de inductie la 4 sapt. (functie de volumul N +M)
primara sau secundara (precedata de LARP sau RT)
de "salvare" (rezistenta la regimurile de linia I + II)
trat. de electie al TTGNS (toatE) si al TTGS stadiul II c +III
regimuri VABP, BEP, VIP, VEIP, POMB-ACE
risc toxic renal, miocardic, pulm. + teratogen
.Radioterapia adjuvanta
indicata in TTGS pure stadiu I, II a + II b
risc de infertilitate + mielodisplazie
URMARIRE
. monitorizarea raspunsului terapeutic obligatorie, stabilind oportunitatea, momentul + ordinea combinarii modalitatilor terapeutice adjuvante
. reevaluare stadiala frecventa (markeri, grafie toracica, TC) ;de regula la 3 luni (primii 2 anI), la 6 luni (urmatorii 3 anI) si anual apoi tot restul vietii
. cadenta controalelor markerilor este mai mare ca a controalelor imagistice
Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este
interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii. Termeni
si conditii - Confidentialitatea
datelor
